Bab Polisi Finale

IDENTITAS
TERSANGKA
“PRO
JUSTiTIA”
FOTO TERSANGKA
TAMPAK DEPAN
TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI
1. Nama :Shafikah Nur Amini

2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. Tempat/tgl lahir :Mekarsari, 24 Agustus 1995
4. Pekerjaan :Sekertaris PT INDOBEAUTY
5. Agama :Islam
6. Pendidikan :Strata-1 (S1) Ekonomi
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Perumahan bumi sentoya, RT/RW 06/01, Kec.
Galuh, Kab. Galuh
LAPORAN SAKSI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA
GALUH
“PROJUSTITIA”
LAPORAN - POLISI
Nomor : LP /B 150 /X / 2023 / JBR /RES KOTA GLH
YANG MELAPORKAN :
1. Nama : Bunga Puspa Dinanti 5. Bangsa / Suku : Indonesia
2. Umur : Galuh, 17 April 1990 6. Agama : Islam
3. Nik : 3246482973922827 7. Email/No. Telpn : 0854372927382
4. Pekerjaan : Karyawan
Swasta 8. Alamat : Jl.
Pelita, No. 24, Rt. 001 Rw.
003 Ds. Arcamanik Kec.
Galuh Barat Kota Galuh
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu kejadian : Hari Minggu tanggal 12 Februari 2023, sekitar pukul
16:00 WIB.
2. Tempat Kejadian : Di Mekarjaya ,No 03, RT/RW 001/002,Ds.
Melati Kec. Cibening, Kota Galuh.
3. Peristiwa Yang : Pembunuhan Berencana
Terjadi
4. Siapa a. Korban : Suami Pelapor
b. Terlapor : Dalam Lidik
5. Bagaimana Terjadi : Diduga melakukan pembunuhan berencana
Kerugian
6. Dilaporkan Pada : Senin, 20 Februari 2023, pukul 10.00 WIB
Hari
TINDAK PIDANA APA NAMA DAN
ALAMAT SAKSI
Tindak Pidana Pembunuhan Berencana - Topan, 35
dengan pelapor
Sepeda motor sesuai dengan - Pasal 340, 338 KUHP
tentang Pembunuhan Berencan
BARANG BUKTI URAIAN
SINGKAT KEJADIAN
Rekaman CCTV di rumah pelapor pada hari Minggu tanggal 12 Februari
2023,
diketahui sekitar Pukul 16:00
WIB ,di Jalan Mekarjaya, No 03,
RT/RW
001/002, Ds Melati
,Kec.cibening, Kota Galuh diduga
telah terjadi Tindak Pidana
Pembunuhan berencana di alamat
sebagaimana disebutkan diatas
dengan korban bernama Topan
Alam Waroka. Dengan ini
pelapor melaporkan ke Polres
Galuh Kota untuk pengusutan
lebih lanjut.
Pelapor / Pengadu membenarkan semua keterangannya dan untuk

menguatkannya membutuhkan tanda tangan di bawah
ini........................................................................................................
Yang Melaporkan
BUNGA PUSPA DINANTI
TINDAKAN YANG DIAMBIL : Membuat laporan dan

melanjutkan ke Reskrim
Galuh, 20 Februari 2023
MENGETAHUI :
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR Yang menerima laporan
GALUH KOTA KA SPK III
TRIYANANDA ARYA FADILAH

NO NRP 37392729 NO NRP. 3839272
SURAT PERINTAH
PENYIDIKAN
RESOR KOTA GALUH
“PROJUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN
Nomor : Sp.Sidik/324/X/2023/Sat Reskrim
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak pidana

maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini
Dasar : 1. Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal
106, Pasal 109 ayat (1), KUHAP
2. UU RI No. 02 Tahun 2002 tentang kepolisian RI.
3. Laporan Polisi Nomor : LP /B 150 /X / 2023 /
JBR
/RES KOTA GLH Tanggal 23 februari 2023
DIPERINTAHKAN
Kepada : Penyidik / Penyidik Pembantu

1. IPTU TRIO SILVANA ,S.H. NRP 64922924
2. BRIGPOL BUDIAMAN,S.H. NRP 3629278
Untuk :
1. Melakukan penyidikan tentang dugaan tindak pidana
pembunuhan berencana
sebagaimana dimaksud dalam pasal 340
KUHPidana,yang terjadi pada hari Kamis tanggal 12
februari 2023, bertempat di Jalan mekar jaya No 3,
RT/RW 001/002, kel. melati, Kec. Cibening, Kota
Galuh.
2. Membuat rencana Penyidikan.

3. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan
penyidikan tindak pidana Pada kesempatan pertama
pada Kasat Reskim.
4. Surat perintah ini berlaku sejak dikeluarkan.
Dikeluarkan di : Galuh
Pada tanggal : 23 februari 2023.
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA GALUH

KEPALA SATUAN KRIMINAL
(Selaku Penyidik)
KURNIAWAN , S.H., M.H.

AKP NRP. 27294629
Yang menerima perintah
NANDA, SH. IPTU

NRP. 839282
SURAT
PEMBERITAHUAN
DIMULAINYA
PENYELIDIKAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PROJUSTITIA”
Nomor : B / 150 / XI / 2023 /Reskrim

Klasifikasi : BERAT
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan dimulainya
penyidikan
Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN

NEGERI KOTA GALUH
di
Galuh
1. Rujukan :
a. Pasal 109 ayat (1) KUHAP.
b. Undang-undang RI Nomor 02 tahun 2002 tentang
Kepolisian Negara RI.
c. Laporan Polisi Nomor LP /B 150 /X / 2023 / JBR /RES
KOTA GLH Tanggal 20 Februari 2023
d. Surat perintah penyidikan Nomor : Sp.Sidik/324/X/2023/Sat
Reskrim
2. Dengan ini diberitahukan bahwa pada 25 Februari 2023, telah
dimulainya penyidikan terhadap dugaan tindak pidana
Pembunuhan Berencana sebagaimana dimaksud pada pasal
340 dan 338 KUHPidana,yang terjadi pada hari Minggu 12
Februari 2023,bertempat Mekarjaya ,No 03 , RT/RW
001/002,Ds.Melati ,Kec.Cibening, Kota Galuh dengan cara
pelaku dengan cara mengganti obat sesuai resep dokter yang
berupa arsenik, atas kejadian tersebut korban merasa telah
dirugikan
3. Demikian agar menjadi maklum.

KEPALA RESERSE KRIMINAL
(Selaku Penyidik)

AKP NRP. 27294629
Tembusan :
Dir Reskrim Um Polda Jabar

SURAT PEMANGGILAN SAKSI
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN
Nomor : S. Pgl 151/ XI /2023/ Sat Reskim
Perimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka

penyidikan tindak pidana perlu memanggil seseorang
untuk didengar keterangannya.
Dasar :
1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, pasal 11, pasal 112 ayat (1)
dan ayat (2) dan pasal 113 KUHAP.
2. UU RI No 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.
JBR /RES KOTA GLH, tanggal 20 Februari 2023.
Pelapor a.n Bunga Puspa Dinanti
MEMANGGIL
Nama : Bunga Puspa Dinanti
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Mekarjaya, No 03,

RT/RW 001/002, Kel.Melati,
Kec. Cibening, Kota Galuh.
Untuk :Hadir menemui Penyidik IPTU TRIO
SILVANA,S.H Dan Atau Penyidik
Pembantu BRIGPOL BUDIAMAN,S.H. di
Kantor Satuan Reskrim Polres Kota Galuh ,
Jl. Jawa No.1, Babakan Ciamis, Kec. Sumur
Galuh - Kota Galuh pada 6 Maret 2023 jam
13.00 WIB, untuk didengar dan dimintai
keterangan tambahan sebagai Saksi dalam
perkara dugaan tindak pidana Pembunuhan
Berencana, sebagaimana dimaksud dalam
pasal 340 dan 338 KUHPidana yang terjadi
pada tanggal 14 Februari 2023 bertempat di
Jl. Mekarjaya, No.03, Rt. 001 Rw. 002 Kel.
Melati Kec. Cibening, Kota Galuh.
Galuh, 4 Maret 2023

(Selaku Penyidik)
KURNIAWAN , S.H.,
M.H. AKP NRP.
27294629
------Pada hari ini M i n g g u tanggal Lima Bulan Maret Tahun 2023,

1 (satu) lembar dari Surat Pangilan ini telah diterima oleh :
-------------------------------------
Yang Menerima Yang menyerahkan
BUNGA PUSPA DINANTI BUDIAMAN,S.H.

BRIGPOL NRP. 362978
PERHATIAN I. Barang siapa yang melawan hukum tidak

menghadap setelah dipanggil dapat dituntut
berdasarkan ketentuan pasal 216 KUHP.
II. Untuk konfirmasi dapat menghubungi
IPTU TRIO SILVANA, S.H. dengan No.
08435159671
CATATAN Sehubungan pemeriksaan belum selesai,
agar yang diperiksa datang kembali pada :
TANDA TANGAN
JAM
NO TANGGAL HARI YANG PENYIDIK
(WIB)
DIPANGGIL PEMBANTU
4 Maret 2020
Sabtu 11 WIB Bunga Puspa BUDIAMAN,S.H.
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SAKSI
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI
-------- Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Maret tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, sekira jam 11.00 WIB, Saya:
: TRIO SILVANA,S.H :
Pangkat BRIGPOL NRP 64922924 selaku penyidik pada kantor

kepolisian tersebut diatas bersama - sama dengan :
:BUDIAMAN,S.H:………………………….
Pangkat BRIGPOL, NRP 3629278 Jabatan selaku Penyidik pembantu

pada kantor tersebut diatas berdasarkan Surat Keputusan Kapolda
Jawa Barat No. Pol
:S.Kep/11/V/2008/Polda, tanggal 8 Mei 2008, tengah melakukan
pemeriksaan, terhadap seorang Perempuan yang mengaku bernama
:-------------------------------: BUNGA PUSPA DINANTI
:--------------------
Umur 35 Tahun Lahir di Kota Galuh tanggal 24 November , Jenis

kelamin Perempuan, pekerjaan Guru Honorer, agama Islam,
Kewarganegaraan Indonesia, Suku Keturunan, pendidikan terakhir S1,
alamat tempat tinggal : Jl. Mekarjaya, No. 03, Rt. 001 Rw. 002 Kel.
Melati Kec. Cibening, Kota Galuh.---------------------------
----------- Ia diperiksa sekarang ini untuk didengar dan dimintai

keterangan tambahan sebagai SAKSI dalam perkara dugaan tindak
pidana Pembunuhan Berencana sebagaimana dimaksud dalam pasal
340 dan KUHPidana, sesuai laporan polisi Nomor LP /B 150 /X /
2020 / JBR /RES KOTA GLH , tanggal 20 Februari 2023-
----------- Atas Pernyataan Pemeriksa, yang diperiksa memberikan

keterangan dan jawab sebagai berikut :
PERTANYAAN: JAWABAN:
01. Apakah sekarang ini saudari dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, bersedia untuk dimintai keterangan serta sanggup
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya?------------------
01. Iya, sekarang saya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani,bersedia untuk dimintai keterangan oleh pemeriksa
serta sanggup untuk memberikan keterangan dengan
sebenar-benarnya.
02. Apakah saudari akan merubah kembali keterangan saudara pada
Berita Acara Pemeriksaan sebelumnya pada hari senin tanggal
20 Februari 2023? Jelaskan!-------------------
02. Tidak, sama masih pada keterangan terdahulu yaitu
pada hari Senin tanggal 20 Februari 2023.
03. Pada Pemeriksaan sebelumnya BAP No.05 Jo No.07, saudari
menjelaskan bahwa saudara menduga Pembunuhan dirumah
saudara. Apakah benar keterangan saudara tersebut? Jelaskan ! -
03.Ya, keterangan tersebut benar bahwa saya menduga suami
saya dicelakai dengan racun dalam minuman yang diperoleh
oleh saudari Shafikah Nur Amini.
04. Atas dasar apa saudari mencurigai saudari Shafikah Nur Amini?
04.Karena pada waktu belakangan ini saudari Shafikah Nur
Amini menghabiskan banyak waktu dengan suami saya.
05. Apakah saudara Shafikah yang menyiapkan minum untuk meminum
obat? --------------------
05. Iya, dia yang menyiapkannya--------------------------------
06. Apakah gelagat saudari Shafikah mencurigakan ?----------------
06. Iya, karena saya melihat Shafikah beberapa belakangan ini sering
gelisah----------
07. apakah anda melihat shafikah gelisah?..................
07. Saya menduga dia sering gelisah ketika melakukan pekerjaannya
karena banyak yang tidak beres
08. Apakah ketika seusai mengkonsumsi obat yang diberikan
saudari Shafikah suami anda mengalami reaksi yang janggal?
08. Iya, saya melihat ada reaksi yang janggal dari suami saya
ketika sesudah mengkonsumsi obat tersebut----------------
09. Apakah semua keterangan yang saudari berikan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan? ---------- 09.Semua jawaban yang saya
berikan benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
10. Selama memberikan keterangan ini apakah saudara merasa

dipaksa, dibujuk, dan atau dipengaruhi baik oleh pemeriksa
atau pihak lainnya? ----
------------ 10. Selama memberikan keterangan ini, saya tidak
merasa dipaksa, dibujuk dan atau dipengaruhi baik oleh
pemeriksa atau pihak lainnya.
--------------------- Setelah Berita Acara ini dibuat, kemudian dibaca dan

atau dibacakan kembali di hadapan yang diperiksa, ternyata yang
diperiksa membenarkan serta menyatakan setuju atas semua keterangan
yang tealah diberikannya, maka untuk lebih menguatkannya yang
diperiksa turut membubuhkan tandatangannya dibawah ini.
---------------------------------------------
Yang diperiksa
Bunga Puspa Dinati
--------------------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat

dengan sebenar- benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian
ditutup dan ditandatangani di Kota Galuh, pada hari dan tanggal diatas.
Penyidik
TRIO SILVANA,S.H
BRIGPOL NRP 64922924
Penyidik Pembantu
BUDIAMAN ,S.H
BRIGPOL, NRP 3629278
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI
--------Pada hari ini Senin, tanggal Enam, bulan Maret, tahun 2023
pukul 11.00 WIB, bertempat di Resor kota Galuh, Saya Penyidik
:------------------------------------------
Nama : Trio Silvana, S.H

Pangkat : BRIGPPOL
NRP 64922924
Telah memanggil sumpah seorang saksi :
Nama : Bunga Puspa Dinanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
T.T.L : Galuh, 25 Oktober 1988
Alamat : Jalan Mekarkaya, No. 03, RT/RW
001/002. Kel. Melati, Kec. Cibening, Kota
Galuh
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : S1 (Strata 1)
Pekerjaan : Wirausahawan
Agama : Islam
Sesuai dengan agama Islam yang dianutnya disaksikan oleh :
-------------------------
1. Nama lengkap : ALSHA, S.H

Pangkat : IPTU
Jabatan :
2. Nama lengkap : NENENG, S.H
Pangkat : IPTU
Jabatan :
-------Sesuai dengan Pasal 116 UU No.8 tahun 1981 jo. Pasal 30 ayat
(1) UU No. 16/2004, maka untuk menguatkan keterangan saksi dalam
perkara Tersangka Shafikah Nur Amini
----------Dengan mengucapkan lafal sumpaj/janji sebagai berikut--------

“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH BAHWA SAYA TELAH
MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
TIDAK LAIN BARI YANG SEBENARNYA”
--------Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia membubuhkan

tanda tangannya di bawah ini beserta 2 orang saksi tersebut
diatas-----------------------
Saksi-saksi Yang disumpah/saksi
1. Alsha, S.H
2. Neneng, S.H
(Bunga Puspa Dinanti)
------Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah saksi ini dibuat

dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. Saya tutup dan
ditandatanganni bersama para saksi pada hari dan tanggal sebagaimana
diatas:--------------------
Yang Mengambil Sumpah
Trio Silvana, S.H

NRP. 64922924
SURAT PANGGILAN
SAKSI TAMBAHAN
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Surat Panggilan
Nomor : S. Pgl 152/ XII /2023/ Sat Reskim

Dasar :
JBR /RES KOTA GLH, tanggal 20 februari 2023
MEMANGGIL
Nama : Shafikah Nur Amini

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan bumi sentoya, Rt/Rw 06/01,
Kec. Galuh, Kota Galuh.
Untuk : Menemui Penyidik IPTU TRIO

Pembantu BRIGPOL BUDIAMAN,S.H.
di Kantor Satuan Reskrim Polres Kota
Galuh , Jl. Jawa No.1, Babakan Ciamis,
Kec. Sumur Galuh - Kota Galuh pada 10
maret 2023 jam 13.00 WIB, untuk
didengar dan dimintai keterangannya
sebagai Saksi dalam perkara dugaan
tindak pidana pembunuhan berencana,
pada tanggal 20 februari 2023 bertempat
di Jalan Mekarjaya, No 03,
RT/RW001/002, Ds Melati ,Kec.cibening,
Kota Galuh.
Galuh, 8 maret 2023

(Selaku Penyidik)
KURNIAWAN, S.H., M.H.

AKP NRP. 27294629
....pada hari ini Selasa tanggal 9 Bulan maret Tahun 2023, 1 (satu)
lembar dari Surat Pangilan ini telah diterima oleh :
----------------------------------------------
SHAFIKAH NUR AMINI BUDIAMAN,S.H.

BRIGPOL NRP. 362978
PERHATIAN : Barang siapa yang melawan hukum tidak

CATATAN : Sehubungan pemeriksaan belum selesai,

TANDA TANGAN
JAM
(WIB)
DIPANGGIL PEMBANTU
08 MARET 2023 Rabu

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SAKSI
TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN SAKSI
Pasca hari jumat tanggal 10 bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
sekitar jam 11.00 saya;
………………… ……..TRIO SILVANA,S.H…………………..

……………..
Pangkat IPTU NRP. 64922924 selaku penyidik pada kantor
kepolisian tersebut
diatas bersama dengan.................................................................................
.......................................BUDIAMAN,S.H………….............................
Pangkat BRIGPOL NRP. 3629278, jabatan selaku penyidik pembantu
Jawa Barat No. Pol
:S.Kep/11/V/2008/Polda, tanggal 8 Mei 2008, telah melakukan
pemeriksaan terhadap seseorang perempuan yang mengaku
bernama....................................................................................................
...
.................................SHAFIKAH NUR AMINI.....................................
Umur 27 Tahun, lahir di Galuh, 24 Agustus 1995, Jenis kelamin

perempuan, pekerjaan Karyawan Swasta, agama islam,
Kewarganegaraan, alamat tempat tinggal : Perumahan bumi sentoya,
Rt/Rw 06/01, Kec. Galuh, Kota Galuh..
Ia diperiksa sekarang untuk didengar dan dimintai keterangannya

sebagai SAKSI dalam perkara dugaan tindak pidana pembuunuhan
berencana sebagaimana dimaksud dalam 338 atau 340 KUHpidana,
sesuai dengan laporan polisi Nomor : LP /B 150 /X / 2023 / JBR /RES
KOTA GLH, tanggal 20 Februari 2023............Atas pertanyaan
pemeriksaan yang diperiksa memberikan keterangan dari jawaban
sebagai berikut......................................................................................
Pertanyaan : Jawaban :
01. Apakah saat ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
bersedia untuk dimintai keterangan serta sanggup memberikan
keterangan yang sebenar-
benarnya?..................................................................................................
.................01. Ya, sekarang saya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan bersedia untuk dimintai keterangan dengan sebenar-
benarnya...........................................................................................
02 Apakah saudara mengerti sebab saudara sekarang dipanggil dan

dimintai keterangan pihak Kepolisian ?
Jelaskan !.....................................................02. Ya, saya mengerti
sebabnya diperiksa dan dimintai keterangan saat ini sehubungan
dengan kejadian janggal yang terjadi dirumah bapak Topan Alam
Waroka...............................................................................
03 Kapan dan Dimana kejadian janggal tersebut

berlangsung?............................................
……………………………………03. Pada hari Kamis 12
Oktober 2020, sekitar pukul 23.30 WIB, bertempat di kediaman
saya di Jl. Pelita, No. 24, RT. 001 RW. 003 Ds. Arcamanik Kec. Galuh
Barat,................................................................................................
0.4 Mengapa anda beranggapan kejadian tersebut
janggal?....................................................................................................
.............04. sebab bapak Topan Alam Waroka dalam beberapa waktu
terakhir ini kondisi Kesehatan telah mulai membaik dari penyakit
kronisnya namun anehnya bapak Topan Alam Waroka kembali sakit
kembali secara mendadak sehingga dibawa ke rumah sakit.
.......................................................................................
05. Menurut anda mengapa saudara Topan Alam Waroka dilarikan ke

rumahsakit?...............................................................................................
.......................05. saya tidak tahu menahu mengenai hal tersebut akan tetapi
yang bisa saya katakan adalah keluarga bapak Topan sempat tidak harmonis
dan mungkin saja ada kaitannya dengan itu………………...
06. Bagaimana hubungan anda dengan saudara Topan Alam

Waroka?....................................................................................................
.......................06. hubungan saya dengan Bapak Topan adalah hubungan
antara pemimpin perusahaan dengan sekertarisnya, untuk beberapa waktu
belakangan ini saya sering bertemu dengan bapak topan sebab kondisi bapak
topan yang melemah yang akhirnya mengharuskan saya untuk bekerja di
rumah bapak Topan Alam
Waroka.........................................................................................................
07. Siapakah yang menyiapkan obat yang diminum oleh bapak Topan?
.............................................................................................07. saya yang
menyiapkan minuman dan obat bapak
Topan…………………………………………………...
08.Apakah ada seseorang yang anda curigai sebagai pelaku dari
kejadian janggal tersebut? alasannya..............................08 Ada, saya
mencurigai ibu Bunga Puspa sebab sebelumnya keluarga mereka sedang tidak
harmonis……………………………………………………………
09.Apakah ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan selain
yang telah ditanyakan oleh pemeriksa? Jelaskan !......09. Tidak, saya
rasa cukup…...……………………………………………
10. Apakah semua katerangan yang saudara berikan benar dan dapat
dipertanggung jawabkan?....................................10. Semua katerangan
yang saya berikan berisi kebenaran dan dapat saya pertanggung
jawabkan……………………………………………….
11. Selama memberikan keterangan ni, apakah saudara merasa
dipaksa, dibujuk, dan atau dipengaruhi baik olehpemeriksa atau pihak
lainnya? 11. Tidak saya tidak merasa dipaksa, dibujuk, dan atau dipengaruhi
oleh pihak lainnya………………………………………………………..
..................Setelah berita acara ini dibuat, kemudian dibaca dan atau

dibacakan kembali dihadapan yang diperiksa, ternyata yang diperiksa
membenarkan serta menyatakan setuju atas semua keterangan yang
telah diberikannya, maka untuk lebih menguatkannya yang diperiksa
turut membubuhkan tanda tangan dibawah
ini..............................................................................................................
Yang diperiksa
Shafikah Nur Amini
..........Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-

benarnya, atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan
ditandatangani di Galuh, pada hari dan tanggal diatas .....
Penyidik Penyidik Pembantu
TRIO SILVANA,S.H. BUDIAMAN,S.H.

IPTU NRP. 64922924 BRIGPOL NRP. 3629278
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pada hari ini jumat, tanggal 10, bulan Maret, pukul 10.00 WIB,
bertempat di Resor kota Galuh, Saya Penyidik :

Pangkat : BRIGPPOL
NRP 64922924
Umur : 27 Tahun
T.T.L : Galuh, 24 agustus 1995
Alamat : Perumahan bumi sentoya, Rt/Rw 06/01, Kec.
Galuh, Kota Galuh.
Pendidikan : S1 (Strata 1)
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Sesuai dengan agama Islam yang dianutnya disaksikan oleh : --------------------
1. Nama lengkap : Nurhasanah, S.H

Pangkat : IPTU
Jabatan :
2. Nama lengkap : Rizky, S.H
Pangkat : IPTU
Jabatan :
----------Dengan mengucapkan lafal sumpaj/janji sebagai berikut----------


tanda tangannya di bawah ini beserta 2 0rang saksi tersebut
diatas---------------------------
1. Nurhasanah, S.H
2. Rizky, S.H
(Shafikah Nur Amini)

diatas:-------------------------
Yang Mengambil
Sumpah
TRIO SILVANA, S.H

NRP. 64922924
SURAT PANGGILAN
SAKSI TAMBAHAN
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Surat Panggilan

Dasar :
MEMANGGIL
Nama : Ragil Septiawan

Umur : 33 Tahun
Alamat : Perumahan Gema, Rt/Rw 06/01, Kec.
Sukasari, Kota Galuh.

maret 2023 jam 13.00 WIB, untuk
RT/RW001/002, kel. Melati ,
Kec.cibening, Kota Galuh.
Galuh, 14 Maret 2023

(Selaku Penyidik)

AKP NRP. 27294629
pada hari ini Selasa tanggal 15 Bulan Maret Tahun 2023, 1 (satu)
-------------------------
RAGIL SEPTIAWAN BUDIAMAN,S.H.

BRIGPOL NRP. 362978


TANDA TANGAN
JAM
(WIB)
DIPANGGIL PEMBANTU
14 Maret 2023 senin

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SAKSI
TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pasca hari Rabu tanggal 16 MaretTahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
sekitar jam 10.00 saya;
……………………….TRIO SILVANA, S.H……………………..

Pangkat IPTU NRP. 64922924 selaku penyidik pada kantor kepolisian
tersebut diatas bersama dengan.............................................................
.......................................BUDIAMAN,S.H…………...................
Jawa Barat No. Pol:S.Kep/11/V/2008/Polda, tanggal 8 Mei 2008, telah
melakukan pemeriksaan terhadap seseorang perempuan yang mengaku
bernama....................................................................................................
........................................RAGIL SEPTIAWAN…….............................
Umur 33 Tahun, lahir di Galuh, 1 februari 1990, Jenis kelamin laki-laki,

pekerjaan Karyawan Swasta, agama islam, Kewarganegaraan indonesia,
alamat tempat tinggal : Perumahan Gema, Rt/Rw 06/01, Kec. sukasari,
Kota Galuh.

sebagai berikut......................................................................................
benarnya?..................................................................................................
benarnya...........................................................................................

dengan kejadian yang menimpa bapak Topan Alam
Waroka...............................................................................
03. jelaskan hubungan anda dengan bapak Alam Topan Waroka?

……………03. Saya adalah salah satu karyawan bapak Topan, saya
adalah bagian dari manager marketing perusahaan INDOBEAUTY,
dan saya sering berpergian ke luar negeri dengan bapak
Topan...............................................................................................
0.4 Siapa saja yang sering berpergian dengan bapak
Topan?.....................................................................................................
..........04. saya sering berpergian Bersama staff agung maulana, rekan
marketing saya adam arya dan juga sekertaris bapak topan yakni
Shafikah Nur.......................................................................................
05. Apakah saudari shafikah pernah memberikan informasi tentang

bapak Topan?..........................................05. Saya tidak pernah menerima
informasi yang khusus tentang bapak topan akan tetapi saudari shafikah
pernah bercerita jika dia menyukai bapak Topan Alam.
06. Apakah anda melihat indikasi bapak topan dan saudari shafikah
memiliki hubungan yang spesial? .......................06. Sepengetahuan saya
bapak Topan sangat profesional dalam bekerja, namun saya dengan sangat
aware apabila saudari shafikah menyukai bapak
topan.........................................................................................................
08. Apakah ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan selain
rasa cukup…...……………………………………………
dipertanggung jawabkan?....................................09. Semua keterangan
yang saya berikan berisi kebenaran dan saya pertanggung
jawabkan………………………………………………

ini..............................................................................................................
..................
Yang diperiksa
Ragil Septiawan

IPTU NRP. 64922924 BRIGPOL NRP.
3629278
..................Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan
sebenar- benarnya, atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan
ditandatangani di Galuh, pada hari dan tanggal diatas…
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pada hari ini Rabu, tanggal 16, bulan Maret, pukul 10.00 WIB,

Pangkat : BRIGPPOL
NRP 64922924
Nama : Ragil Septiawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 33 Tahun
T.T.L : Galuh,1 februari 1990
Alamat : Perumahan Gema, Rt/Rw 06/01, Kec.
Sukasari, Kota Galuh.
Pendidikan : S2(magister)
Agama : Islam
1. Nama lengkap : Nurhasanah, S.H

Pangkat : IPTU
Jabatan :
2. Nama lengkap : Rizky S.H
Pangkat : IPTU
Jabatan :
----------Dengan mengucapkan lafal sumpah/janji sebagai berikut----------


diatas---------------------------
1. Nurhasanah, S.H
2. Rizky, S.H
(Ragil Septiawan)

diatas:-------------------------
Yang Mengambil
Sumpah
Trio Silvana, S.H

NRP. 64922924
SURAT PANGGILAN
SAKSI TAMBAHAN
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Surat Panggilan

Dasar :
2.UU RI No 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.
MEMANGGIL
Nama : Aditia saputra

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Supir pribadi
Alamat : Perumahan bumi jaka, Rt/Rw 06/01,
Kec. Galuh, Kota Galuh.

Maret 2023 jam 13.00 WIB, untuk
Kota Galuh.
Galuh, 21 Maret 2023

(Selaku Penyidik)

AKP NRP. 27294629
....pada hari ini Selasa tanggal 22 Maret Bulan Maret Tahun 2023, 1
(satu) lembar dari Surat Pangilan ini telah diterima oleh :
----------------------------------------------
ADITIA SAPUTRA BUDIAMAN,S.H.

BRIGPOL NRP. 362978


TANDA TANGAN
JAM
(WIB)
DIPANGGIL PEMBANTU
21 Maret 2023 Selasa

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SAKSI
TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pasca hari Rabu tanggal 23 bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, sekitar jam 10.00 saya
………………….…….TRIO SILVANA, S.H………………………

Pangkat IPTU NRP. 64922924 selaku penyidik pada kantor kepolisian
tersebut diatas bersama
dengan..............................................................................................
.......................................BUDIAMAN,S.H…………...................
Jawa Barat No. Pol
bernama....................................................................................................
...
.........................................ADITIA SAPUTRA……........................
Umur 45 Tahun, lahir di Galuh, 1 januari1978, Jenis kelamin laki-laki,

pekerjaan Supir pribadi, agama islam, Kewarganegaraan indonesia,
alamat tempat tinggal : Perumahan bumi jaka, Rt/Rw 06/01, Kec. Galuh,
Kota Galuh..

sebagai berikut......................................................................................
benarnya?..................................................................................................
benarnya...........................................................................................

dengan kejadian bapak Topan Alam
Waroka...............................................................................
03 Apa yang anda lakukan pada tanggal 12 februari

2023?............................................ ……………………………………
03. Pada tanggal 12 februari saya ada di rumah sedang jaga setelah itu
saya diperinah ibu Bunga untuk mengantar ibu shaikah membawa obat
rujukan bapak
topan,................................................................................................
0.4 kemana bapak mengantar saudari
shafikah?..................................................................................................
...............04. saya mengantar ibu shafikah ke apotek terdekat biasa
obat rujukan itu di
ambil.......................................................................................
05. Apakah saudari shafikah meminta diantar ke alamat lain selain ke

apotek tersebut?..........................................05. Ibu shafikah sempat
mampir terlebih dahulu sebelum beranjak pulang di sebuah rumah yang
berada sepanjang jalan mekarjaya.
06. Apakah anda melihat ibu shafikah bertemu dengan

seseorang?.................................................................................................
..........................06. saya tidak melihatnya terlalu jelas akan tetapi yang saya
tahu ibu shafikah bertemu seorang pria dan pria tersebut memberikan ibu
shafikah sebuah bingkisan kecil
.........................................................................................................
07. Setelah mengantar ibu shafikah ke alamat tersebut apakah bapak
mengantar ibu shafikah ke tempat lain?
.............................................................................................07. tidak pak
hanya kesana, setelah itu langsung ke
rumah…………………………………………………...
rasa cukup…...……………………………………………
jawabkan………………………………………………
10. Selama memberikan keterangan i ni, apakah saudara merasa

ini..............................................................................................................
..................
Yang diperiksa
ADITIA SAPUTRA

IPTU NRP. 64922924 BRIGPOL NRP.
3629278
ditandatangani di Galuh, pada hari dan tanggal diatas ....
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pada hari ini Rabu, tanggal 23, bulan Maret Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
pukul 10.00 WIB, bertempat di Resor kota Galuh, Saya Penyidik :

Pangkat : BRIGPPOL
NRP 64922924
Nama : Aditia Saputra
Umur : 45 Tahun
T.T.L : Galuh,1 januari 1978
Alamat : Perumahan bumi jaka, Rt/Rw 06/01, Kec.
Galuh, Kota Galuh.
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Supir Pribadi
Agama : Islam
3. Nama lengkap : Jajang, S.H

Pangkat : IPTU
Jabatan :
4. Nama lengkap : Mamat, S.H
Pangkat : IPTU
Jabatan :
----------Dengan mengucapkan lafal sumpaj/janji sebagai berikut------------


diatas---------------------------
1. Jajang, S.H
2. Mamat, S.H
(Aditia Saputra)

diatas:-------------------------
Yang Mengambil
Sumpah
Trio Silvana, S.H

NRP. 64922924
SURAT PANGGILAN
SAKSI TAMBAHAN
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Surat Panggilan

Dasar :
MEMANGGIL
Nama : Indana Zulfa

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : --
Alamat : Jalan Mekarjaya, No 202
RT/RW006/007, Ds Melati
,Kec.cibening, Kota Galuh.

Maret 2023 jam 13.00 WIB, untuk
Kota Galuh.
Galuh 29 Maret, 2020

(Selaku Penyidik)

AKP NRP. 27294629
....pada hari ini Rabu tanggal 30 Bulan Maret Tahun 2023, 1 (satu)
----------------------------------------------
INDANA ZULFA BUDIAMAN,S.H.

BRIGPOL NRP. 362978

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SAKSI
TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pasca hari Kamis tanggal 31 bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, sekitar jam 10.00 saya;
………………………….TRIO SILVANA, S.H…………………

Pangkat IPTU NRP. 64922924 selaku penyidik pada kantor
kepolisian tersebut diatas bersama
dengan..............................................................................................
.......................................BUDIAMAN,S.H…………........................
Jawa Barat No. Pol
bernama....................................................................................................
...
...........................................INDANA ZULFA……...............................
Umur 30 Tahun, lahir di Galuh, 7 januari 1997, Jenis kelamin laki-laki,

agama islam, Kewarganegaraan indonesia, alamat tempat tinggal : Jalan
Mekarjaya, No 202 RT/RW006/007, Ds Melati ,Kec.cibening, Kota
Galuh.

sebagai berikut......................................................................................
benarnya?..................................................................................................
rohani dan bersedia untuk memberikan
pernyataan...........................................................................................

Jelaskan !.....................................................02. tidak, saya tidak
mengetahui...............................................................................
03 Jadi anda di panggil sekarang sebab ada laporan mengenai

meninggalnya seseorang sebab barang terlarang yang anda perjual beli
kan darimana anda mendapatkan barang terlarang yang dalam kasus ini
arsenik?............................................ ……………………………………
03. Saya mendapatkan barang tersebut dari sumber saya diluar negeri
,................................................................................................
04 Dalam waktu belakangan ini adakah yang memesan arsenik kepada
anda?........................................................................................................
.........04. ada, teman
saya.......................................................................................
05. Siapa teman anda tersebut?..........................................05. teman saya

yang memesan arsenik kepada saya mempunyai nama Shafikah.
06. Apakah anda memberikan barang tersebut pada 12

februari?....................................................................................................
.......................06. saya tidak dapat mengingatnya terlalu jelas, akan tetapi
mungkin sekitar tanggal itu
.........................................................................................................
07. Dalam bentuk apa arsenic tersebut diberikan kepada
shafikah?.............................................................................................07.
Saya memberikan arsenic itu dalam satu bungkus kecil yang berupa
bubuk…………………………………………………...
rasa cukup…...……………………………………………
jawabkan………………………………………………

ini..............................................................................................................
..................
Yang diperiksa
Indana Zulfa

ditandatangani di Galuh, pada hari dan tanggal diatas .....

IPTU NRP. 64922924 BRIGPOL NRP. 3629278
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI TAMBAHAN
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Pada hari ini Kamis, tanggal 31, bulan Maret, pukul 10.00 WIB,

Pangkat : BRIGPPOL
NRP 64922924
Nama : Indana Zulfa
Umur : 30 Tahun
T.T.L : Galuh,7 januari 1993
Alamat : Jalan Mekarjaya, No 202 RT/RW006/007, Ds
Melati ,Kec.cibening, Kota Galuh.
Pendidikan : S1(sarjana)
Pekerjaan : --
Agama : Islam
Sesuai dengan agama Islam yang dianutnya disaksikan oleh :
-------------------------
1. Nama lengkap : Citra, S.H

Pangkat : IPTU
Jabatan :
2. Nama lengkap :Rezka Tamara, S.H
Pangkat : IPTU
Jabatan :
----------Dengan mengucapkan lafal sumpaj/janji sebagai berikut-------


tanda tangannya di bawah ini beserta 2 orang saksi tersebut diatas-------
1. Citra, S.H
2. Ridwan, S.H
(Indana Zulfa)

diatas:-------------------------
Yang Mengambil
Sumpah
Trio Silvana, S.H

NRP. 64922924
SURAT PANGGILAN
TERSANGKA
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
Galuh, 11 April 2023
Nomor : B 278/XII/2020/Sat Reskrim

Klasifikasi : Berat
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan
Penetapan
Tersangka
Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN
NEGERI KOTA GALUH
di
Galuh
1. Rujukan :
e. Pasal 340 atau pasal 338 KUHAP.
f. Undang-undang RI Nomor 02 tahun 2002 tentang
g. Laporan Polisi Nomor : LP /B 150 /X / 2023 / JBR /RES
KOTA GLH, tanggal 20 Februari 2023.
h. Surat perintah penyidikan Nomor :
Sp.Sidik/324/X/2023/Sat Reskrim, tanggal 23 Februari
2023.
i. Surat Kapolres Kota Galuh Nomor : B / 210 / XI / 2023
/Reskrim, tanggal 25 Februari 2023, tentang pemberitahuan
dimulainya penyidikan.
2. Sehubungan dengan rujukan tesebut diatas diberitahukan

kepada Kepala bahwa pada tanggal 11 April 2023 telah
ditetapkan tersangka dugaan tindak pidana Pembunuhan
berencana yang terjadi dirumah kediaman pelapor pada Hari
kamis tanggal 12 Februari 2023, sekitar pukul 23.30
WIB,beralamat di Jl. Mekar jaya, No. 3, RT. 001 RW. 002
Kec. Cibening Kota Galuh, Sebagaimana dimaksud dalam
pasal 340 atau pasal 338 KUHpidana. Atas nama tersangka :
Nama : SHAFIKAH NUR AMINI
Tempat Tanggal Lahir : Mekarsari, 24 Agustus 1995
Pekerjan : Sekertaris PT INDOBEAUTY
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Bumi Sentoya, RT/RT 06/01, Kec.
Galuh, Kab. Galuh
3. Demikian agar menjadi maklum.

KEPALA RESERSE KRIMINAL
(Selaku Penyidik)

AKP NRP. 27294629
Tembusan :
1. Dir Reskim UmPolda Jabar

2. Ketua PN Galuh
3. Pelapor
4. Tersangka
BERITA PEMERIKSAAN
TKP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP
Pada hari ini Kamis, Tanggal 14 April 2023 Saya
: TRIO SILVANA., S.H.
Pangkat IPTU NRP 64922924 selaku penyidik utama pada

kepolisian Resor Galuh, diatas bersama – sama dengan :
NO NAMA PANGKAT NRP JABATAN

1. BUDIAMAN IPTU 362978 PENYIDIK PEMBANTU
2. NANDA AIPDA 569474 ANGGOTA
Berdasarkan surat laporan kasus pembunuhan berencana Nomor : LP /B 150

/X / 2023 / JBR /RES KOTA GLH Tanggal 20 Februari 2023 telah
mendatangi Tempat Kejadian Perkara
1. HASIL YANG DITEMUKAN
A. Tempat terjadinya perkara
Disebuah rumah Jalan Mekarjaya, No 03, RT/RW001/002, Ds
Melati ,Kec.cibening, Kota Galuh.
1. Lokasi TKP berdekatan dengan rumah penduduk yang
lainnya dan ruko.
B. Jejak dan Barang Bukti di TKP berupa
:------------------------------------
1. Rekaman kamera pengawas di dapur korban yang
menunjukan saudari shaikah sedang menyiapkan air
minum untuk korban
2. Obat obatan yang dikonsumsi korban dan serbuk yang diduga
arsenik
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
:-----------------------------
a. Terhadap tempat kejadadian
perkara.------------------------------------
1. Melakukan pengamanan menutup TKP dengan
menggunakan pita pembatas “garis polisi” dan
dijaga agar tetap dalam keadaan status quo.
2. Melakukan pengamatan secara umum untuk
mengetahui jalan keluar masuknya pelaku serta hal
hal yang berhubungan dengan kejadian tersebut.
3. Membuat sket TKP secara umum dan
khusus.---------------------
b. Terhadap jejak dan Barng
Bukti.------------------------------------------
1. Mengamankan barang bukti dan akan dibawa ke
kantor kepolisian Resor Kota Galuh.
2. Memeriksa lebih lanjut terhadap barang
bukti--------------------
Demikian berita acara Pemeriksaan TKP ini dibuat dengan sebenarnya

atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani di
Kota Galuh pada tanggal tersebut diatas
Penyidik Utama
TRIO SILVANA,S.H.
NRP : 64922924
Pada tanggal : 14 April 2023
Kepala Kepolisian
Sektor Kota Galuh

KP NRP. 27294629
Tembusan :
1. Kapolrestabes Galuh
2. Kepolisian Resor Kota Galuh
3. Kapolres/Ta Galuh
SURAT PERMINTAAN VISUM
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PROJUSTITIA”
Nomor : B / 210 / XI / 2023 /Reskrim

Klasifikasi : BERAT
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Peemintaan Visum Et Repertum terhadap
a.n TOPAN ALAM WAROKA
Kepada
Yth. KEPALA
RUMAH
SAKIT
SAYANG
NYAWA
Di
Galuh
1. Rujukan :
a. Pasal 109 ayat (1) KUHAP.
b. Undang-undang RI Nomor 02 tahun 2002 tentang
c. Laporan Polisi Nomor Nomor : LP /B 150 /X / 2020 /
JBR /RES KOTA GLH Tanggal 20 Februari 2023
tentang tindak pidana pembunuhan berencana
terhadap saudara TOPAN ALAM WAROKA
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini
dikirinkan seorang a.n Laki-laki dengan identitas sebagai
berikut:
NAMA: TOPAN ALAM WAROKA
TEMPAT TANGGAL LAHIR: 17 Februari 1998
PEKERJAAN : Direktur PT. Indobeauty
AGAMA : Islam
ALAMAT : Jl. Mekar Jaya No.3 RT.001 RW.002 Kelurahan Melati,
Kecamatan Cibening, Kota Galuh.
Bahwa orang tersebut diatas merupakan korban tindak pidana

pembunuhan berencana. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya
dimohon kepada kepala Rumah Sakit agar mengeluarkan Visum Et
Repertum sebagaimana rekam medik dari rumah sakit Sayang Nyawa
terlampir.
Demikian agar menjadi maklum.
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA

GALUH KEPALA RESERSE
KRIMINAL
(Selaku Penyidik)
BUDIAMAN, S.H., M.H.

AKP NRP. 27294629
VISUM ET REPENTUM
SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
KORBAN MATI
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

RS. Sayang Nyawa
Jl. Antibiotic No. 7 Jakarta Selatan – Indonesia
PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VER: 011/SKVER/KH/VII/2023
I. Surat Permintaan
VeR------------------------------------------------------------------------------------------- 1
a) Nomor Surat Permintaan VeR :
B776/VII/2023/Reskrim------------------------------------ 2
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Lima Belas Februari Dua Ribu Dua Puluh
Tiga 3
Pada Pukul Delapan Tiga Puluh Waktu Indonesia
Bagia
Barat---------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Republik Indonesia Daerah
Kota---------
Galuh Jalan Antibiotic No.
7------------------------------
Jakarta
Selatan----------------------------------------------
Penyidik Atas Nama TRIO SILVANA
Inspektur polisi satu NRP 64922924---------
d) Laporan Visum et
Repertum------------------------------------------------------------------------------- 4
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Pukul Sembilan Waktu Indonesia Bagian
Barat----
Di Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS GALUH----
b) Identitas Pasien/Korban
(KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Topan Alam
Waroka--------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : 17 Februari 1998/35
Tahun-----------------------------------
3. Alamat : Jl. Mekarjaya No.3 Rt. 001 Rw. 002 Kel.
Melati
Kec. Cibening Kota Galuh, Jakarta Selatan-----
4. No. Bukti Identitas :
3246482973922827-------------------------------------
c) Hasil
Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan
Luar-----------------------------------------------------------------------------------------
(a) Pembungkus mayat : Tidak
Ditemukan--------------------------------------------
(b) Tinggi badan : Seratus Tujuh Puluh Lima Centi
Meter---------------
(c) Berat badan : Tujuh puluh
kilogram---------------------------------------
(d) Ciri khusus : Tidak
Ditemukan--------------------------------------------
(e) Kepala : Rambut Rontok bagian tengah
kepala----------------
(f) Leher : Iritasi
Kulit-----------------------------------------------------
(g) Bahu : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(h) Dada : Bercak Hitam sebelah kanan
---------------------------
(i) Punggung : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(j) Perut : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(k) Pinggang : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(l) Bokong : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(m) Dubur : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(n) Alat kelamin : Tidak Ditemukan
kelainan--------------------------------
(o) Anggota gerak atas : Bercak Hitam kedua telapak
tangan-------------------
(p) Anggota gerak bawah : Bercak Hitam kedua telapak
kaki-----------------------
2. Pemeriksaan
Dalam----------------------------------------------------------------------------------------
(a) : Ditemukan Racun Arsen Trioksida sebanyak
1.345
mcg/L pada saluran pencermaan utama yang telah teroksidasi oleh
tubuh pada bagian saluran pernapasan paru-paru dan pada bagian
Kandung kemih yang membuat kanker paru-paru
berkembang dari Stadium II menjadi Stadium IV dan
menjadi awal terjadinya kanker kandung kemih Stadium
III---------
3. Pemeriksaan
Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Darah terdapat 1.345 mgc/L Senyawa Kimia
Arsen
Trioksida penyebab Polineuropati----------------------
(b) Radiologi : Tidak ada
-----------------------------------------------------
(c) Odontogram : Tidak
ada-----------------------------------------------------
(d) Lain-lain : Tidak
ada-----------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Terdapat beberapa tanda tanda keracunan
yang
telah di identifikasi di bagian dalam tubuh
maupun di bagian dalam tubuh, di dalam
tubuh bagian luar terdapat beberapa gejala
yang mendasari gejala keracun dan terdapat
di bagian dalam tubuh kerusakan paru-paru,
ginjal, kandung kemih.
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)
----------------------------------------------------------------------------
Penyebab kematian langsung (I-a) : Berhentinya Fungsi
Pernapasan------------------------
Penyebab antara (I-b) : Sesak
pernapasan------------------------------------------
Penyebab antara (I-c) : Kanker Paru-Paru
------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (I-d) : Keracunan Senyawa Arsen
Trioksida------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Operasi Kanker Paru-
paru--------------------------------
7. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam
pada
pasien laki laki yaitu Sdr. Topan Alam
Waroka. Terdapat senyawa Arsen Trioksida
sebanyak 1.345 mcg/L yang telah menyebar di
dalam tubuh selama lebih dari 3 (Tiga) Jam
saat racun itu teroksidasi oleh tubuh Sdr.
Topan Alam Waroka, gejala keracuna Arsen
Trioksida terlihak dari munculnya iritasi kulit
pada bagian tenggorokan, kebotakan dini
pada kepala dan terdapat bercak hitam pada
kedua tangan dan kedua telapak kaki. Pada
pemeriksaan dalam, efek dari senyawa Arsen
Trioksida merusak beberapa bagian organ
dalam dari tubuh Sdr. Topan Alam Waroka
seperti Paru-paru, ginjal dan kandung kemih.
Pada pemeriksaan organ dalam, tubuh yang
telah terpapar senyawa Arsen Trioksida
membuat Polineuropat yang mengganggu
sitem pernapasan dan pencernaan terganggu
atau berhenti benfungsi.
Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Fakultas Universitas
Galuh---
pada tanggal Lima Belas
Februari
dua ribu dua puluh tiga--------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yg diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Kompol dr Andi Sp.B, Sp.F(K)/11020140129
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Spesialis bedah dan forensik.
d) Tanda tangan :
II. Lampiran
Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak
ada-----------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak
ada-----------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak
ada-----------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Empat buah foto dan satu lampiran foto
Rontgen-
e) Lampiran Video : Tidak
ada-----------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak
ada-----------------------------------------------------
SURAT PERINTAH
PENANGKAPAN
DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

Nomor : SP.Kap/ 27/VII/2023/Rrskrim
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana pembunuhan

berencana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa penangkapan
terhadap seseorang yang karena keadaanya dan atau perbuatannya
diduga keras melakukan tindak pidana berdasarkan bukti
permulaan yang cukup, maka perlu mengeluarkan Surat Perintah
Penangkapan ini.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan ayat
(2), Pasal 11, Pasal 16 ayat (2), Pasal 17, Pasal 18 ayat (1),
Pasal 111 ayat (1), dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP;
2. Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
3. Laporan Polisi Nomor : LP /B 150 /X / 2023 / JBR /RES
KOTA GALUH
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : AGUNG, SH 3. Nama : DADANG

Pangkat / : IPTU Pangkat / : BRIPKA/
NRP /80100971 NRP 6311966
Jabatan : KASATRESK Jabatan : ANGGOTA
RIM
2. Nama : ZAKARIA 4. Nama : MALIK
Pangkat / : IPDA/ Pangkat / : BRIGADIR/
NRP 6011870 NRP 5512750
Jabatan : KASATRESK Jabatan : ANGGOTA
RIM
Untuk : 1. Melakukan penangkapan terhadap tersangka :

Nama : Shafikah Nur amini
Tempat, Tanggal : Mekarsari, 24 Agustus 1995
Lahir
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata-1 (S1) Ekonomi
Pekerjaan : Sekertaris PT INDOBEAUTY
Alamat : Perumahan bumi sentoya, Rt/Rw 06/01,
Kec. Galuh, Kab. Galuh.
Atas Tindakan Pidana Pembunuhan berencana Terhadap saudara
TOPAN ALAM WAROKA sebagaimana dimaksud dalam Pasal
340,338 KUHP tentang Pencurian.
2. Melakukan penggeledahan badan/pakaian tersangka.
3. Surat perintah ini berlaku dari tanggaL 18 April 2023 s/d 02 mei
2023
4. Setelah melakukan perintah ini agar membuat Berita Acara
Penangkapan.
Selesai : -
Pada tanggal : 18 April 2023
KA SPK III
TRIYANANDA __
NRP. 373 392729
YANG MENERIMA PERINTAH
AGUNG, SH DADANG
NRP. 80100971 NRP. 6311966
ZAKARIA MALIK
NRP. 6011870 NRP. 5512750
SURAT BERITA ACARA
PENANGKAPAN
RESOR KOTA GALUH___
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENANGKAPAN
Pada hari ini Selasa tanggal 20 bulan April tahun 2023 pukul 09.30 WIB
SAYA AGUNG, SH.
Pangkat IPTU NRP 80100971 selaku Penyidik Utama yang
dikerjakan pada kantor tersebut daitas Bersama-sama denngan :
1. Nama : ZAKARIA
Pangkat / NRP : IPDA/ 6011870
Jabatan : KASATRESKRIM
2. Nama : DADANG
Pangkat / NRP : BRIPKA/ 6311966
Jabatan : ANGGOTA
3. Nama : MALIK
Pangkat / NRP : BRIGADIR/ 5512750
Jabatan : ANGGOTA
Masing-masing berkantor dari yang sama, berdasarkan :-------------------------------

1. Laproran Kasus Pembunuhan berencana Nomor : LP /B 150 /X / 2023 / JBR
/RES KOTA GLH.
2. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP.Kap/
27/VII/2020/Rrskrim. Telah melakukan penangkapan terhadap
seorangg tersangka :
Nama : SHAFIKAH
Tempat, Tanggal : Mekarsari, 24 Agustus 1995
Lahir
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata-1 (S1)
Pekerjaan : SekertarisPT
Alamat : Perumahan bumi sentoya, Rt/Rw
06/01, Kec. Galuh, Kota Galuh.
Yang bersangkutan ditangkap karena diduga telah melakukan Tindak Pidana

Pembunuhan berencana Terhadap saudara TOPAN ALAM WAROKA
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 340,338 KUHP tentang Pembunuhan
berencana..---------------------------------------
Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
Bandung, pada tanggal dan bulan serta tahun tersebut diatas.
TERSANGKA PENYIDIK UTAMA
AGUNG
(Shafikah nur amini) NRP. 80100971
SURAT PENAHANAN
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor : SP. Han/122/X/2020/RESKRIM
Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pemberian bantuan

pemahaman kepada PPNS yang berdasarkan hasil
pemeriksaannya terhadap tersangka telah diperoleh
bukti yang cukup untuk dilakukan penahanan dan
mengulangi tindak pidana, maka perlu dikeluarkan
surat ini ;
Dasar : 1. Pasal 340, 338 KUHAP;
2. Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2002

tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
3. Laporan Polisi Nomor : LP /B 150 /X / 2023/
JBR /RES KOTA GALUH
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : TRIO SILVANA, S.H.

Pangkat/Nrp : IPTU/NRP.64922924
Jabatan : PENYIDIK
2. Nama : BUDIAMAN
Pangkat/Nrp : IPTU/NRP.362978
Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
3. Nama : NANDA
Pangkat/Nrp : AIPDA/NRP.569474
Jabatan : ANGGOTA
Untuk : 1. Melakukan penahanan terhadap tersangka

Nama : SHAFIKAH NUR AMINI
Tempat/Tanggal : Mekarsari, 24 Agustus 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Sekertaris PT
Alamat : Perumahan Bumi Sentoya RT/RW.
06/01, Kecamatan Galuh, Kabupaten
Galuh
Yang berdasarkan bukti yang cukup diduga keras telah
melakukan tindak pidana Pembunuhan Berencana dan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 340, 338 KUHP tentang
Pembunuhan Berencana
2. Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara Polisi Daerah
Galuh di Jl. WR. Supratman No. 7, Galuh, untuk selama 14 hari
terhitung mulai tanggal 20 April 2023 s.d 04 mei 2023
Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara
3. Penahanan.
Selesai.
Pada Tanggal : 20 april 2023
KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH GALUH
SATUAN RESERSE
KRIMINAL
Selaku Penyidik
TRIO SILVANA, S.H.

IPTU/NRP.64922924
Register Kejahatan/
Pelanggaran : No.
Register tahanan : No.
Rumus Sidik Jari :
SURAT ACARA
PEMBERITAHUAN
KELUARGA TERSANGKA
INDONESIA DAERAH JAWA
BARAT
RESOR KOTA GALUH
Galuh, 21 April 2023
No. Pol : SPP/B/309/XII/2023

Klasifikasi : Berat
Lampiran :1. Surat Perintah
Penahanan Perihal : Pemberitahuan
Penahanan Kepada
Keluarga Tersangka Shafikah Nur Amini
Bersama ini diberitahukan bahwa keluarga saudara, atas nama :

Tempat Tanggal Lahir : Mekarsari, 24 Agustus 1995
Pekerjaan : Sekertaris PT
Agama : Islam
Tempat tinggal : Perumahan bumi sentoya, RT/RW. 06/01, Kec. Galuh, Kota
Galuh
Telah dilakukan penahanan atas permintaan Penyidik Kepolisian Resor Galuh

dengan alasan karena dari hasil pemerikasaan yang diperoleh bukti yang
cukup sebagai tersangka dan diduga keras telah melakukan Tindak Pidana
Pembunuhan berencana sebagaimana Pasal 340, 338 KUH Pidana.
1. Penahana dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara POLRES Galuh

selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai pada tanggal 20 April
2023 sampai dengan 04 Mei 2023
2. Bersama ini pula terlampir Surat Perintah Penahanan atas nama
tersangka Shafikah Nur Amini
Penyidik Kepala Kepolisian Resor Kota Galuh
Trio Silvana, S.H Kurniawan, S.H.,M.

NRP. 64922924 AKP NRP. 27294629
3. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
SURAT PERINTAH
PENYITAAN BARANG
BUKTI
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor : SP. Sita/280/X/2020/Sat Reskrim
Peritimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana,

penuntutan dan peradilan berupa penyitaan terhadap
benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung
dengan tindak pidana yang telah terjadi, maka perlu
mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) Hurup b angka 1, pasal 7 ayat
(1) hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 40,
pasal 44, pasal 128, pasal 129, pasal 130, pasal
131 KUHAP.
2. UU RI No 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara RI.
JBR /RES KOTA GLH, tanggal 20 Februari
2023
4. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan
Negeri, Nomor 377/Pen.Pid/2020/PN.GLH
tanggal 21 September 2020
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : TRIO SILVANA,S.H.

Pangkat /NRP : IPTU/64922924
Jabatan : PENYIDIK
2. Nama : BUDIAMAN,S.H.
Pangkat /NRP : BRIGPOL/3629278
Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
Untuk : 1. Melakukan Penyitaan benda atau barang yang ada
kaitannya dengan dugaan perkara tindak pidana
Pencurian Sepeda motor yaitu berupa :
Seperangkat CCTV di dapur korban,
bubuk yang diduga arsenic, juga sejumlah
obat yang dikonsumsi korban.
2. Melakukan Pembungkusan dan atau penyegelan
dan dilabel terhadap benda atau surat atau tulisan
lain yang disita.
3. Setelah melakukan perintah ini pada kesempatan
pertama harus membuat Berita Acara Penyitaan
dan atau Berita Acara Penyegelan dn atau Berita
Acara Pembungkusan.
Pada tanggal : 27 april 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA

GALUH KEPALA SATUAN KRIMINAL
(Selaku Penyidik)
KURNIAWAN, S.H., M.H.

AKP NRP. 27294629
Yang menerima perintah
NANDA, SH.
IPTU NRP. 839282
TANDA TERIMA BERKAS
PERKARA
RESOR KOTA GALUH
“PRO JUSTITIA”
TANDA TERIMA BERKAS PERKARA

Nomor : BP/ 10-BRTS/XII/2023/POLRESGLH
-------- Berkas Perkara Nomor : BP/11-BRTS/XII/2023/POLRESGLH

tanggal 7 mei 2023 yang dikirimkan dalam rangkap 2 (dua), atas nama
tersangka Shafikah Nur Amini telah diterima pada tanggal 15 mei 2023----
Di Pengadilan Negeri Galuh oleh :

Nama : Nurul Makky, S.H Pangkat
: Penata Muda Tk.1/IIB
Jabatan : Petugas PTSP Bagian Persuratan
Galuh, 20 mei 2023.
Penerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas
Nurul Makky, S.H NOVIANTI

NIP: 19880425 2013255 3 001 NRP: 668895

Bab Polisi Finale

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Polisi Finale

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTITAS

TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

1. Nama :Shafikah Nur Amini

Pelapor / Pengadu membenarkan semua keterangannya dan untuk

BUNGA PUSPA DINANTI

TINDAKAN YANG DIAMBIL : Membuat laporan dan

Galuh, 20 Februari 2023

TRIYANANDA ARYA FADILAH

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor : Sp.Sidik/324/X/2023/Sat Reskrim

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak pidana

Kepada : Penyidik / Penyidik Pembantu

2. Membuat rencana Penyidikan.

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA GALUH

KURNIAWAN , S.H., M.H.

Yang menerima perintah

NANDA, SH. IPTU

Galuh, 25 Februari 2023

Nomor : B / 150 / XI / 2023 /Reskrim

Yth. KEPALA KEJAKSAAN

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA GALUH

KURNIAWAN , S.H., M.H.

Dir Reskrim Um Polda Jabar

Nomor : S. Pgl 151/ XI /2023/ Sat Reskim

Perimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka

Nama : Bunga Puspa Dinanti

Alamat : Jalan Mekarjaya, No 03,

Galuh, 4 Maret 2023

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA GALUH

------Pada hari ini M i n g g u tanggal Lima Bulan Maret Tahun 2023,

Yang Menerima Yang menyerahkan

BUNGA PUSPA DINANTI BUDIAMAN,S.H.

PERHATIAN I. Barang siapa yang melawan hukum tidak

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI

Pangkat BRIGPOL NRP 64922924 selaku penyidik pada kantor

Pangkat BRIGPOL, NRP 3629278 Jabatan selaku Penyidik pembantu

Umur 35 Tahun Lahir di Kota Galuh tanggal 24 November , Jenis

----------- Ia diperiksa sekarang ini untuk didengar dan dimintai

----------- Atas Pernyataan Pemeriksa, yang diperiksa memberikan

10. Selama memberikan keterangan ini apakah saudara merasa

--------------------- Setelah Berita Acara ini dibuat, kemudian dibaca dan

Bunga Puspa Dinati

--------------------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI

Nama : Trio Silvana, S.H

1. Nama lengkap : ALSHA, S.H

----------Dengan mengucapkan lafal sumpaj/janji sebagai berikut--------

--------Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia membubuhkan

Saksi-saksi Yang disumpah/saksi

------Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah saksi ini dibuat

Yang Mengambil Sumpah

Trio Silvana, S.H

Perimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka

Nama : Shafikah Nur Amini

Untuk : Menemui Penyidik IPTU TRIO

Galuh, 8 maret 2023

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA GALUH

KURNIAWAN, S.H., M.H.

Yang Menerima Yang menyerahkan

SHAFIKAH NUR AMINI BUDIAMAN,S.H.

PERHATIAN : Barang siapa yang melawan hukum tidak

CATATAN : Sehubungan pemeriksaan belum selesai,