Jl. Raya Solo – Purwodadi Km.8 Selokaton Gondangrejo Karanganyar-Solo 57183 Telp. (0271) 858199 Fax.

(0271) 858196

Nomor : 02/PPSB/UKP/IX/2023
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan

Kepada Ykh,
Rumah Sakit / Klinik / Laboratorium
.....................................................
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penerimaan calon santri baru Pondok Pesantren Imam Bukhari Surakarta Tahun
Pelajaran 2024-2025 diperlukan pemeriksaan kesehatan bagi calon santri sebagai salah satu bagian dari
rangkaian tes seleksi.

Untuk itu kami mohon kesediannya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan bagi calon santri berikut:

Nama : Nurul Jannah

Tempat, Tanggal Lahir : majalengka, 12 Maret 2012 ( Umur : 11 tahun 7 bulan)
Alamat : Jl Giri Asih 5 No 50 Rt/rw 004/004 Majalengka Wetan Majalengka Jawa Barat , Majalengka
wetan, Majalengka wetan, Majalengka, Jawa barat, 45411,
No. Pendaftaran : P24220934

Jenis pemeriksaaan kesehatan yang dimaksud adalah :

1. Screening Kesehatan (Formulir terlampir)
Pembiayaan untuk keperluan pemeriksaan kesehatan tersebut dibebankan kepada calon santri yang
bersangkutan.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Karanganyar, 05 Nopember 2023

Ketua panitia,

Abdul Hadi Harmanto, S.Sos.

www.bukhari.or.id Page 1 of 3 Printed 05-11-2023 07:40:50

 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON SANTRI

IDENTITAS
Nama : Nurul Jannah ( P24220934 )
Umur : 11 tahun 7 bulan
Alamat : Jl Giri Asih 5 No 50 Rt/rw 004/004 Majalengka Wetan Majalengka Jawa Barat , Majalengka
wetan, Majalengka wetan, Majalengka, Jawa barat, 45411,

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat :

PEMERIKSAAN UMUM :
Keadaan Umum :
Status Gizi : ..................... TB : ............... BB : ...............
Tanda vital : T: ................. N: ................. R : ................. S: .................

PEMERIKSAAN FISIK : (Beri tanda √ pada kolom yang sesuai & beri keterangan bila “Tidak”)
No Uraian Normal Tidak Keterangan

1. Kepala

Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Gigi dan mulut

2. Leher

3. Dada/ thorax

Jantung

Paru

4. Perut / Abdomen

Hepar

Lien

Ginjal

5. Genetalia

6. Extremitas atas

7. Extremitas bawah

Kesimpulan : Saat dilakukan pemeriksaan, tersebut diatas dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT *)
Saran:

Tanggal pemeriksaan : .....................

Dokter Pemeriksa

.......................................
Nama dan stempel SIP/instansi

www.bukhari.or.id Page 2 of 3 Printed 05-11-2023 07:40:50

 INFORMASI KESEHATAN CALON SANTRI
(Diisi oleh Orang tua Calon Santri)

IDENTITAS
Nama : Nurul Jannah ( P24220934 )
Umur : 11 tahun 7 bulan
Alamat : Jl Giri Asih 5 No 50 Rt/rw 004/004 Majalengka Wetan Majalengka Jawa Barat , Majalengka
wetan, Majalengka wetan, Majalengka, Jawa barat, 45411,

INFORMASI UMUM (Beri tanda √ pada kolom yang sesuai & beri keterangan bila “Ya”)
No Uraian Tidak Ya Keterangan No Uraian Tidak Ya Keterangan
1. Memiliki BPJS 7. Buta Warna
2. Memiliki Asuransi 8. Imunisasi dasar lengkap
3. Alergi makanan 9. Imunisasi tambahan
4. Alergi obat 10. Vaksinasi Covid
5. Sering minum antibiotik 11. Golongan Darah
6. Kacamata 12.

POLA HIDUP HARIAN (Beri tanda √ pada kolom yang sesuai & beri keterangan bila “Ya”)
No Uraian Tidak Ya Keterangan No Uraian Tidak Ya Keterangan
1. Kebersihan tubuh, kulit, dll 11. Pola hidup mandiri
2. Kebersihan gigi dan mulut 12. Jarang tidur siang
3. Rewel ketika sakit 13. Menu makan pilah-pilih
4. Mudah capek sehingga sakit 14. Takut disuntik
5. Mudah pingsan 15. Takut cabut gigi
6. Mudah pusing 16. Susah menelan obat tablet
7. Masih mengompol 17. Suka menyendiri
8. Sering mimisan 18. Hiperaktif
9. Sering sariawan 19. Pemakaian obat jangka panjang
10. Pola makan tidak teratur 20. Menolak obat kimia

RIWAYAT KESEHATAN (Beri tanda √ pada kolom yang sesuai & beri keterangan bila “Ya”)
No Uraian Tidak Ya Keterangan No Uraian Tidak Ya Keterangan
1. Vertigo / Migrain 16. Magh
2. Epilepsi / Kejang-kejang 17. Thypus
3. Gangguan pendengaran 18. Wasir
4. Infeksi telinga 19. Hernia
5. Asma 20. Infeksi Saluran Kemih
6. TBC 21. Batu Saluran Kemih
7. Pneumonia 22. Kelainan Jantung
8. Bronchitis 23. Hipertensi / Hipotensi
9. Tonsilitis / Amandel 24. Haemofilia
10. Sinusitis 25. Kelainan tulang belakang
11. Radang Tenggorokan 26. Pernah Patah tulang
12. Hepatitis 27. Opname
13. Exim / infeksi kulit 28. Operasi
14. Panu / sejenisnya 29. Pernah terkonfirmasi covid
15. Scabies 30. Pengobatan gangguan kejiwaan

Dengan ini kami menyatakan bahwa data yang kami isikan adalah benar dan sesuai dengan kenyataan.

Majalengka, 05 Nopember 2023

Orang tua Santri,

Moh.Ikhsan Nurjaman

www.bukhari.or.id Page 3 of 3 Printed 05-11-2023 07:40:50