PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

BERITA ACARA KREDENSIALING

Pada hari ini, Rabu tgl 27 Agustus 2018 pukul : 11.00 WIB bertempat di ruang Aula IGD Atas
(Isa Pakat) telah dilakukan wawancara / rapat evaluasi oleh pengurus harian sub komite
kredential komite keperawatan RSUD Jaraga Sasameh Buntok yang dihadiri oleh segenap
anggota pengurus harian sub komite kredential keperawatan.

Undangan staf

Nama : Rayu Wahyuni, AMK

NIP
Pangkat / Gol

Jabatan
Tempat/ tanggal 1ahir : Maruga, 15 Desember 1987

Alamat : J1.Pelita Raya gg Tajuk

Diklat : PP1 Dasar, kom Efektif

STR : Nomor 23 01 5 2 2 17 2116076

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Yang bersangkutan layak diberikan kewenangan klinis pada level perawat PK 2

dan dapat melakukan tindakan sesuai dengan kompetensi-kompetensi perawat dengan area tugas

Yang bersangkutan perlu mendapat pelatihan yang dapat menunjang dalam pelaksanaan
pelayanan diinstalasi kesehatan Medikal Bedah
Buntok, 27 Agustus 2018
Sub Komite Kredensial

Widiana Puspitasari, S.Kep., Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
W e bsi t e : http:// rsud-jaragasasameh. barselkab. org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

Bersama ini saya :

1. Nama : RAYU WAHYUNI, AMK
2. Nomor STR : 23 01 5 2 2 17 2116076 : PK 2
3. Kualifikasi Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Tingkatan Klinik Jabatan Fungsional
4. : Perawat Kontra

Nomor Sertifikat Level /i G.2 /4v) , / , /fi

)(e
7, :
Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level 2
(Dua) dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :
Standar Kom etensi PK 2
No Kewenangan Klinis
1. Melakukan komunikasi interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan
a. Kornunikasi Theraupetik
b. Komunikasi efektif terhadap pasien dan PPA
2. Melakukan praktek profsional berdasarkan etik legal & peka budaya
a. Dapat menjelaskan secara ilmiah setiap tindakan keperawatan
b. Menghormati hak privacy pasien
c. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
3. Meiakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
a. Mengantar pasien ke kamar operasi
b. Mengantar pasien ke ICU
c. Mengantar pasien pindah ke ruang Hemodialisa
d. Mengantar pasien ke ruang ranap biasa
e. Merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain
f. Melakukan pemberian edukasi pasien
g. Melakukan penyeterilan alat
h. Melakukan perawatan luka bakar grade 1-2
i. Melakukan Bladder Training
4. Melaksanakan intervensi keperawatan secara kolaborasi
a. Melakukan Resusitasi jantung paru (CPR)
b. Menyiapkan pasien untuk pungsi Pleura
c. Melakukan perekaman EKG
d. Melakukan pemasangan Cateter
e. Melakukan pemasangan NGT
 f. Melakukan pemasangan syringe pump
g. Permintaan darah ke bank darah
h. Melakukan pengangkatan jahitan AFF Hecting
i. Mengantar pasien untuk pemeriksaan penunjang ke RS lain
j. Meiakukan cek gula darah
k. Melakukan pendampingan dokter visite
I. Memasang Neck kolar
rn. Memberikan obat-obat life saving
n. Menyiapkan alat Vena sectie
o. Melakukan rawat Luka operasi
5. Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan
a. Mengkaji respon pasien terhadap pengobatan
b. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan kep mandiri
c. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan kolaborasi
d. Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan keperawatan
e. Mendokumentasikan pengkajian keperawatan
f. Mendokumentasikan masalah keperawatan
g. Mendokumentasikan rencana keperawatan
h. Mendokumentasikan intervensi keperawatan
i. Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan
j. Melakukan perhitungan Stock Opname
k. Melakukan inventarisasi alat-alat kesehatan
1. Melakukan inventraisasi obat pada Emergency Kit

Lampiran :
1) i j a z ah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level 2

Disetujui
RSUD JARAGA SASAMEH Pemohon
Kepala Ruang Ramin

Nilu utu Eka kartini, S.Kep, Ns Rayu Wyuni, AMK

NIP. 19800421 200501 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
W e bsi t e : ht t p:// rsud-jaragasasameh. barselkab. org/rsud-buntok
E mail : rsud-jaragasasameh. buntol« gmail. com

KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
A. Identias
1. Nama : Rayu Wahyuni, AMK
2. Nomor STR : 23 01 5 22 17 2116076
3. Kualifikasi
: DIII Keperawatan
Pendidikan Terakhir
Tingkatan Klinik : Kontrak
Jabatan Fungsional
4. Nomor Sertifikat
(31(— likt). /Vw,(,02,C(2
Level
No Komponen Kredensial Hasil Ket
Ya Tidak
Portofolio
a) Ijazah
b) Surat Tugas
c) STR
d) SIPP
e) Sertifikat Perawat Klinik Level II

Kewenangan Klinis :

Kewenangan Klinis :

1) Melakukan komunikasi interpersonal Dalam Melaksanakan

Tindakan Keperawatan
a. KomunikasiTheraupetik
_-

b. Komunikasi efektif terhadap pasien dan PPA

2) Melakukan praktek profsional berdasarkan etik legal & peka
budaya
a. Dapat menjelaskan secara ilmiah setiap tindakan
keperawatan
- . ... _-

b. Menghormati hak privacy pasien

3) Melakukan Menjelaskan
c. hak keperawatan
dan kewajiban pasien
~

intervensi spesifik secara mandiri

a. Mengantar pasien ke kamaroperasi
~

b. Mengantarpasienke ICU
c. Mengantar pasien pindah keruang Hemodialisa
d. Mengantar pasien keruang ranap biasa
e. Merujuk Pasien ke Rtunah Sakit, lain
 f. Melakukan pemberian edukasi pasien

•••••
■

.
g. Melakukan penyeterilan alat
h. Melakukan perawatan luka bakar grade 1-2
i. Melakukan Bladder Training
4. Melaksanakan intervensi keperawatan secara kolaborasi
a. Melakukan Resusitasi jantungparu(CPR)
b. Menyiapkan pasien untuk pungsi Pleura
c. Melakukan perekaman EKG
d. Melakukan pemasanganCateter
e. Melakukan pemasangan NGT
f. Melakukan pemasangan syringe pump
g. Permintaan darah ke bank darah

••••
■
■

h. Melakukan pengangkatan jahitan AFF Hecting

i. Mengantar pasien untuk pemeriksaan penunjang ke RS
lain
j. Melakukan cek guladarah
1. Memasang Neck kolar
m. Memberikanobat-obat life saving
n. Menyiapkan alat Vena sectie
o. Melakukan rawat Luka operasi

5. TerlaksananyaEvaluasiasuhankeperawatan
a. Mengkaji respon pasien terhadap pengobatan
b. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan kep
mandiri
c. Mengkajirespon pasienterhadap tindakan
keperawatan
kolaborasi
d. Mengevaluasi pemahaman pasien
terhadap asuhan
keperawatan
e. Mendokumentasikan pengkajian keperawatan
f. Mendokumentasikan masalah keperawatan
g. Mendokumentasikan rencana keperawatan
h. Mendokumentasikan intervensi keperawatan
1. Melakukan inventraisasi obat pada Emergency Kit

,
C. Hasil Kredensial
a. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik II dapat
diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan bedah
b. Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan
komite keperawatan nomor
Buntok, 27 A ustus 2018
Perawat P mohon Mitra Bestari
Nama ■) Nama : INILki-frt 174 k,
L
'4'.

Tanda Tangan : Tanda tangan :

Ketua Komite Keperawatan Ke.tua Sub komite Kredensial

Nama Nama
W,NA9
Tanda Tangan : Tanda tangan :
 r.r.)
. 07 F,. ,-",'I''-t,S R.1 1,'.,-,1,,- 1', -'"1 rb -."' '•E;=- -' RI C.',EP1■11,S,1," -■,-,1-'11A--:_-..1. --,, ciEf-'11,,,, ,,,- 1..)Ep‘i-C -: ',,,,,, ••1
' TEIA' S 1 '' --1 • r- - - '''':: '' ' ' • ''''E'''1<f ^
- l'
. • ' . ''' ' ,5'.£ - "‘ f-N-PK.'= =' f4 f _,,E;; S
- ,- 1 P1 - .1 ,
,,-)`' '-'''E'•
..,,,,,,t.„.7„, .,..,,,, DEpK,_ _, r lit ph.,F•_, .i (2,,,, :',. R L-,F...k:.• ,

■-,-PY'-• - Ob4 /2041 ..,;„PY:',. " ;.,,'0,C)!EPPKK:: ''.R.triL-DEEpPKW''<:,. -:-2,, 'R'''. '‘C;PF,P:,,:-.,,,S ' b-E-P. 'k.<H..EOEISSc,-'''4::'.'1,''°'-'.‘-'T."‘(''''',"'..1-'-'-'..:.'----'...: " fr.
1:1
::„.;,..i .k.i„,i.„::,,,,,,:----- __.,::;;;•.:::::.,„
4''''''''''' ''''
''
' 'E
' '''CES R.: 'nEpKE.S 9'‘ ri'.':;f,r,L.e.S ';'-,■,'D•Fi'l`"'" "•1 L•t'Pl(e.,5 i" P
kE: ` —
,,,'f•;'1,-...5.,

, pg''''',...s W DEPK-E3 Ri' DE1PF,,-,•-• tr',1.'::■,Fp, - H1 DEP , ';--,1, "•:).c-.,,,,dti-S-P -,cou g".. ',. F1I: r,,,,., , ,-•,, _.k'S" Pi P:-.-,PKE.,5-. P`-,51k,Y'-'.'-',,,,,,'>,,'''!"'f ..•':'.---'.'9''''''',,,,c.-,..: -.j.EPffi, - - - ,- — r'', ".e- -."'"' ''''' -,-.-•'-"-`g'.. F-'1 n'F.P.--,-, ')EPKE.. 't DEPKt-'• '''' 0:_.1?-¥.--L"'"9:k t''''''''--..,-,
,.. rftY'911~,,,..'s R; DE.PK.ES PH D.E...,•;„,,,,f-Ss.7.]of:pi.(Ki„._.E'-'s D.P - :-:
i,‘,: ' , - .' DEp S Ri DEPKES ''• ,,,z...-5 ,N uE.P'KE'

„, ...,_
r'EPKFS
2, , R ' ' ' , S 3 5 " ›5. , , , . 5 ( • c : 5 P R
"L-S rb -;..PkE'R n  ,. Epy;‘,,,:.- 5 ",

1,.PPKE -3 ;?, nEF1g_Es C'

eZP"KtE''',-;ZE-EZ'LE, S- '''S DCPKES 0 -€ 5 , K . E S D EN E ,
•

oo , r'• '`.;\ DT,E"-iPPZ-Ss DC:EEPp,KKE,!! t11 1 1 1.( 5 1

' 1 ; ,! ; RF”:DD0EEEPPI:Ss DeL1)1:EpP74553'
5 p
1
CIU-■ ■ vyc.1-`11WS P •E-Pf

Diberikan kepada
N a m 1 4 0 0
tR
DEPK E S pc_ pyt
■
P,1 ■„■ r•if • ,E_-p
 `r.‘9
■••
iTkPK
N.I.M
Tempat dan Tgl. Lahir 54.54
ri‘ Ri
r44-0141 45 P4fre
- Efi ■E
E '

,F,
7 O t ' s 0 0

4.115" ,004 EE ,
/tv 9
( 1, 1 )Gr zpz,41igooj. ogr F • kt.3:9pippp: s ,;

,D01
:
‘Ke4p
,
9kbEPKE


'----WrkerdayaR, f*PK
Manusia Kesehatan , 4.4411.t/

:
dinyatakari lulus pada ■■•

Proor IOE
-1•■•■,.

am Pendidikan Diploma III (tiga) KEPERAWATAN

 . 1
 35 H D 4.«
;1r
!

PRFDDID
't i I 11
EEC PP : Er-E'
°C;i3:11:

P
 -"-". E „ RR `[)-) EE p t<K 99 v
„ rs R
BBrjDD
EEEP.P sss :°91PP;kss
EPKES F4, -Es
7
'“4141/3444il°4>*';411...44141frj°11:
•

5 4 DE"" .;-.7j:`s•E'S 5
EIP: D PPPP EEEE
t‘‘ PPP :AR DDD

De.P«.r!". pu
PKCS -
EPKES RI DEpkEs S

ry 4,
riu PKE`u 4 41 E s • r f t "
DFpkCE.'', ;1f

„ -1;1941,14,14110 ,14100t, ;101114/

(

R2 p s_ Rp:•

Ahli Madya Keperawatan dengan segala hak dan

yang bersangkutan berhak menyandang sebutan
kewajibannya.


°
-\ ' KES
D•
, ,. • r•
r11
4.09at
-

„Pk
. r, p,,,,,,,_,,,
a ,
,,,,,„,, DEPKES Rf DEp, , ,, s . - : , ' '' •R! Op Eli 4 LrEf -
K E S
, E5?‘" ( '• ,..., 6 pgk r.'- ,, •- 1- ;• E ; . , , , 4.
L
' 1"' KE S' F ? :,
4nrst4..,
0P5‹..ES RI Pet RIXRI4
P141,E3 -PA
..

Badan Peno-embangan

an Tenaga Kesehatan
S'AD.41,1 ttt.t-t' r•
C EP
P' f i PEN43€144/3ANC;AN D.,,N te"ilmit~
li
‘r-
PErABERC,Av,IAN :31/0.19E110AYAl
MAA■14.1:. TAN
-,.■■

,... ,

epala

"I' 904Z rar" mffrf, 4c.4444744t;v Pituctt/ni." 4fc,04,4,44414

499,0920 1,~411 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
Jaian Patianom No.6 Telpon (0525)-21261, Fax.(0525)-21021

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA DAN

PENEMPATAN TENAGA MAGANG
Nomor : 806/1Y3 /RS/IX/2009

Yang bertanda tangan dihawah ini :

N dr. IMULITA K. l'ALAR.
N l 1) I ')69070 I 2002 1 .' I ()0t)
Panrkat/c 101 III ,1
Diwkiur R`,1 'I ►

Be•da•arkan surat permehonan a.n

Nania 11,1111 11 AIIN1 .1MK
Tempat / .1.gl. labir \lailiga, 15 Dcwini ,e: 1()87
Pendidikan : 1)-111 Keperawatan
Alamat : J1. Peli ta Raya Gg. Buntok
Dengan suratnya
Nomor Lepas
"l'ang,gal • 16 September 2009,
Pcrilval Permohonan mcniadi .1'(.ww.,a
1■S(I1) Runtul
. 14 1a l c a d e n ga n i nt nw ne t a ng ka n de ► ga n Ne. ■ Hi rg gu it ny a b al iw o

Yang namanya tersebut diatas telah secara nyata melaksanukan tugas

sebagai Tenaga Magang di :

RUANG RAMIN
RSUD BUNTOK

Sejak tangg'al :

29 September 2009
Demikian Surat Aktif Kerja dan Penempatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimarm
mestinya

Dikeluarkan di : 13untok
rgal : 28 .'e.pten-lber 2009

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

I. Ka. Bag. TU RSUD Buntok di Buntok

2. Kasie Keperawatan RSUD Buntok di ,ITA K. PALAR
Buntok 90701 200212 I 009
3. Ka. Instalasi / Ruangan Ramin di RSU
Buntok Yana bersanAutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok. 7371i Kalirnantan Tengah
Telpon (0525) — 21261, Fax.(0525) — 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.orgirsud-buntok Email
rsucLbuntok@yahoo.co.ici

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BUNTOK
NOMOR : sou / 2012

TENTANG

PENGANGKATAN TENAGA KONTRAK

DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
TAHUN ANGGARAN 2012.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK

Menimbang
a. bahwa dalarn rangka kepentingan dinas, tertib administrasi
dan kelancaran tugas dilingkungan RSUD Buntok serta upaya memberikan
pe!ayanan kepada masyarakat, maka dipandang periu mengangkat
tenaga kontrak dilingkungan RSUD Buntok Tahun Anggaran 2012 ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a tersebut diatas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Buntok.

encjir,ci 1. uncht)(1 undmg) Nomor 27 Tnliiin 195 ( ) Pembentukan

Daerah
Tincji<dt II di KalimanLin ;
2. Uncinim Undang
Nomor 01 Tahun 2001 tentang Perbendaharaan
Negara ;
3. Undang — Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengeloaan
dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang — undang Nomor 32 Tahtin 2004 tentang Pemerintah Daerah ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 131, tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Selatan Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Barito Selatan ;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Selatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang
APBD Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2012.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU Mengangkat / menetapkan Tenaga Kontrak,. dilingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Buntok Tahun Anggaran 2012 de.ngan nama nama
tercantum dalam lampiran Keputusan ini ;
KEDUA Pengangkatan tenaga kontrak dimaksud untuk mengatasi kebutuhan dan
kekurangan tenaga yang bersifatteknis dalam rangka penyelesaian tugas —
tugas yang bersifat rutinitas ;

KE iIGA
__Hal — hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenaga kontrak akan
diatur lebih lanjut melalui Surat Perjanjian Kontrak kedua belah pihak ;

KEEMPAT Segala Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini akan
dibebankan pada DPA RSUD Buntok Tahun Anggaran 2012 ;

C'LIMA Keputusan ini mulai beriaku sejak tanggal ditetapkan sampai akhir Tahun
Anggaran 2012 atau batas waktu yang akan ditentukan kemudian dan
setiap 3 (tiga) bulan akan dilakukan evaluasi, jika terdapat kekeliruan akan
perbaikan / perubahan sebagaimann mc,tinya.

Ditetapkan di : Buntok
at Pada tanc,ual 03 Januari 2012

-J1 , IV / a
N 40912 200003 1