PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

KECAMATAN BALIGE
DESA BALIGE II

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /2023/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Balige II, Kecamatan Baligem Kabupaten Toba
Samosir, Propinsi Sumatera Utara, menerangkan bahwa Almarhun JULU MANAHARA SIAHAAN
dan SYABARIAH br. TAMBUNAN sesuai dengan Surat Pernyataan Ahli Waris (terlampir) memiliki
ahli waris sebagai berikut :

1. PITTUA SINGAL MARULI SIAHAAN

2. ULIYANTI SIAHAAN
3. ALMARHUM TRIANA DAMERIA SIAHAAN
4. GIBSON TAKKAS HALOMOAN SIAHAAN
5. BERTHA DELIMA SIAHAAN

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat untuk seperlunya.

Mengetahui :

Nomor :

Tanggal :

CAMAT BALIGE PLH. KEPALA DESA BALIGE II

SEKRETARIS DESA

PANTUN JOSUA PARDEDE, S.Sos.M.Si CHROSLINA SIAHAAN

PEMBINA
NIP. 197605122002121004

Surat Keterangan ini dibuat dalam 3 (tiga) masing – masing untuk :

1. Arsip Desa
2. Camat Balige
3. Yang bersangkutan
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenar – benarnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa orang tua kami Almarhum JULU MANAHARA SIAHAAN dan Almarhum
SYABARIAH br. TAMBUNAN dengan alamat terakhir di Desa Balige II dari pernikahan tersebut
dilahirkan 5 (lima) orang anak sebagai ahli waris yaitu :

1. Nama : PITTUA SINGAL MARULI SIAHAAN

NIK : 3671051804670002
Alamat : JL. KRESEK INDAH KP. GUNUNG, RT/RW 003/013 KEL. DURI
KOSAMBI KECAMATAN CENGKARENG, JAKARTA BARAT,
PROVINSI DKI JAKARTA
2. Nama : ULIYANTI SIAHAAN
NIK : 3173015603690008
Alamat : JL. KRESEK INDAH KP. GUNUNG, RT/RW 003/013 KEL. DURI
KOSAMBI KECAMATAN CENGKARENG, JAKARTA BARAT,
PROVINSI DKI JAKARTA
3. Nama : ALMARHUM TRIANA DAMERIA SIAHAAN
NIK :-
Alamat : DESA SIBOLAHOTANG SAS, KECAMATAN BALIGE, KABUPATEN
TOBA
4. Nama : GIBSON TAKKAS HALOMOAN SIAHAAN
NIK : 3173011404730024
Alamat : JL. KRESEK INDAH KP. GUNUNG, RT/RW 003/013 KEL. DURI
KOSAMBI KECAMATAN CENGKARENG, JAKARTA BARAT,
PROVINSI DKI JAKARTA
5. Nama : BERTHA DELIMA SIAHAAN
NIK : 3173014102770017
Alamat : JL. KRESEK INDAH KP. GUNUNG, RT/RW 003/013 KEL. DURI
KOSAMBI KECAMATAN CENGKARENG, JAKARTA BARAT,
PROVINSI DKI JAKARTA
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dan ditandatangani diatas materai dengan ketentuan
apabila dikemudian hari timbul permasalahan hokum akibat surat ini maka kami yang menyatakan
surat ini bertanggung jawab sepenuhnya sesuai peraturan hokum dan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Balige, April 2021

Para Ahli Waris yang menyatakan :

1. PITTUA SINGAL MARULI SIAHAAN ________________

2. ULIYANTI SIAHAAN _________________
3. ALMARHUM TRIANA DAMERIA SIAHAAN ________________
4. GIBSON TAKKAS HALOMOAN SIAHAAN _________________
5. BERTHA DELIMA SIAHAAN ________________

Saksi – saksi

1. ……………………………. _____________
2. ……………………………. _______________
3. ……………………………. _____________
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN HARTA WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum JULU MANAHARA
SIAHAAN dan Almarhum SYABARIAH br. TAMBUNAN dinyatakan dalam Surat Keterangan Ahli
Waris (terlampir), menyatakan :

1. Menolak Warisan dari orang tua kami berupa sebidang tanah seluas ± 256 m 2 yang terletak di
Desa Balige II, Kecamatan Balige, Kabupaten Toba dengan batas – batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara : FERDINAN NABABAN
- Sebelah Timur : JALAN HUTABAGASAN
- Sebelah Selatan : SURUNGAN SIAHAAN
- Sebelah Barat : JALAN KECIL LUMBAN TIKA - TIKKA
2. Menyerahkan pada ahli waris lainnya atas nama PITTUA SINGAL MARULI SIAHAAN.

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Harta Warisan ini kami perbuat dan sepakati dengan penuh
kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dengan ketentuan apabila kemudian hari
timbul permasalahan hokum akibat surat ini maka kami yang menyatakan surat ini bertanggung jawab
sepenuhnya sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Balige, April 2021

Ahli Waris yang menyerahkan Yang Menerima Hak

ULIYANTI SIAHAAN __________________ PITTUA SINGAL MARULI SIAHAAN

ALMARHUM TRIANA DAMERIA SIAHAAN ________________________

GIBSON TAKKAS HALOMOAN SIAHAAN ________________________

BERTHA DELIMA SIAHAAN ________________________

Saksi – saksi

1. …………………….. _______________

2. …………………….. _______________

3. …………………….. _______________

Tanggal : Tanggal :

Nomor : Nomor :

Mengetahui : Plh. KEPALA DESA BALIGE II

CAMAT BALIGE SEKRETARIS DESA

PANTUN JOSUA PARDEDE, S.Sos, M.Si CHROSLINA SIAHAAN

PEMBINA
NIP. 197605122002121004