RUJUKAN EKSTERNAL PASIEN

No. Dokumen : /LKBP/VI/2022

No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
KLINIK PRATAMA
YONARMED 3/105 TARIK Ardyan Darmawan,
Jl. Pelda B.Sibarani No. 1 S.Kep.,Ners
Sambung Letnan Dua Ckm NRP
Telp. 0293-368037 11210005230495
armedppksatu@yahoo.com

1. Pengertian Rujukan eksternal pasien adalah suatu proses pelimpahan pasien ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi / lebih berkompeten
dalam mengatasi masalah pasien untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut sesuai dengan penyakitnya.

2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam merujuk pasien yang tidak bisa
ditangani di Klinik Pratama Yonarmed 3/105 Tarik karena keterbatasan
SDM maupun sarana yang ada
.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Yonarmed 3/105 Tarik Nomor: SK/
/LKBP/VI/2022 Tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan
Layanan.

4. Referensi Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014

tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer.

5. Prosedur 1. Petugas Poli Umum, Poli Gigi, dan KIA menerima rekam medis
dari petugas pendaftaran.
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang kajian medis awal.
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi
tensi, nadi,suhu, dan laju pernapasan. Khusus untuk pasien anak
dilakukan penimbangan berat badan.
5. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan dokter.
6. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien.
7. Dokter memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan yang
dialami pasien.
8. Dokter menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi
pasien tidak mampu ditangani di Klinik Pratama Yonarmed 3/105
Tarikdan pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi / mampu mengatasi masalah pasien.
9. Petugas meminta pasien/keluarganya mengisi dan
menandatangani form informed consent.
10. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana
pelayanan kesehatan lanjutan yang diinginkan sesuai sistem
BPJS jika menggunakan BPJS.
 Rumah sakit tipe B yang merupakan jejaring Klinik
Pratama Yonarmed 3/105 Tarikadalah :
 RST. Dr. Soedjono
 RSUD. Tidar Kota Magelang
 Rumah sakit tipe C/D yang merupakan jejaring Klinik
Pratama Yonarmed 3/105 Tarik adalah :
  Rs. Harapan
11. Sistem rujukan bagi pasien dengan status kepesertaan BPJS
mandiri, pekerja Swasta, dinas daerah, BUMN harus mengikuti
proses rujukan dengan sistem rujukan berjenjang yaitu merujuk
ke rumah sakit tipe C/D terlebih dahulu sebelum di rujuk ke
rumah sakit tipe B.
12.
6. Diagram alir
Petugas Poli
Umum, Poli Gigi,
dan KIA
menerima rekam

Petugas memanggil
pasien masuk ke
ruang kajian medis

Petugas melakukan
anamnesa

Petugas melakukan
pemeriksaan tanda-
tanda vital

Petugas memanggil
pasien masuk ke
ruang pemeriksaan
dokter

Dokter mengidentifikasi
masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien

Dokter memberikan
informasi mengenai
kesehatan pasien

Penjelasan bahwa
pasien harus dirujuk ke
fasilitas yang lebih tinggi

Dokter
Petugas meminta
meminta pasien
pasien/keluarga
menandatangani
menandatangani
informed informed
consent.
consent
7. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA /OBGYN
4. Unit rujukan

8. Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

RUJUKAN EKSTERNAL PASIEN

No. Dokumen : /LKBP/VI/2022

DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK PRATAMA
YONARMED 3/105 TARIK Ardyan Darmawan,
Jl. Pelda B.Sibarani No. 1 S.Kep.,Ners
Sambung Letnan Dua Ckm NRP
Telp. 0293-368037 11210005230495
armedppksatu@yahoo.com

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas Poli Umum, Poli Gigi, dan KIA menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran ?
2. Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang kajian medis awal ?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi tensi,
nadi,suhu, dan laju pernapasan. Khusus untuk pasien anak dilakukan
penimbangan berat badan ?
5 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan dokter ?
6 Apakah dokter mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien ?
7 Apakah dokter memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien ?
8 Apakah dokter menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Klinik Pratama Yonarmed 3/105 Tarik dan pasien harus dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi / mampu mengatasi masalah
pasien ?
9 Apakah petugas meminta pasien/keluarganya mengisi dan menandatangani form
informed consent ?
10 Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana pelayanan
kesehatan lanjutan yang diinginkan sesuai sistem BPJS jika menggunakan BPJS,
untuk pasien umum sesuai dengan keinginan pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Magelang, -

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.