SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL. : SKCK / YANMAS / 1777 / 2014 / intelkam

Nama Lengkap : I Putu Eka Satrya Wibawana

Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl. Lahir ( Umur ) : Sukaraja Tiga, 16 Oktober 1996
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan
Nomor KTP : 1807111610960005
Alamat : Desa Sukaraja Tiga Rt/Rw 002/001 Kec.Marga
Tiga,Lampung Timur

Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan
kepada:
a. Catatan Kriminal yang ada.
b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan
naupun berperilaku menyimpang dari norma-norma social yang berlaku di masyarakat.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI

2. Berlaku dari tanggal : 2 Juli 2023

Sampai dengan tanggal : 2 November 2023

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang berwajib
dapat mengetahui dan menjadikan bahan periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Lampung Timur

Pada tanggal : 2 Juli 2023
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR LAMPUNG TIMUR

DRS.SUBIYANTO PJS
_____________________________________
KOMISARIS POLISI NRP 77166567