(sI

KEPOLISIAN NLGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
RESOR BLITAR
Jalan Raya Talun 88, Talun, Blitar 66183 Blitar. or Januari 2024

Nomor B/ oq /URES. 1.6/2024lsatreskrim

Klasifikasi BIASA
Lampiran
Perihal bantuan Dermintaan keteranoan ahll Kepada

Yth. DIREKTUR RS MEDIKA

UTAMA BLITAR,

di

Blitar

,1
Rujukan :
a. Undang-undang No. 2 tahun 2002, tentang Kepolisian Negara Republik lndonesia;
b. Pasal 120 ayat (1) dan (2) KUHAP;
c. .
Laporan Polisi Nomff LPIBIS1IX|2123ISPKT/POLRES BLITAR POLDA JAWA
TIMUR, tanggal 17 Oktober 2023 atas nama pelapor Sdr. PURNOMO (Lk) tentang
dugaan tindak pidana penganiayaan,
d. S;at Perintah Penyidikan Nomor : SP.SidiU1o3DURES.1.6/2023/Satreskrim, tanggal
17 Oktober 2023;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor:SP.Sidiu103.a/)ORES.1.6/2023/Satreskrim,
tanggal 25 Oktober 2023.

Sehubungan dengan rujukan diatas, disampaikan kepada DIREKTUR RS MEDIKA

UTAMA 6LITAR blnwa Fenyidk Polres Blitar sedang menangani perkara dugaan tindak
pidana penganiayaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 351 ayat (1) KUHPidana'
yang tertaoi Oi sirping fantot perkebunan gunung Nyamil atau lapangan Voli Dsn'
'g""6te
fis. Ngadipuio (ec. Wonotirto Kab. Blitar, pada hari minggu tanggal 27 Agustus
2023 dalam k-urui waktu/sekira iam '16.00 Wib, dengan korban Sdr' HANOONO alamat
Dsn. Krajan Rt. 002 Rw. 003 Ds. Ngadipuro Kec. Wonotirto Kab. Blitar'

3 Berkaitan poin satu dan dua tersebut, dimohon kepada DIREKTUR RS MEDIKA UTAMA
BLITAR agar menunjuk ahli yang berkompeten/Dokter Pemeriksa/Ookter yang
menangani untuk memberikan keterangan sebagai Ahli di bidangnya, pada :
a. Hari : Selasa;
b. Tanggal . 9 Januai 20241
c. Jam : '10.00 wib;
d. Tempat : Ruang Pemeriksaan Satreskrim Polres Blitar (Waktu dan tempat
menyesuaikan)i
e Bertemu : AIPDA FEBRIAN AOITYA SUWTO, S.H., M.H.
I Catatan : Menerangkan tentang pasien atau korban Penganiayaan an. Sdr.
HANDONO, atamat Dsn. Krajan Rt.002 Rw.003 Ds. Ngadipuro Kec.
Wonotirro Kab. Blitar sehubungan dengan HASIL PEMEifIKSAAN
FOTO SKULL AplLAT atau HASTL RADtOLoct dengan membawa
data
atau dokumen lerkait pasien tersebut.

/-4. Untuk informasi

 2. SURAT KAPOLRES BLITAR
B/ o{t /|/RES.1.6/2024ISATRESKRIM
NOMOR :
TANGGAL: 6 JANUARI 2024

4. Untuk informasi lebih lanjut serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi
dapat menghubungi PenyidiuPenyidik Pembantu alas nama IPDA AL KHUSNU, S.H.
atau AIPDA FEBRIAN ADITYA SUWITO, S.H., M.H. dengan nomor Hp 085706915035.

5. Demikian untuk menjadi maklum

RESOR BLITAR
M
yidik

r.K., M.Si
1040260