FORM SKRINING No Rekam Medis :

IDENTITAS Tanggal :
Suhu :

Nama : Alamat :
Pekerjaan : No. Hp :
Tanggal Lahir :
Umur :

TRIASE
RESIKO JATUH
Merah Orange Kuning Hijau
Tidak sadarkan diri Nyeri
Tampak Pucat Menggunakan Alat Bantu Jalan
dan pingsan Badan
Tidak bernafas
atau kesulitan Lemas Gangguan Pola Berjalan
Kondisi
Tanda dan gejala bernafas
Stabil
Nadi tidak teraba Nyeri Dada
Sempoyongan
atau henti jantung Menggunakan Penutup Pada
Kejang berulang Setidaknya Satu Mata
atau kejang lama

Jawab Pertanyaan Ini Dengan Jujur, Demi Kesehatan Dan Keselamatan Bersama!
N Pertanyaan Ya Tidak
o.
1 Apakah ada demam?
2 Apakah ada batuk?
3 Apakah ada pilek?
4 Apakah ada nyeri tenggorokan?
5 Apakah ada sesak nafas?
6 Apakah ada sakit kepala?
7 Apakah badan terasa lemas?
8 Apakah ada nyeri otot?
9 Apakah ada mual atau muntah?
10 Apakah ada nyeri perut?
11 Apakah ada diare?
Apakah ada kontak erat dengan keluarga atau orang yang
12
suspect atau terkonfirmasi covid-9 selama 14 hari terakhir?
Apakah ada riwayat perjalanan dari area transmisi lokal selama
13
14 hari terakhir?
Apakah ada riwayat tinggal di area transmisi lokal selama 14
14
hari terakhir?
15 Apakah anda sudah tervaksinasi covid-19?

Jawablah pertanyaan tentang kesulitan atau hambatan yang dialamiterkait masalah kesehatan
berikut ini dengan memberi tanda centang (√)
Washington group question Tid Ya, Ya, Tidak bisa
ak mengala mengalam sama
mi i banyak sekali
sedikit kesulitan
kesulitan
Apakah anda mengalami gangguan penglihatan meski
sudah memakai kacamata?
Apakah anda mengalami kesulitan mendengar meski
sudah menggunakan alat bantu pendengaran?
Apakah anda yang mengalami kesulitan berjalan atau
menaiki tangga?
Apakah anda yang mengalami kesulitan mengingat atau
konsentrasi?
Apakah anda yang mengalami kesulitan merawat diri
seperti mandi ayau berpakaian?
Apakah anda mengalami kesulitan berkomunikasi
memahami dan dipahami orang lain?