PEMERINTAH'.Fr..

ABUPATEN BARITO SELATAN

•

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JAR_AGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalirnantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksirnile (0525) 21021
Website : http: / rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasarneh.buritok(:grnail.corn

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK

Nomor: 1 ?:522 ) /RS.TU.1/800/10/2018

Direktur RSUD Jaraga Sasameh Buntok memberikan kewenangan dalam

melaksanakan kerja kepada tenaga perawat sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :

Nama : ivo S etiadi, S .K ep., N s

No STR : 2301522171493061
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik Level III
Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini.

Buntok, 08 Oktober 2018

JARAGA SASAMEH

uRAmuummADH4sAR:A1:::\\ 1-re ur' sAsAmFw

U S P . L U B I S S O G enata Tk.i, III/ d

NIP. 19730522 200501 1 012
 Lampiran Surat Penugasan Kerja Klinis
Nomor : /RS.TU.1/800/10/ 2018
Tanggal : 08 Oktober 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PE,„ NTAT

Melakukan komunikasi interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan

Keperawatan

a) Komunikasi Theraupetik
b) Melakukan Komunikasi efektif Terhadap pasien maupun PPA
2 ) M e la ks an ak an i nt er ve ns i s p es i fi k ke pe ra w a ta n s e ca ra m an di ri
a) M el ak uk an T ri pl e M a nu ve r ( H e ad Li ft , Ch in L if t, J aw T ru s t )
b) Melakukan Penilaian Status Neurologis
c) Men-yiapkan Alat - Alat Instrurnen
d) M el ak u k an K on s el in g p ad a P as i en
e) Memberikan Motivasi Spiritual
Melakukan DC Shock
g) Melakukan bimbingan pada perawat PK 1 dan 2
h) Melakukan perawatan luka bakar grade 3
3) M elakukan praktek profs ional berdas arkan etik legal & peka budaya
a) Dapat menjelas kan s ecara ilmiah s etiap tindakan keperaw atan
h) Menghormati hak privacy pasien
c) Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4) Melaksanakan intervensi spes ifik keperaw atan s ecara kolaboras i
a) Memberikan Therapi Obat Narkotika
5) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
6) lviendokumentasikan asuhan keperawatan pasien
7) P eraw atan pas ien Ps iko S os io S piritual
a) Memberikan asuhan keperawatan yang berhubungan dengan
a s p e k budaya dan spiritual

b) Memberikan pendampinga.n pasien pada akhir kehidupan

8) Sernua Kewenangan klinis PK I dan

Kewenangan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dilakukan evaluasi 3 (tiga)
tahun sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari ternyata terdapa.t
kekeliruan dalarn p e n e ta p a n in i a k a n d i la k -u k a n p e rb a ik a n s e b a g a ir n a n a
mestinya.
 Buntok, 08 Oktober 2018
( . : " .
JARAGA
\\Dire ktur,
,.(,:i, RUMAH
SAKIT ' ' UNIUM
DAERAH \\\\
* JARAGA SASAMFN

/ , - - , , , ,
dr.:'LE0 -ARbUS P. LUBIS, S. OG
---7--t = 7,--- __ _-

' -- -..,__:_,:------------Periata Tk.I, III/d

-- ---,

NIP. 19730522 200501 1 012

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAK1T UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
Jaian P kinorn Nemor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan I entLah. I elepcm (0525) 21261 luksirnilc (0525) 21021

SEXTITIKAT 7((»IgxETEWSI PA.W.A.q

W0.,(7W,S.B7(,2/ 8 00/1)111/2018
Direktur RSND Jaraga Sasameh Kabupaten Barito Selatan berdasarkan hasil Asessment Kompetensi Perawat
di Buntok. Tanggal 03 Agustus 2018 menyatakan bahwa :

Nama
IVO SEI IADI. S.Kep.,Ns
Pendidikan
SI. Keperawatan + Prolesi Ners
Jabatan Perawat Ahli Muda
Nama tersebut diatas dinyatakan KOMPETEN sebagai PERAVVAT KLINIK III / PK III Sertilikat Kompetensi ini
berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak dikeluarkan dan ■ang bersangkutan berhak untuk menuajukan Kredensial / Rekredensia1
untuk mendapatkan Kewenang,an Klinis PERAWAT KI,INIK III .

;ari. i d nl: 1 September

)113
ga
tu
 , —

."

rsi r'ss
i

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok Kode Pos 73751 Kahmantan Tengah
Telepon (0525) 21041 Faksimili (0525) 21236
Website:http://dinkes.barsetkab.org

SURAT IZIN PRAKTIK

PERAWAT

Berdasarkan Undang-Undang Keperawatan No. 38 Tahun 2014 Tentang lzin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, maka kepada :

Nama : IVO SETIADI, S.Kep.Ns

Tempati Tanggal : Barnbulung, 30 Maret 1988
Lahir Alamat : J1. Pelita IV Gg.Rarnayana Buntok
STR Nomor : 23 01 522 17-1493061
Dikeluarkan MTKI (Majelis Tenaga Kesehatan
oleh Indonesia) : Jakarta, 12 Desember 2017

Diberikan Izin Praktik Perawat

Nama Faskes : Rumah Sakit Umum Jaraga
Alamat Sasarneh JI. Patianom No.6 Buntok
Kabupaten/ Barito Seiatan

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 30 Maret

Dikeluarkan di Buntok tanggal,

28 Februari 2018
'PLT.IZEP<XLA DINAS
KESEHATAN LigkrEN BARITO

yl.)3JA
SETIAWATI a a
..

Tembusan
1. Kepaia Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di
Palangka Raya.
2. Ketua Pengurus Cabang PPNI Kab. Barito Selatan di

■
C'g‘
 No. Seri : An 87253

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA

(TH E IND ONESIAN HEALTFT PRO FESSION BO ARD)

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI :23 01 5 2 2 17-1493061

REGISTRATION NUMBER

NAMA :Ivo Setiadi

NAME

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Bambulung, 30 Maret 1988

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN SEX . Perempuan

 Female
NOMOR IJAZAH
CERTIFICATE NUMBER 2.10..912.001

FANGGAL LULUS DATE OF

GRA DOATION : 21 September 2010

PERGURUAN TING(;
: Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
KOMPETENS1
COMPETENCE , Ahli Madya Keperawatan
 Nurse Diploma

NOMOR SERTIF1 KOM pETENSI 938/ DPW.PPNI-KTG/R/K.S/IV/2017

COMPETENCE C131.11FICATION NUMBER

STR BERLAKU SAMPAI

VALID UNTIL : 30 Maret 2022

Jakarta, 12 Desember 2017

••

enteri Kesehakan
KETUA M TE EHATAS
CHAIRMA 1■11.)UNE H PROFES

Foto

, SKM,

0595634
 Yayasan Widya Mandala Surabaya Nomor: 2.09.913.001
Widya Mandala Foundation Surabaya Number: 2.09.913.001

Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Widya Mandala Catholic University Surabaya

dengan ini menyatakan bahwa

herewith declares that

Ivo Setiadi
(lulusan D-3 Keperawatan)
( D-3 Nursing gracluate)

Nomor Pcknk Mahasiswa 9103007023, tahun masuk 2007, lahir di Bambulung pada tanggal 30 Maret 1988
Studetzt Registration 7Vumber 9103007023, commencement year 2007, born Bambulung on 30 March 1988

teiaii menyelesaikan dengan baik dan memenuhi segala persyaratan Pendidikan Sarjana (S1)
has successfilly accomplished and all the requirements of Undergraduate Program (Si)

Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan pada tanggal 31 Juli 2009
Nursing Science Study Program, Faculty of Nursing ozz 31 July 2009
(SK Dirjen Dikti nomor: 4783/D/I/2008 tanggal 31 Desember 2008).
(Decree of Director General of Higher Educaticil no: -1783/D/T/2008 dated on 31 December 2008).

Oleh sebab itu kepadanya diberikan Ijazah dan Gelar

Henceforth, he was awarded the Certificate and Degree of

Sarjana Keperawatan (S.Kep.)

Bachelor of Nursing

beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada Ijazah dan Gelar tersebut pada tanggal 14 November 2009.
with all the rights and responsibilities appertaining to the Certificate and Degree on Noventber 2009.

Dekan Fakultas Rektor

Keperawatan Rector

Bonaventura Handoko Prof. Dr. J. S. Ami Soewandi NIK.

Daen 241.02.0542
 Yayasan Widya Mandala abaya Nomor: 2.10.912.001
Widya Mandala Foundation Surabaya Number: 2.10.912.001

Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Widya Mandala Catholic University Surabaya

dengan ini thenyatakan bahwa

herewith declares that

Ivo Setiadi, S.Kep.

Nomor Pokok Mahasiswa 9102309001, tahun masuk 2009, lahiridi Bambulung pada tanggal 30 Maret 1988
Student Registration Number 9102309001, commencement year 2009, born in Bambulung 017 30 March 1988
telah menyelesaikan dengan haik dan men~uhi segaia persyaratan Pendidikan Proresi Ners
has ,successfully accomplished andfulfilled all the requirements of Nurse Profession Proz,am
1Pendidikan Ptofesi Ners, Program Studi limu Keperawatan, Fakultas Keperawataln pada tanggal 21 September 2010
Nurse Profession Program, Nursing Science Study Program, Faculty of Nursing on 21 September 2010
(SK Dirjen Dikti nomor: 4783/1D/T/2008 tanggal 31 Desember 2008).
(Decree of Director Getteral o f Higher Ed-ueation no: 47831D/172008 dated on 31 Decemher 2008).
Oleh sebab itu kepadanya diberikan Ijazah dan Ge4ar
Henceforth, he is awarded the Certificate and Professional Degree of

NERS (Ns.)
beserta segala hak dan kewajiban yangimelekat pada Ijazah dan Gelar tersebut pada tanggal 29 Septernber 2010.
with all the rights and responsibilities appertaining to the Certificate and Professional Degree on 29 September 2010.

Dekan Fakultas Keverawatas," Rektor

Dean, Faculty of Nursing Rector
.4

■:.
,

-711
$ KEP-W.‘
/
Bonaventura Handoko Daeng, dr., Sp.KJ(K Prof. Dr. J. S. Ami Soewandi
NIK. 911.08.0624 NIK. 241.02.0542