TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM No.

RM

IDENTITAS IDENTITAS PENGANTAR

Nama Pasien : L/P Nama :
Nama Kk : Alamat :
Alamat : R Telp/HP :
T: RW:
Umur/Tgl Lahir : Hub. Dgn :
Pasien
Telp/Hp : Transportasi :
Biaya : Bpjs/Umum
Nomor Jaminan :
NIK :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl Masuk Tindakan : ............... Jam Datang : ................. Tgl. Keluar Tindakan : ........... Jam : .......
Alasan Datang : □ Trauma/Ruda Paksa □ Penyakit
Alasan Datang : □ Tidak Ada □Ada, Sebutkan : ......................
Status Neurologis : GCS : ..................................... Kaku Kuduk : ..........................
Status Mental : Kesadaran : Jernih/Terang/Bingung/Berkabut/Stupor
VITAL SIGN : Tensi ............mmHg Nadi ..........x/mnt Suhu ........oC RR .. .....x/mnt SPO2 : ... ...% BB ..........Kg
ANAMNESE PERAWAT
Keluhan Utama : .........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .......................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ........................................................................................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER :
Pupil : Isokor/Anisokor Reflek Cahaya: ................../.................
Airway & C Breathing Circulation Disability Eksposure :
Spine Normal Akral Hangat Tingkat Pendarahan
□Bersih Whezzing Dingin Kesadaran Praktur
□Slem Ronchi Pucat Ya Compos Mentis Parase
Sumbatan Partial Reaction Tidak Apatis Plegi
□Sumbatan Nafas Cuping Cyanosis Ya Somnolen Paraperesis
Total Hidung Tidak Sopor Nyeri, Skor ........
□Lain-Lain Abnormal Position Pengisian Coma
Apneu/Dispneu/ Kapiler <2dtk Penilaian
Bradipneu/ >2dtk Ekstremitas
Takipneu/ Tugor Motorik Ya Tidak
Orthopneu Normal Sensorik Ya Tidak
Kurang
Riwayat
Kehilangan
Cairan :
Ya,
Diare/Munta
h/Luka
Bakar/Penda
rahan
Tidak
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:

 Realistik  Banyak Mimik  Disforia
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Gejala Lain................................
 In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:

 Waham  Banyak Bicara
 Halusinasi  Sedikit bicara
 Gejala Lain.........................  Gejala Lain...............................
RISIKO JATUH
 Risiko Rendah
 Risiko Tinggi
 Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………………..
TERAPI: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Lainnya………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

1.

2.

3.

4. (……………………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.
DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2@gmail.com

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl……………..WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi
 Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen nyeri
 Penurunan curah jantung (00029)  Manajemen syok
 ...............................................................................  Monitoring tanda-tanda vital dan
 ............................................................................... kesadaran
 Manajemen lingkungan
 Pendidikan kesehatan
 .......................................................
.......................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
 ...........................................................................  Intubasi  Irigasi
 ...........................................................................  RJP Mata
 ...........................................................................  Irigasi
 ........................................................................... Trauma / Bedah Telinga
 ...........................................................................  Cervical Coolar  Ambil
 ...........................................................................  Immobilisasi Corpal di
 ........................................................................... tulang belakang telinga
TINDAKAN PENUNJANG  Gips  Ambil
 Cek Lab..............................................................  Immobilisasi bahu Corpal di
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki hidung
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka
 Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit Tindakan
 Nebulizer luka Obsgyn
 Pasang Infus  Balutan  Membant
 Injeksi/Syiringe Pump  Perawatan luka u partus
 NGT : ukuran............... bakar  Periksa
 Bilas Lambung : Oral Gyn
 Kondom/dower kateter  Dopler
 Restrain/ Pengaman  Lain-lain....

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga

 ...................................................................................................................
 ..................................................................................................................
 ............................................................................................................... (...............................)
Rujukan :
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./…………..  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan  Tetap
 Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WIB  Memburuk
 Masuk Rawat Inap di Ruang:  Kritis
 Melarikan Diri  Meninggal
 Meninggal

Petugas Jaga

(.............................................)