FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Elisabeth Nona Yunita

Tempat Praktek : Ruang Anyelir
Tanggal Praktek : 30 Januari 2023

1. IDENTITAS DATA
Inisial : An. L
Tempat/Tanggal Lahir : 15/06/2012 (4Thn)
Inisial Ayah/Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Uban
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
2. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan ada mual, diare, urine coklat pekat, pasien mudah lelah
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Pre-Natal : Tidak bisa dikaji
Natal : Tidak bisa dikaji
Post-Natal : Tidak bisa dikaji
4. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit Waktu Kecil
 Demam
 Diare
 Batuk & Flu
2. Pernah Dirawat Dirumah Sakit
 Pernah dirawat di Rumah Sakit Raja Ahmad Tabib
3. Obat-obat yang digunakan
 Paracetamol
  Combatrine
 OBH Combi Anak
4. Tindakan (Operasi)
 Tidak ada riwayat operasi
5. Alergi
 Tidak ada riwayat alergi
6. Kecelakaan
 Tidak ada riwayat kecelakaan
7. Imunisasi
 Imunisasi Polio
 Imunisasi Tetanus
5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Laki-laki
Perempuan
6. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Orang Tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Sebagai Anak
Hubungan dengan teman sebaya : Teman Dekat
Pembawaan Secara Umum : Aktif
Lingkungan Rumah : Baik, tidak ada gangguan
7. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan
 Makanan yang tidak disukai
a. Sayur-sayuran
 b. Kacang-kacangan
 Selera
a. Burger
b. Ayam Goreng
c. Ikan Bakar
d. Sate
 Alat makan yang dipakai
a. Sendok & Garpu
b. Piring
 Pola makan/jam
a. Sarapan Pagi - 07.00 WIB
b. Makan Siang - 13.00 WIB
c. Makan Malam – 19.00 WIB
2. Pola Tidur
 Kebiasaan sebelum (perlu main, dibacakan cerita, benda yang dibawa tidur)
 Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dibacakan cerita
 Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki benda yang dibawa tidur
 Keluarga mengatakan pasien sebelum tidur selalu bermain handphone
 Tidur siang
 Keluarga mengatakan pasien jarang tidur siang
3. Mandi
 Mandi 2x sehari
4. Aktivitas bermain
 Pasien aktif saat bermain
5. Eliminasi
 Urine berwarna coklat pekat
 Feses cair
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose Medis
 AKI + ISK + Typoid Fever
2. Tindakan Operasi
 Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi
 Normal
 Tidak ada malnutrisi
4. Obat-obatan
 Inj Cefotaxime 2x1gr (IV) 00.30 WIB
 Inj Ondansentron 3x1mg (IV) 23.45 WIB
 Inj Ranitidine 2x50mg (IV) 00.30 WIB
 Paracetamol Tab 3x3/4 Tab
 Zink 1x20mg
 Ambroxol 3x30mg
 Zamel Sirup 2x1cth
5. Aktivitas
 Dibantu keluarga sebagian
6. Tindakan Keperawatan
 Butuh Perawatan
7. Hasil Lab
Nilai
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
SEROLOGI
C3 Komplemen # 141.5 80-150 mg/dL 2-10 Tahun
85-160 2-18 Tahun
C4 Komplemen # 46.6 10-40 mg/dL >6 tahun

Hasil
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
URINALISA
Warna Kuning Tua*
Kejernihan Keruh^
 Berat Jenis 1.015 **
pH 6.5 **
Protein 3+*
Reduksi Negatif*
Keton Negatif*
Bilirubin 1+*
Uribilinogen Negatif*
Lekosit Esterose 2+*
Darah 3+*
Nitrit Negatif**
SEDIMEN URIN
Lekosit 15-20* /LPB
Eritrosit ½ lp* /LPB
SILINDER
Granuler 1-2* /LPK
EPITEL
Skuamousa Epitel 3-6* /LPB
Transtional Epitel 0-2* /LPB
Bakteri 1+*

8. Foto Rontgen
 Tidak ada Hasil Rontgen
9. Lain-lain
IMUNOSEROLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Rapid Test SARS
Negatif Negatif/Positif Negatif
CoV 2 Antigen

9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Baik/Compos Mentis
2. Tinggi Bandan/Berat Badan
  BB : 47kg
 TB : 150cm
3. Lingkar Kepala
 46cm
4. Kepala
 Bentuk Bulat
5. Mata
 Mata Simetris
 Tidak ada konjungtiva
 Pupil Normal
6. Leher
 Tidak ada bercak merah
 Tidak ada tiroid
7. Telinga
 Tidak ada kotoran
 Telinga simetris
 Bentuk telinga normal
8. Hidung
 Tidak ada kotoran
 Tidak ada sinus
 Tidak ada penyumbatan
9. Mulut
 Gigi kuning
 Mulut bau
 Bibir pecah
10. Dada
 Thorax Simetris
 Pergerakan dinding dada simetris
 Tidak ada bekas luka
11. Paru-paru
  Tidak ada suara tambahan (Mengi, Wheezing)
 Tidak riwayat penyakit paru-paru
12. Jantung
 Jantung Normal
 Tidak ada riwayat penyakit jantung
13. Perut
 Perut Buncit
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pembesaran hepar
 Tidak ada massa
14. Punggung
 Simetris
 Normal (Dibuktikan dengan fisioterapi dada)
15. Genetalia
 Tidak ada kelainan
16. Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Tidak ada luka
 Pergerakan otot normal
 Dapat mengikuti perintah
b) Ekstremitas Bawah
 Tidak ada luka
 Pergerakan otot normal
 Dapat mengikuti perintah
17. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 103/70mmhg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,4 ℃
Respiratory : 20x/mnt
SPO2 : 99%
10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian Bergaul
 Pasien aktifitas dibantu sebagian
 Pasien kooperatif
2. Motorik Halus
 Pasien masih dibantu keluarga sebagian
3. Motorik Kasar
 Pasien masih dibantu keluarga sebagian dalam aktifitas
4. Kognitif
 Fungsi kognitif normal
5. Bahasa
 Normal
 Tidak ada kendala dalam berbahasa
 CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Inisial Nama Klien : An. L Diagnosa Medik
Inisial Nama Ibu : Ny. B Ruangan
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
1 Senin, Ansietas berhubungan
30/01/2023 dengan kurang terpapar  Mengidentifikasi saat
informasi ditandai tingkat ansietas berubah
denganmerasa khawatir (mis.kondisi)
dengan akibat dari  Mengidentifikasi
kondisi yang dihadapi kemampuan mengambil
keputusan
 Memonitor tanda-tanda
ansietas
 menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
 Menemani pasien untuk
mengurangi
kecemasan,jika
memungkinkan
 memahami situasi yang
: Gastroenteritis Akut (GEA)
: Anyelir/Kamar 7
Evaluasi Paraf
S:
 Keluarga pasien dan
anak tampak takut
dan khwatir
O:
 keaadaan umum :
sedang
 kesadaran : compos
mentis
 observasi TTV
- S:36,3 ℃
- HR:102 x/i
- Spo2:99 %
- RR:22x/menit
A:
 Tingkat ansietas
P:
 Setelah dilakukan
 membuat ansietas tindakan selama 11
 Memotivasi jam diharapkan
mengidentifikasi situasi tingkat ansietas
yang memicu kecemasan teratasi
 Menginfirmasikan secara  Intervensi
faktual mengenal keperawatan
diagnosis,pengobatan,dan dilanjutkan
prognosis
 Menganjurkan kelurga
agar tetap bersama pasien
 Melatih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Melatih teknik relaksasi
 Mengkolaborasi
pemberian obat
antianasietas,jika perlu
2 Senin, Difisit nutrisi  Mengidentifikasi status S:
30/01/2023 nutrisi  Orang tua pasien
 Mengidentifikasi alergi mengatakan nafsu
dan intoleransi makanan makan anak menurun
 Mengidentifikasi O:
 makanan yang disukai  Keadaan umum:
 Mengidentifikasi sedang
kebutuhan kalori dan  Kesadaran: compos
jenis nutriean mentis
 Memonitor asupan  Observasi TTV:
makanan - S:36,3℃
 Memoonitor berat badan - HR:102 i/x
 Memonitor hasil - Spo2:99%
pemeriksaan - RR:22x/menit
laboratorium A:
 Melakukan oral hygiene  Manajemen nutrisi
sebelum makan,jika perlu P:
 Memfasilitasi  Setelah dilakukan
menentukan diet pemeriksaan
(mis.piramida makanan) selama11 jam
 Mensajikan makanan diharapkan
secara menarik dan suhu manajemen nutrisi
yang sesuai membaik
 Memberikan makanan  Intervensi
tinggi kalori dan tinggi keperawatan
protein dilanjutkan
 Memberikan suplemen  Berat badan
 makanan,jika perlu membbaik
 Menganjurkan posisi  Frekuensi makan
duduk,jika perlu membaik
 Mengajarkan diet yang  Nafsu makan
diprogramkan membaik
 Megkolaborasi  Bising usus membaik
pemberian medikasi
sebelum makan
(mis.pereda
nyeri,antiematik),jika
perlu
 Mengkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan ,jika
perlu
3 Senin , Diare berhubungan  Mengidentifikas S:
30/01/2023 dengan iritasi penyebab diare  Ibu mengatakan
gastrointestinal ditandai  Mengidentifikasi riwayat anaknya belum
nyeri/ kram abdomen pemberian makan masih slera makan
 Memonitor tanda dan  Muntah ada
 gejala hypovolemia  Mancret ada
 Memonitor iritasi dan O:
ulserasi kulit didaerah  Keadaan umum:
perinal sedang
 memonitor pengeluaran  Kesadaran: compos
diare mentis
 memonitor keamanan  Observasi TTV:
menyiapkan makanan - S:36,3℃
 memberikan asupan - HR:102i/x
cairan oral - Spo2:99%
 memasang jalur - RR:22x/menit
intravena,jika perlu A:Manajemen diare
 mengambil sampel darah P:
untuk melakukan  Setelah dilakukan
pemeriksaan darah tindakan
lengkap dan elektrolit keperawatan selama
 mengambil sampel feses 11 jam diharpkan
untuk kultur,jika perlu diare berkurang
 menganjurkan makan  Intervensi
makanan porsi kecil dan keperawatan
sering secara bertahap dilanjutkan
 menganjurkan
 menghindari makanan  Asupan nutrisi
pembentuk gas,pedas dan adekuat.
mengandung laktosa
 Mengkolaborasi
pemberian obat sesuai
intruksi dokter
 Menganjurkan Pada saat
feses cair tidak boleh di
mempati,jika dimempati
akan terjadi penumpukan
infeksi yang
menyebabkan ususnya
bermasalah