Tangguh Medical Questionnaire Form

INFORMASI PERSONAL
Nama Depan: Nama Keluarga/Marga:
ALEX SANDRA
Alamat: No HP:
JL. CENDANA NO 10 TELUK LERONG SAMARINDA, INDONESIA 082254541411

Tempat/Tgl Lahir: BALIKPAPAN , /01-APRIL-1977

No. Vantage/Company ID : DV-10124 Posisi/Job Title HRGA OFFICER
Tgl/Bln/Tahun MCU terakhir: 31/AGUSTUS/2019

"SAYA MENYATAKAN SEMUA INFORMASI YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR DAN SESUAI DENGAN PENGETAHUAN SAYA.
SAYA SETUJU MENJAWAB QUESTIONNAIRE DIBAWAH DENGAN SEJUJURNYA DAN DIBERIKAN KE DOKTER PERUSAHAAN DAN
SELURUH KESIMPULANNYA UNTUK MENENTUKAN STATUS FITNESS SAYA. BILA ADA INFORMASI SAYA YANG TIDAK SESUAI,
SAYA SADAR DAPAT TIMBUL KONSEKWENSI MEDIS DAN PEKERJAAN SAYA "

TIDAK MENGUNGKAPKAN RIWAYAT/MASALAH MEDIS YANG SIGNIFIKAN AKAN BERAKIBAT DIKELUARKAN DARI
SITE ATAU PEKERJAAN

Riwayat Sosial dan di Pekerjaan Ya/Tdk Tuliskan Jawabannya

1. Apakah anda merokok? Jika ada tuliskan berapa batang /perhari tidak
2. Jika anda eks perokok, kapan terakhir sekali merokok? tidak
3. Apakah anda peminum alkohol? Jika ya kira kira berapa gelas tidak
4. Apakah anda terpapar oleh hazard di pekerjaan seperti kebisingan
tidak
(noise), radiasi, debu, bahan kimia tertentu? Bila ya tolong tuliskan
5. Apakah anda pernah mengalami masalah medis yang ada hubungannya
dengan pekerjaan anda? Jika ada tolong tuliskan misalnya. pendengaran
tidak
menurun / gangguan kulit /sesak nafas / sakit pinggang / sakit otot /
penyakit lain (bila ada) tolong tuliskan?
6. Pernahkah anda menderita cedera akibat kerja? Jika ada tolong tuliskan
tidak
detailnya.
7. Apakah anda pernah dilakukan screening audiometri ? Kapan dan dimana? ya 31 Agustus 2019, di Rumah Sakit
8. Apakah anda pernah di spirometry? Kapan dan dimana? ya 31 Agustus 2019. di Rumah Sakit
9. Apakah anda pernah dinyatakan unfit atau temporary unfit? tidak
10.Apakah anda pernah di evakuasi atau medevac dari site? Tuliskan tidak

Informasi Medis Umum

Dalam 6-9 bulan terakhir, apakah pernah mempunyai gejala atau didiagnosa dibawah ini? Pilih jawabannya dan tuliskan
dibelakang penjelasannya dan waktunya (pilih ya/tdk)
1. Pernah tidak sadarkan diri tidak
2. Sakit dada/ Berdebar-debar/ Penyakit jantung tidak
3. Sakit darah tinggi/hipertensi/stroke tidak
4. Sesak nafas/Asthma / Epilepsi / Diabetes tidak
5. Sakit lambung/maag/gastritis tidak
6. Kolik/ buang air kecil berdarah atau Batu ginjal tidak
7. Gangguan psikiatris (mis. Depressi/anxietas dll) tidak
8. Batuk-batuk lebih dari 2 minggu tidak
9. Kanker/Tumor atau sejenisnya tidak
Apakah anda pernah mempunyai masalah medis signifikan atau berulang berikut ini? Pilih jawabannya dan tuliskan
dibelakang penjelasannya (pilih ya/tdk)
1. Sakit Pinggang/sendi/Nyeri otot tidak
2. Hernia tidak
3. Gangguan Penglihatan tidak
4. Gendang telinga bocor/keluar cairan dari telinga tidak
5. Hepatitis/Sakit kuning tidak
6. Gangguan pencernaan berulang tidak
7. Haemorrhoid/ Ambeien tidak
8. Sesak nafas/ Batuk berdarah/Infeksi Paru tidak
9. Sakit kepala hebat/Pusing/Vertigo tidak
10. Gangguan kulit (dermatitis/Eksim) tidak
11. Operasi (jenis apapun) tidak
12. Opname di rumah sakit tidak
13. Penyakit kelamin/ HIV tidak
14. Riwayat penyalahgunaan alkohol/obat? tidak
15. Riwayat allergi? Tolong tuliskan tidak
16. Apakah anda ada sakit yang sedang diderita? tidak
Tuliskan
17. Tuliskan obat yang dimakan atau dikonsumsi tidak
18. Vaksinasi Traveller: Tanggal Booster: Vaksinasi Traveller: Tanggal Booster:
Tetanus Diphtheria
Polio Hepatitis A
Typhoid Hepatitis B
Yellow Fever Lainnya
Diisi oleh Wanita saja - Pernahkah anda …? Ya/tdk
20. Hasil PAPs smear abnormal/ Gangguan menstruasi berat tidak
21. Komplikasi kehamilan tidak
22. Apakah anda sedang hamil : tidak

Status Fitness (Diisi oleh Dokter OH Perusahaan) Fit Checked by :