LAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PADA PASIEN AN. R DENGAN DIAGNOSA SINDROME NEFROTIK DIRUANG

ANYELIR DIRUMAH SAKIT RAJA AHMAD TABIB KEPULAUAN RIAU

VITALUDIN MOHAMMAD BALY

NIM : 202214901004

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING RUANGAN

Ns. Utari CH Wardhani, S.Kep, M.Kep Ns. RIA SUZANA, S.Kep

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AWAL BROS BATAM
TAHUN 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Vitaludin Mohammad Baly

Tempat Praktek : Ruang Anyelir
Tanggal Praktek : 30 Januari 2023

1. IDENTITAS DATA
Inisial : An. R
Tempat/Tanggal Lahir : 17/06/2012 (10Thn)
Inisial Ayah/Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Uban
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
2. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan ada mual, diare, urine coklat pekat, pasien mudah lelah
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Pre-Natal : Tidak bisa dikaji
Natal : Tidak bisa dikaji
Post-Natal : Tidak bisa dikaji
4. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit Waktu Kecil
 Demam
 Diare
 Batuk & Flu
2. Pernah Dirawat Dirumah Sakit
 Pernah dirawat di Rumah Sakit Raja Ahmad Tabib
3. Obat-obat yang digunakan
  Paracetamol
 Combatrine
 OBH Combi Anak
4. Tindakan (Operasi)
 Tidak ada riwayat operasi
5. Alergi
 Tidak ada riwayat alergi
6. Kecelakaan
 Tidak ada riwayat kecelakaan
7. Imunisasi
 Imunisasi Polio
 Imunisasi Tetanus
5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Laki-laki
Perempuan
6. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Orang Tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Sebagai Anak
Hubungan dengan teman sebaya : Teman Dekat
Pembawaan Secara Umum : Klien aktif
Lingkungan Rumah : Lingkungan rumah sangat nyaman
7. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan
 Makanan yang tidak disukai
a. Sayur-sayuran
b. Kacang-kacangan
 Selera
a. Burger
b. Ayam Goreng
c. Ikan Bakar
d. Sate
 Alat makan yang dipakai
a. Sendok & Garpu
b. Piring
 Pola makan/jam
a. Sarapan Pagi - 07.00 WIB
b. Makan Siang - 13.00 WIB
c. Makan Malam – 19.00 WIB
2. Pola Tidur
 Kebiasaan sebelum (perlu main, dibacakan cerita, benda yang dibawa tidur)
 Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dibacakan cerita
 Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki benda yang dibawa tidur
 Keluarga mengatakan pasien sebelum tidur selalu bermain handphone
 Tidur siang
 Keluarga mengatakan pasien jarang tidur siang
3. Mandi
 Mandi 2x sehari
4. Aktivitas bermain
 Pasien aktif saat bermain
5. Eliminasi
 Urine berwarna coklat pekat
 Feses cair
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose Medis
 AKI + ISK + Typoid Fever
2. Tindakan Operasi
 Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi
 Normal
 Tidak ada malnutrisi
4. Obat-obatan
 Inj Cefotaxime 2x1gr (IV) 00.30 WIB
 Inj Ondansentron 3x1mg (IV) 23.45 WIB
 Inj Ranitidine 2x50mg (IV) 00.30 WIB
 Paracetamol Tab 3x3/4 Tab
 Zink 1x20mg
 Ambroxol 3x30mg
 Zamel Sirup 2x1cth
5. Aktivitas
 Dibantu keluarga sebagian
6. Tindakan Keperawatan
 Butuh Perawatan
7. Hasil Lab
Nilai
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
SEROLOGI
C3 Komplemen # 141.5 80-150 mg/dL 2-10 Tahun
85-160 2-18 Tahun
C4 Komplemen # 46.6 10-40 mg/dL >6 tahun
 Hasil
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
URINALISA
Warna Kuning Tua*
Kejernihan Keruh^
Berat Jenis 1.015 **
pH 6.5 **
Protein 3+*
Reduksi Negatif*
Keton Negatif*
Bilirubin 1+*
Uribilinogen Negatif*
Lekosit Esterose 2+*
Darah 3+*
Nitrit Negatif**
SEDIMEN URIN
Lekosit 15-20* /LPB
Eritrosit ½ lp* /LPB
SILINDER
Granuler 1-2* /LPK
EPITEL
3-6* /LPB
Skuamousa Epitel
0-2* /LPB
Transtional Epitel
1+*
Bakteri
 Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
LED 90* mm/jam <15mm/jam
Darah Urin
Hemoglobin 10.2 ** g/L 12.0-15.0

Leukosit 15.78 ** x10^9/L 4.5-13.5

Trombosit 376 ribu/uL 150-450

RDW-CV 15.2 ** % 11.5-14.5

MCV 72.62 ** Fi 80-94

Eritrosit 4.41 Juta/ul 4.00-5.40

Hematokrit 32 ** % 35-49

MCH 23.12 ** pg 26-32

MCHC 31.9 ** pg 32-36

HITUNG JENIS
Basofil 0.5 % 0-2

Eosinofil 4.2 ** % 1-4

Neutrofil 66.44 ** % 23-53

Limfosit 20.04 ** % 23-53

Monosit 8.94 % 2-11

Kimia Klinik
202 ** mg/dl <200
Kolesterol Total
86 **
Ureum
2.03 ** g/dl 3.5-52
Albumin
4.83 ** mg/dl 0.50-0.90
Kreatinin
Paket Na,K+, CI
135 ** mmol/L 136-145
Natrium
2.4 ** mmol/L 3.5-5.1
Kalium
100 mmol/L 97-111
Chlorida
 8. Foto Rontgen
 Tidak ada Hasil Rontgen
9. Lain-lain
IMUNOSEROLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Rapid Test SARS
Negatif Negatif/Positif Negatif
CoV 2 Antigen

9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum/Kesadaran
 Baik
 Compos Mentis
2. Tinggi Bandan/Berat Badan
 BB : 47kg
 TB : 150cm
3. Lingkar Kepala
 46cm
4. Kepala
 Bentuk Bulat
5. Mata
 Mata Simetris
 Tidak ada konjungtiva
 Pupil Normal
6. Leher
 Tidak ada bercak merah
 Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
7. Telinga
 Tidak ada kotoran
 Telinga simetris
 Bentuk telinga normal
8. Hidung
 Tidak ada kotoran
 Tidak ada sinus
 Tidak ada penyumbatan
9. Mulut
 Gigi kuning
 Mulut bau
 Bibir pecah

10. Dada
 Thorax Simetris
 Pergerakan dinding dada simetris
 Tidak ada bekas luka
11. Paru-paru
 Tidak ada suara tambahan (Mengi, Wheezing)
 Tidak riwayat penyakit paru-paru
12. Jantung
 Jantung Normal
 Tidak ada riwayat penyakit jantung
13. Perut
 Perut Buncit
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pembesaran hepar
 Tidak ada massa
 Suara Bising Usus 8x/mnt
14. Punggung
 Simetris
 Normal (Dibuktikan dengan fisioterapi dada)
15. Genetalia
 Tidak ada kelainan
 16. Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Tidak ada luka
 Pergerakan otot normal
 Dapat mengikuti perintah
b) Ekstremitas Bawah
 Tidak ada luka
 Pergerakan otot normal
 Dapat mengikuti perintah
17. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 103/70mmhg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 C
Respiratory : 20x/mnt
SPO2 : 99%
10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian Bergaul
 Pasien aktifitas dibantu sebagian
 Pasien kooperatif
2. Motorik Halus
 Pasien masih dibantu keluarga sebagian
3. Motorik Kasar
 Pasien masih dibantu keluarga sebagian dalam aktifitas
4. Kognitif
 Fungsi kognitif normal
5. Bahasa
 Normal
 Tidak ada kendala dalam berbahasa
 CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Inisial Nama Klien : An. R Diagnosa Medik : AKI + ISK + Typoid Fever
Inisial Nama Ibu : Ny. I Ruangan : Anyelir
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin, 30/01/2023  Bersihan Jalan Nafas Mandiri : S:
Jam 22.00 WIB Tidak Efektif - Observasi TTV  Orang tua mengatakan
Perawat  Resiko Tidak - Pertahankan Urine anaknya masih batuk
Efektifnya Perfusi - Pantau Intake/Output O:
Ginjal Edukasi :  Ku : sedang / Kesadaran :
- Anjurkan Istirahat CM
- Anjurkan orang tua  S : 36,7oC
mengawasi cairan masuk  N : 95x/mnt
dan keluar  TD : 137/91mmHg
Kolaborasi :
 RR : 22x/mnt
- Pemberian terapi sesuai
 SPO2 : 98%
advice Dr. Rizqa, Sp.A
 Skala nyeri (-)
- Kaen 3B 20tpm
 Batuk ada
- Cek C3, C4 komplement
 Pitting Oedema (-)
Anates (+) 26/01/2023
A:
hasil (-)
 Bersihan Jalan Nafas
- Transfusi Albumin
Tidak Efektif
100cc/hari selama 4 hari
 Resiko Tidak Efektifnya
 (H4) (+) Perfusi Ginjal
- Balance Cairan/24 (Jam P:
12.00)  Setelah dilakukan
Tindakan keperawatan
selama 6 jam, diharapkan
bersihan jalan nafas
Kembali efektif dan
perfusi ginjal Kembali
adekuat
2. Rabu, 01/01/2023  Bersihan Jalan Nafas Mandiri : S:
Jam 17.55 WIB Tidak Efektif - Observasi TTV  Ibu Pasien mengatakan
Perawat  Resiko Tidak - Pantau Intake/Output anaknya batuk
Efektifnya Perfusi Edukasi : O:
Ginjal - Anjurkan Istirahat  KU : Sedang
- Anjurkan Minum Air  Kesadaran : CM
Hangat  S : 36,2oC
Kolaborasi :  TD : 103/70mmHg
- Pemberian terapi sesuai
 RR : 20x/mnt
advice Dr. Rizqa, Sp.A
 HR : 100x/mnt
 SPO2 : 98%
 Skala Nyeri (-)
 A:
 Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
 Resiko Tidak Efektinya
Perfusi Ginjal
P:
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 11
Jam diharapkan bersihan
jalan nafas dapat Kembali
efektif dan perfusi ginjal
Kembali adekuat
3. Rabu, 01/02/2023  Bersihan Jalan Nafas Mandiri : S:
Jam 19.00 WIB Tidak Efektif - Observasi TTV  Orang tua mengatakan
Perawat - Pantau Intake/Output anaknya masih batuk
Edukasi : O:
- Anjurkan minum air  KU : Sedang
putih hangat  Kesadaran : CM
- Anjurkan istirahat  TD : 121/80mmHg
Kolaborasi :  HR : 100x/mnt
- Pemberian terapi sesuai
 S : 36,1 oC
advice Dr. Rizqa, Sp.A

4. Kamis, 02/02/2023  Bersihan Jalan Nafas Mandiri :
Jam 23.00 WIB Tidak Efektif - Observasi TTV
Perawat  Risiko Tidak - Pantau Intake/Output
Efektifnya Perfusi
Ginjal Edukasi :
- Anjurkan Istirahat
- Anjurkan Minum Air
Putih Hangat
Kolaborasi :
- Pemberian terapi sesuai
advice Dr. Rizqa, Sp.A
 RR : 20x/mnt
 SPO2 : 99%
 Skala Nyeri (-)
A:
 Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
P:
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 jam
diharapkan bersihan jalan
nafas efektif
S:
 Ibu mengatakan anaknya
masih batuk dan urinenya
masih merah pekat
O:
 KU : Sedang
 Kesadaran : CM
 TD : 137/87mmHg
 HR : 98x/mnt
 S : 36,5 oC
 - IVFD Kaen 3B 20tpm
- Balance/24 Jam (09.12)
5. Kamis, 02/02/2023  Bersihan Jalan Nafas Mandiri :
Jam 06.00 WIB Tidak Efektif - Observasi TTV
Perawat - Pantau Intake/Output
Edukasi :
- Anjurkan Istirahat
- Anjurkan Minum Air
Putih Hangat
Kolaborasi :
- Pemberian terapi sesuai
advice Dr. Rizqa, Sp.A
 RR : 220x/mnt
 SPO2 : 98%
 Skala Nyeri (-)
A:
 Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
P:
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 jam
diharapkan bersihan jalan
nafas efektif dan perfusi
ginjal adekuat
S:
 Ibu mengatakan anaknya
masih batuk
O:
 KU : Sedang
 Kesadaran : CM
 TD : 128/78mmHg
 HR : 98x/mnt
 S : 36,1 oC
- IVFD Kaen 3B 20tpm  RR : 20x/mnt
- Balance/24Jam 12.00  SPO2 : 98%
Siang  Skala Nyeri (-)
A:
 Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
P:
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 jam
diharapkan bersihan jalan
nafas efektif