BAB III

Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

1. Hak pasien dan keluarga (PKP)
Hak pasien dan keluarga untuk mengimplementasikan tentang UU No 44 tahun
2009 tentang klinik pasal 32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan keluarga
yaitu: memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
klinik.
Untuk mengimplementasikan tentang UU No.44 tahun 2009 tentang klinik pasal
32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan keluarga yaitu :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

klinik
2. Memeperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di klinik
8. Meminta konsultan tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai (SIP) baik didalam maupun di luar klinik
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-
data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan medis,
tujuan Tindakan medis, alternatif Tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap Tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga jesehatan terhadap penyakit yang di deritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan sakit
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pengobatan di
klinik
15. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pengobatandan
mengajukan usul,saran, perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai denan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat atau menuntut klinik apabila diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Selain hak pasien dan keluarga tentunya diperlukan pula kewajiban pasien
berdasarkan UU RI No.29 Pasal 53 tahun 2009 tentang praltil kedokteran yaitu :
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku disarana pelayanan kesehatan
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dib uat

Dengan demikian akan berjalan searah dan sesuai dengan undang-undang

perlindungan hak pasien dan keluarga Ketika menjalani proses pelayanan diklinik.

1.1 Bukti klinik Mensosialisasikan Hak Dan Kewajiban Pasien

1.2 Bukti pertugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien

beserta keluarganya

Pasien atas nama andika datang diantar oleh bapaknya ke klinik, sebelum
andika diperiksa, tenaga tim perawat menjelaskan terlebih dahulu hak dan
kewajiban pasien yang ada di klinik sumarno medika, seperti bukti gambar
dibawah ini.
 1.3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya

Setelah dijelaskan perawat tentang hak dan kewajiban kepada keluarga

pasien, pasien sangat merespon baik, mengerti dan memahami hak dan
kewajiban yang ada di klinik sumarno medika.

1.4 Pemenuhan hak pasien kebutuhan khusus atau dalam kondisi

khusus

1.5 MEDIA ATAU TEMPAT UNTUK MENYAMPAIKAN KELUHAN PELAYANAN BAGI

PASIEN ATAU KELUARGA
2. Pasien Dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2)

2.1 Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dan terdokumentasi

direkam medis pasien
 2.2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan

Berikut ini adalah tujuan dan sasaran penulisan rencana asuhan:

 Mendorong asuhan keperawatan berbasis bukti dan untuk memberikan

kondisi yang menyenangkan dan akrab di klinik atau fasilitas kesehatan.
 Mendukung perawatan klinik yang melibatkan seseorang secara utuh
termasuk fisik, psikologis, sosial dan spiritual dalam kaitannya dengan
manajemen dan pencegahan penyakit.
 Membuat program seperti jalur perawatan dan bundel perawatan. Jalur
perawatan melibatkan upaya tim untuk mencapai konsensus terkait standar
perawatan dan hasil yang kita harapkan. Sementara bundel perawatan terkait
dengan praktik terbaik terkait perawatan yang kita berikan untuk penyakit
tertentu.
 Identifikasi dan merinci tujuan dan hasil yang kita harapkan.
 Meninjau komunikasi dan dokumentasi rencana perawatan.
 Mengukur asuhan keperawatan.

 Berikut ini adalah beberapa alasan atau fungsi dan pentingnya penulisan rencana
asuhan :

 Menentukan peran perawat. Ini membantu untuk mengidentifikasi peran

khusus perawat dalam merawat pasien secara keseluruhan tanpa harus
bergantung sepenuhnya pada perintah atau intervensi dokter.
 Memberikan arahan untuk perawatan individual klien. Ini memungkinkan
perawat untuk berpikir kritis tentang keadaan setiap pasien dan untuk
mengembangkan tindakan yang tepat untuk individu.
 Dokumentasi. Ini harus secara akurat menguraikan pengamatan yang harus
dilakukan, tindakan keperawatan apa yang harus Anda lakukan, dan instruksi
apa yang dibutuhkan oleh pasien atau anggota keluarga. Jika asuhan
keperawatan tidak terdokumentasi dengan benar dalam rencana asuhan, maka
tidak ada bukti asuhan telah terlaksana.
 Berfungsi sebagai panduan untuk menetapkan staf tertentu untuk pasien
tertentu. Ada beberapa kasus ketika hanya staf dengan keterampilan khusus
yang dapat melakukan perawatan kepada pasien.
 Berfungsi sebagai panduan untuk penggantian. Rekam medis juga berguna
bagi perusahaan asuransi untuk menentukan apa yang akan mereka bayarkan
sehubungan dengan perawatan pasien/klien di klinik.
 Bermanfaat bagi pasien. Itu tidak hanya menguntungkan perawat tetapi juga
klien dengan melibatkan mereka dalam perawatan diri mereka sendiri.

Komponen Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan (askep) biasanya mencakup diagnosis keperawatan,
masalah klien, hasil yang diharapkan, dan tindakan dan alasan keperawatan.
Komponen-komponen tersebut terurai di bawah ini:

1. Penilaian kesehatan pasien, hasil pemeriksaan medis, dan laporan diagnostik.

Ini adalah langkah pertama untuk dapat merancang rencana perawatan.
Secara khusus, penilaian pasien terkait dengan bidang dan kemampuan
berikut: fisik, emosional, seksual, psikososial, budaya, spiritual /
transpersonal, kognitif, fungsional, terkait usia, ekonomi dan lingkungan.
Informasi dalam bidang ini bisa subjektif dan objektif.
2. Menguraikan harapan pasien. Ini bisa jangka panjang dan pendek.
3. Tindakan keperawatan terdokumentasi dalam rencana perawatan.
4. Dasar pemikiran untuk tindakan agar menjadi perawatan berbasis bukti.
5. Evaluasi. Ini mendokumentasikan hasil intervensi atau tindakan keperawatan.

3.1 prosedur pendaftaran yang ditetapkan

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

 No. Dokumen :
008/001-SOP/KSM/0
1/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 7 Januari 2023
Halaman : 2 Halaman

KLINIK dr Melisa Septi

SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
Tahapan paling awal yang dilaksanakan oleh pasien untuk
1. Pengertian
memperoleh akses pelayanan Kesehatan yang diperlukan
Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk pendaftaran
2. Tujuan
pasien
SK Kepala Klinik SUMARNO MEDIKA No
3. Kebijakan
006/001-SK/KSM/I/2022 Tentang pengumpulan data kinerja
A. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
4. Referensi
Tahun 2014 tentang Klinik
1. Petugas informasi menyapa pasien dengan ramah dan
meminta pasien memberi kartu berobat , kemudian petugas
memberikan informasi kepada pasien tersebut, lalu pasien
dipersilahkan duduk diruang tunggu yang telah disediakan.
2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nama
pasien.
3. Petugas pendaftaran mengambil kertas rekam medik pasien
5. Langkah- dengan nomor yang sudah diberi tanda di kartu jaminan
langkah nya.
4. Petugas pendaftaran menanyakan keluhan pasien kemudian
cek tensi pasien
5. Petugas pendaftaran mengecek di e-clinic dan mendaftarkan
pasien di e-clinic tersebut serta menginput di p-care.
6. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menunggu
diruang tunggu depan ruangan dokter.
6. Bagan Alir -

1. Kartu berobat
2. Kertas resep
3. Rak arsip
7. Alat dan
4. Meja kursi
Bahan
5. Atk
6. komputer

8. Unit a. Klinik
Terkait b. Masyarakat
9. Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubaha
n

3.2 Bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan

3.3 Prosedur skrining yang ditetapkan

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen :
008/001-SOP/KSM/01
/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 7 Januari 2023
Halaman : 2 Halaman

KLINIK dr Melisa Septi

SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
Skrining pasien rawat jalan untuk memisahkan pasien dengan
keluhan infeksi saluran nafas dan bukan infeksi saluran nafas.
Pasien yang akan dilayani di ruang pelayanan Ispa antara lain
apabila memenuhi kriteria sebagai berikut :
- Demam (suhu diatas 37.5) Riwayat demam
1. Pengertian - Terdapat keluhan gangguan saluran nafas seperti batuk,
pilek, sesak nafas mendadak
- Gangguan indera penciuman
Riwayat perjalanan dari luar kota/luar negeri yang akan
melaporkan ke Klinik
Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah petugas untuk
2. Tujuan
melakukan skrining sebelum pasien masuk ke ruang tunggu
3. Kebijakan SK Kepala Klinik SUMARNO MEDIKA No 006/001-SK/KSM/I/2022
 Tentang pengumpulan data kinerja
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi hk.01.07/Menkes/247/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien mencuci tangan di tempat
yang telah disediakan
3. Petugas memberikan edukasi pentingnya penggunaan
masker dan kewajiban memakai masker Ketika berobat ke
Klinik kemudian memberikan masker apabila ada pasien
yang belum memakai masker dari rumah
5. Langkah- 4. Petugas meminta izin untuk mengukur suhu dengan
thermometer tembak dan memberitahu hasil pengukuran
langkah pada pasien
5. Petugas menanyakan tujuan / keluhan pasien yang akan
berobat
6. Petugas mengisi form skrining dan memutuskan apakah
pasien masuk kriteria pasien dengan gejala ispa atau bukan
7. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke ruang sesuai
dengan kriteria yang telah ditetapkan

6. Bagan Alir Petugas menyapa pasien

Petugas mempersilahkan
pasien mencuci tangan di
tempat yang telah di
sediakaan

Petugas memberikan edukasi

pentingnya penggunaan
masker dan kewajiban
memakai masker Ketika
berobat ke Klinik kemudian
Petugas meminta
memberikan izin apabila
masker untuk
mengukur
ada pasiensuhu
yang dengan
belum
thermometer tembak
memakai masker daridan
rumah
memberitahu hasil
pengukuran pada pasien
 Petugas menanyakan
tujuan / keluhan pasien yang
akan berobat

Petugas mengisi form skrining

dan memutuskan apakah
pasien masuk kriteria pasien
dengan gejala ispa atau
bukan
Petugas mempersilahkan
pasien masuk ke ruang
sesuai dengan kriteria yang
telah di tetapkan

10.Unit c.Klinik
Terkait d. Masyarakat
11.Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

3.4 Bukti pelaksanaan

skrining sesuai regulasi yang
ditetapkan
4.1 Kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangka dalam
rekam medis

4.2 kajian awal sekurang-kurang nya memuat data A sampai E

4.3 Kajian Ulang Dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di rekam medik

Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan subjektif dan

objektif serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness.
CPPT juga merupakan hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat
dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan pasien
dicatat dalam rekam medis pasien di catatan terintegrasi.Penulisan dalam CPPT ini
mempunyai sistematika model SOAP.

Adapun kebijakan mengenai CPPT Sesuai Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Umum Nomor 102 Tahun 2018 Tentang Keseragaman Pelayanan.

Tujuan:

1. Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian

pelayanan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah mengetahui
perkembangan kondisi pasien.
2. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada catatan
terintegrasi agar terjadi keseragaman dalam penulisan di lembar CPPT dalam
rekam medis pasien.

Prosedur:

1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat perencanaan asuhan

pelayanan pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan direview serta
diverifikasi dengan mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
3. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian sasaran, DPJP
melakukan verifikasi dengan memberikan paraf dan cap nama, gelar serta SIP
DPJP pada pojok kanan bawah tiap lembar CPPT.
4. Dokter membuat hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat
dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dalam rekam medis
pasien didalam catatan terintegrasi.
5. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi dan fisioterapi dalam membuat asuhan yang
diberikan kepada pasien haruslah terintegrasi dan terkoordinasi, yaitu:
 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab dalam waktu 24 jam setelah terbit struk rawat inap tercetak.
 Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
pengkajian awal pasien.
 Rencana asuhan dicatat direkam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
 Dokter dan perawat mencatat atau merevisi kemajuan pasien sesuai
kebutuhan pasien berdasarkan hasil pengkajian ulang.
 DPJP mereview dan melakukan verifikasi rencana asuhan dan
mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
6. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan instruksi atau
menuliskan instruksi dalam rekam medis pasien di lokasi seragam adalah
dokter, perawat, bidan, ahli yang memberikan asuhan kepada pasien.
7. Perintah yang harus tertulis adalah pemberian oksigen, pemberian terapi obat-
obatan, pemeriksaan penunjang yang diperlukan, pemberian diet, pemberian
fisioterapi dan konsultasi.
8. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan termasuk hasilnya
dicatat dalam rekam medis pasien.
9. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan
tersebut diatas oleh pemberi pelayanan kesehatan yang berwenang.
10.Untuk penulisan di catatan terintegrasi, dokter menggunakan bolpoint warna
biru, selain dokter menggunakan tinta warna hitam.
11.Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi
dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP
terdiri dari 4 bagian:

 Subjective (Data Subjektif)
Berisikan keluhan yang dirasakan oleh pasien sekarang / saat ini.
 Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Asessment (Pengkajian)
Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil data subjektif dan data
objektif.
 Plan (Rencana)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan, rencana
monitoring dan rencana edukasi, kolaborasi
 Semua petugas kesehatan menulis SOAP lurus ke bawah dikolom
hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien.
 Kolom penatalaksanaan (SOAP) oleh tenaga kesehatan adalah
semua rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
 Konsul dilakukan oleh perawat, bidan dan petugas tenaga
kesehatan lainnya ke dokter umum ditulis dikolom instruksi
tenaga kesehatan di sebelah kanan.
  Konsul dilakukan oleh dokter umum ke DPJP maka instruksi
DPJP tetap ditulis di kolom penatalaksanaan sebagai bagian
dari Plan (SOAP).

12.Tanggal dan Jam

Semua petugas kesehatan menulis waktu pelaksanaan pencatatan yaitu
tanggal, bulan, tahun dan jam dalam WIB.
13.Nama dan Paraf
Setiap petugas kesehatan menulis CPPT dilengkapi paraf dan cap nama dan
gelar petugas kesehatan
14.CatatanBerisi catatan dari DPJP untuk perhatian semua petugas kesehatan.

5. Rencana Pemberian Asuhan (PKP 5)

5.1 Bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien
Elemen Penilaian PPA 1

1. Klinik menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja

sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai
dengan
3. e) pada maksud dan tujuan PAP 1.

Elemen Penilaian PPA 2

1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan

antarberbagai unit pelayanan.
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3).
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan.
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.

Elemen Penilaian PPA 2.1

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam
waktu 24 jam sesudah pasien yang telah di periksa.
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis pasien.
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar
atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien.
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang.
 5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP.

Elemen Penilaian PPA 2.2

1. klinik menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi.

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang.
(lihat KKS 3).
3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi.
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam
medik pasien.

Elemen Penilaian PPA 2.3

1. Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya

di rekam medis.
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di
rekam medis pasien.
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien.
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam
rekam medis.

Elemen Penilaian PPA 2.4

1. Pasien dan    keluarga    diberikan   informasi   tentang    hasil  

asuhan   dan pengobatan. (lihat juga HPK 1.1, EP 1).
2. Pasien dan    keluarga    diberikan    informasi    tentang hasil   
asuhan    dan pengobatan yg tidak (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2).

Elemen Penilaian PPA 3

1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3).
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3).
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu rumah sakit.
Elemen Penilaian PPA 3.1

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).

2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS).
3.  Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning
system (EWS).
4. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

Elemen Penilaian PPA 3.2

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24

jam setiap hari di seluruh area klinik serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3).
2. Di seluruh area klinik bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.

Elemen Penilaian PPA

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2).
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai dengan 6) pada
maksud dan tujuan.
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
(lihat AP 5.11, EP 1)

Elemen Penilaian PPA 3.6

1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis.

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi.
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala.

 PELAYANAN PASIEN RESTRAIN

Elemen Penilaian PPA 3.7

1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan regulasi.
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

Elemen Penilaian PPA 3.8

1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
 berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri.
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi.
4. Ada bukti  pelaksanaan   asuhan   terhadap  populasi  pasien  dengan 
risiko

5.2 Bukti Pelaksanaan Asuhan Dan Terdokumentasi Di Rekam Medik Pasien

Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis
sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien
datang kembali ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis
harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu saat pasien datang berkunjung kembali,
dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Apabila
berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusuri maka pasien
yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang
sangat penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi
untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya.
Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien,
maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh
terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.Unit rekam medis, disuatu
sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan
kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara
langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis
merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya
petugas unit rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di
Rumah Sakit.Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas
medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para petugas
unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan
masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam peningkatan
kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis
yang efektif dan efisien.

Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat
kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi
tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam
pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan
untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli

Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis menurut para ahli, terdiri atas:
 1. Menurut Edna K Huffman

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan
dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.

2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989

Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang
diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

3. Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.

4. Menurut Waters dan Murphy

“Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama

perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

Isi Rekam Medis

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan
kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu
menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di
rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang
apa yang akan terjadi.

Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam

medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan
yang melalaikan dan berbuat khilaf  dalam pengisian lembar-lembar rekam medik
(Permenkes, 1992: 27).

Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu
kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28).

 Data Medik

Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,

paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non
keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual
dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992:
28).
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan
ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah
sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :

1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat

Berisi identitas pasien, hasil  anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin
diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik
laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau
tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah
pasien diperiksa.

2. Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan
pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir,
dan evaluasi pengobatan.

3. Pendelegasian membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang  membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.

 Data Umum

Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan
mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh
kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiologi, kegiatan
perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data
umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan
pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan
sebagainya (Permenkes, 1992: 28).

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib 
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1. Aspek Administrasi 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya  menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data
/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data
/ informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Berikut ini terdapat beberapa tata cara penyelenggaraan rekam medis, terdiri atas:

 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan  praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya.Setiap catatan dalam rekam medis 
harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan
atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).Dalam hal
terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang
tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis
dan pedoman pelaksanaannya.

 Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien.

 Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh  dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25
tahun.

 Pengorganisasian Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan
pedoman pelaksanaannya.

 Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan
oleh  pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi
profesi.

Alur Rekam Medis

Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan
rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes,
1997: 15) :

1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.

2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat
Jalan.
3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register
nama pasien, nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan
mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan
kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus
memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas
akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan
pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama,
nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan
dan sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian
pasien Rawat jalan.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan
untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10.Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya
(Januarsyah, 1999:

5.3
5.4
5.5
5.6

6 PROMOTIF DAN PREVENTIF

6.1 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF DILAKUKAN SECARA BERKALA
6.2 BUKTI PELAKSANAAN DAN LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PROMOTIF
DAN PREVENTIF
7. PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO
TINGGI
7.1
7.2
8. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

8.1 PROSEDUR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH SESUAI KEBUTUHAN

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No. Dokumen :
008/001-SOP/KSM/0
1/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 7 Januari 2023
Halaman : 2 Halaman

KLINIK dr Melisa Septi

SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
1. Pengertian Pemberian anestesi local adalah Tindakan menghilangkan rasa
 sakit atau nyeri secara local tanpa disertai hilangnya kesadaran.
- Anestesi permukaan adalah pengolesan atau penyemprotan
analgetik local diatas selaput mukosa seperti mata, hidung,
faring.
- Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan analgetik
lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi, luka atau
insisi. Cara filtrasi yang sering digunakan adalah blockade
lingkar dan larutan obat disuntikan intradermal atau
subcutan.
- Anestesi regional intravena adalah penyuntikkan larutan
alagetik lokal intravena.

Obat anestesi lokal/regional adalah obat yang menghambat

hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal idenya
adalah yang tidak mengiritasi atau merusak jaringan secara
permanen, batas keamanan lebar, mula kerja singkat, masa kerja
cukup lama, larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat
disterilkan tanpa mengalami perubahan dan efeknya reversible.
Contoh obat anestesi lokal :
- Lidokain (liqnikaon, xylocaine) adalah anestesi lokal kuat
yang digunakan secara topikal dan suntikan. Efek anestesi
lebih kuat, cepat, ekstensif, disbanding prokain.

Bupivakin adalah anestesi golongan amida dengan mula kerja

lambat dan masa kerja panjang.
Untuk menghilangkan rasa sakit sementara Ketika melakukan
2. Tujuan Tindakan bedah minor dan berbagai prosedur lainnya yang
menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Sebagai pedoman dalam pemberian anestesi lokal pada saat
melakukan Tindakan bedah minor dan prosedur lainnya yang
menimbulkan rasa sakit di klinik

3. Kebijakan Pelaksanaan pemberian anestesi lokal pada saat melkukan

Tindakan bedah minor dan prosedur lainnya yang menimbulkan
rasa sakit di klinik harus mengikuti Langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO pemberian anestesi lokal.
4. Referensi a. Kuesioner asupan masyarakat terhadap klinik
b. KEPMENPAN No.25 tahun 2004 tentang pedoman umum
 penyususnan umum indeks kepuasaan masyarakat unit
pelayanan instansi pemerintah.
a. Petugas mengindentifikasi pasien, mencocokkan identitas
pasien dengan rekam medis.
b. Petugas menganamnesa pasien.
c. Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis.
d. Petugas memposisikan luka yang akan dilakukan anestesi
agar terlihat kasat mata.
e. Petugas memberikan informed concent pada pasien dan
keluarga tentang Tindakan anestesi yang akan dilakukan.
f. Pasien menandatangani lembar informed concent setelah
diberi informed concent oleh petugas.
g. Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk
melakukan Tindakan ansetesi.
h. Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah mencuci tangan.
i. Petugas menggunakan sarung tangan steril
j. Petugas mengambil obat anestesi dengan menggunakan
12.Langkah- spuit dibantu dengan petugas lain mebukakan obat anestesi
langkah k. Petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan
penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit
l. Petugas menyuntikkan obat nestesi lokal langsung ke lesi,
luka dan sekitarnya secara blockade lingkar dan obat
disuntikkan intradermal atau subcutan
m. Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi
dan pasien sudah tidak merasakan sakit pada luka dan
sekitarnya
n. Petugas menanyakan kepada pasien dengan memberikan
rangsangan nyeri pada sekitar luka , apakah masih nyeri
atau tidak dan sudah merasa baal/kesemutan pada kulit
sekitar luka
o. Setelah pasien tidak merasa nyeri petugas membersihkan
luka yang terkena kotoran dengan larutan NaCl 0.9%
p. Petugas melakukan Tindakan bedah minor

13.Bagan Alir -
14.Unit e.Klinik
Terkait f. Masyarakat
15.Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubaha
n