Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON MEMPELAI WANITA

Nomor : 440/ /412.202.35/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Padangan setelah melakukan
Pemeriksaan Terhadap :

Nama :
Umur :
Alamat :

Kesehatannya Baik / Kurang Baik untuk melangsungkan pernikahan.

Imunisasi :
TT 1 :
TT 2 :

Kepala Puskesmas Padangan

dr. Arman Fatony


NIP. 19720819 200212 1 007

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON MEMPELAI PRIA


Nomor : 440/ /412.202.35/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Padangan setelah melakukan
Pemeriksaan Terhadap :

Nama :
Umur :
Alamat :

Kesehatannya Baik / Kurang Baik untuk melangsungkan pernikahan.

Imunisasi :
TT 1 :
TT 2 :

Kepala Puskesmas Padangan

dr. Arman Fatony


NIP. 19720819 200212 1 007

Anda mungkin juga menyukai