KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA SIAGA MEDIKA

NOMOR : …

TENTANG

RUJUKAN PASIEN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA SIAGA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa klinik sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari pelayanan
kesehatan harus diselenggarakan secara bermutu, merata dan
terjangkau sangat diperlukan untuk mendukung pelayanan kesehatan
yang baik di Klinik Pratama Siaga Medika
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas perlu
ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Siaga
Medika tentang Rujukan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;

2. Permenkes RI No 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
3. Permenkes RI No. 34 tahun 2023 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.

//Memutuskan.....
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA SIAGA MEDIKA

TENTANG RUJUKAN PASIEN.
Kesatu : Pasien yang tidak bisa ditangani di Klinik akan dilakukan rujukan.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : … 2023
PIMPINAN KLINIK PRATAMA SIAGA MEDIKA

( dr. Bagus Triatmojo, MARS, M.M )

 RUJUKAN PASIEN
No.Dokumen :
No. Revisi :0
SO Tanggal Terbit :
P
Halaman :

KLINIK
PRATAMA SIAGA dr. Bagus Triatmojo,
MEDIKA MARS, M.M
JL.Harapan Raya
No.114B

1. Pengertian Rujukan eksternal pasien adalah suatu proses pelimpahan pasien ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/lebih berkompeten dalam
mengatasi masalah pasien untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut sesuai dengan penyakitnya.
2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam merujuk pasien yang tidak bisa
ditangani di Klinik Pratama Siaga Medika karena
keterbatasan SDM maupun sarana yang ada.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Siaga Medika Nomor:
… Tentang Kebijakan Rujukan.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter Umum, Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
5. Prosedur 1. Petugas Poli Umum menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran.
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang kajian medis awal.
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi
tensi, nadi,suhu, dan laju pernapasan. Khusus untuk pasien anak
dilakukan penimbangan berat badan.
5. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan dokter.
6. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien.
7. Dokter memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan yang
dialami pasien.
8. Dokter menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi
pasien tidak mampu ditangani di Klinik Pratama Siaga Medika dan
pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi / mampu mengatasi masalah pasien.
 RUJUKAN PASIEN
No.Dokumen :
No. Revisi :0
SO Tanggal Terbit :
P
Halaman :

9. Petugas meminta pasien/keluarganya mengisi dan menandatangani

form persetujuan rujukan pasien
10. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana
pelayanan kesehatan lanjutan yang diinginkan sesuai sistem BPJS
jika menggunakan BPJS.
11. Sistem rujukan bagi pasien dengan status kepesertaan BPJS
mandiri,pekerja Swasta, dinas daerah, BUMN harus mengikuti
proses rujukan dengan sistem rujukan berjenjang yaitu merujuk ke
rumah sakit tipe C/D terlebih dahulu sebelum di rujuk ke rumah
sakit tipe B.

6. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi