FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Elisabeth Nona Yunita

Tempat Praktek :Ruang Anyelir
Tanggal Praktek : 07/02/2023

1. IDENTITAS DATA
Inisial :An.A
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 24/01/2021
Inisial Ayah/Ibu : Tn.M
Pekerjaan Ayah : Manajemen Sosial
Pekerjaan Ibu : Ny.B
Alamat : Jln.Pramuka Pulau Raja,No.27
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Sosial
2. KELUHAN UTAMA
Pasien diantar orang tua dengan keluhan nyeri pada penis,sejak hari minggu tanggal
5/02/2023,penis tampak kelihatan merah,tidak ada demam (-),tidak ada mul dan
muntah(-),makan minum masih mau.Paien pernah operasi Pro Herniotomy pada tanggal
25/03/2022
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Pre-Natal : Tidak dilakukan Pengkajian
Natal : Tidak dilakukan Pengkajian
Post-Natal Tidak dilakukan Pengkajjian
4. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit Waktu Kecil
 Mancret
 Retensi urine
2. Pernah Dirawat Dirumah Sakit
  Pernah di rawat di rumah sakit Raja Ahmad Thabib,Ruangan
Anyelir ,kamar 2
3. Obat-obat yang digunakan :
No. Nma Obat Dosis Fungsinya
1. Injeksi Ceftriaxcone 2x200 mg Untuk mengobati
dan mencegah
infeksi bakteri
Injeksi Parcetamol 3x200 mg untuk meredakan
rasa nyeri dan
menurunkan
demam
Injeksi Antrain 3x200 mg Untuk
meringankan rasa
sakit, terutama
nyeri kolik dan
sakit setelah
operasi

4. Tindakan (Operasi)
 Debridment + Sirkumsisi
5. Alergi :
 Tidak ada alergi
6. Kecelakaan
 Tidak Ada kecelakaan
7. Imunisasi
 Vaksin DPT
 Vaksin Hib
 Polio
 MMR
 Tifoid
  Hepatitis A
 Varisela
 Influenza
5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal Satu Rumah

6. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Orang Tuan Kandung
Hubungan dengan anggota keluarga : Anak kandung
Hubungan dengan teman sebaya : Teman Dekat
Pembawaan secara umum : Tidak Ada
Lingkungan rumah : Keluarga Pasien mengatakan Lingkungan
rumahnya sangat nyaman untuk ditempati
7. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan
 Makanan yang tidak disukai
- Ayam
 Selera :
- Ikan Bakar
 Alat makan yang dipakai
- Piring
- Garpu dan Sendok
 Pola makan/jam
- Pagi:08.00
- Siang :02.00
- Malam :19.00
2. Pola Tidur
 Kebiasaan sebelum (perlu main, dibacakan cerita, benda yang dibawa
tidur)
- Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dibacakan cerita
- Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki benda yang dibawa tidur
- Keluarga mengatakan pasien sebelum tidur selalu bermain handphone
 Tidur siang
- Selesai bermain dengan teman-teman pasien langsung tidur siang
3. Mandi
- Masih di bantu sama orang tua
- Mandinya 2x sehari
4. Aktivitas bermain
- Anaknya super aktif dalam bermain
5. Eliminasi
- Urine berwarna putih kuning
 - Feses kuning dan keras seperti biasanya pasien BAB
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose Medis
 Retensi urine ec balanitis
2. Tindakan Operasi
 Debridment + Sirkumsisi
3. Status Nutrisi
 Normal
 Tidak ada malnutrisi
4. Obat-obatan
 Injeksi ceftriaxcone 2x200 mg 21.20 WIB
 Injeksi parcetamol 3x200 mg 21.20 WIB
 Injeksi Antarin 3x200 mg 14.00 WIB

5. Aktivitas
 Masih dibantu keluarga
6. Tindakan Keperawatan
 Pasien masih di pantau dokter dan perawat,tindakan medis masih
dilakukan seperti pemberian obat
 7. Hasil Lab
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTASIS
 BT 3* Menit 3-6
 CT 8* Menit 4-10
HEMATOLOGI
Darah Rutin
 Hemoglobin
12.6 g/L 9.6-15.6
(HB)
17.85** x.10^9/L 5.5-17.5
 Leukosit
346 ribu/ul 150-450
 Eritrosit
14.1 % 11.5-14.5
 Trombosit
78.32 Fl 76-92
 RDW-CV
4.79 Juta/ul 3.40-5.20
 MCV
37.5 % 34-48
 Eritrosit
26.3 Pg 23-31
 Hematokrit
33.6 Pg 32-36
 MCH
 MCHC
0.3 % 0-2
HITUNG JENIS
0.4** % 1-4
 Basifi
71** % 22-46
 Eusinofil
20.5** % 37-73
 Neutrofil
7.8 % 2-11
 Limfosit
 Monosit
Mg/dl
KIMIA KLINIK
9 Mg/dl 60-100
 Glukosa Sewaktu
 Glukosa Sewaktu
 8. Lain-lain:
IMUNOSEROLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Rapid Test SARS Negatif Negatif Negatif
CoV 2 Antigen

9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 baik
2. kesadaran
 Compos Mentis
3. Tinggi Bandan/Berat Badan
 Tinggi badan 55 cm
 Berat badan 11,35 kg
4. Lingkar Kepala
 46 cm
5. Kepala
 Bulat
6. Mata
 Mata Simetris
 Tidak ada konjungtiva
 Pupil Normal
7. Leher
 Tidak ada bercak merah
 Tidak ada tiroid
8. Telinga
 Tidak ada kotoran
 Telinga simetris
  Bentuk telinga normal
9. Hidung
 Tidak ada kotoran
 Tidak ada sinus
 Tidak ada penyumbatan
10. Mulut
 Gigi bersih
 Mulut tidak bau
 Bibir tidak pucat
11. Dada
 Thorax Simetris
 Pergerakan dinding dada simetris
 Tidak ada bekas luka
12. Paru-paru
 Tidak ada suara tambahan (Mengi, Wheezing)
 Tidak ada riwayat penyakit paru-paru
13. Jantung
 Jantung Normal
 Tidak ada riwayat penyakit jantung
14. Perut
 Perut simetris
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pembesaran hepar
 Tidak ada massa
15. Punggung
 Simetris
 Normal (Dibuktikan dengan fisioterapi dada)
16. Genetalia
 ada kelainan
17. Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
  Tidak ada luka
 Pergerakan otot normal
 Dapat mengikuti perintah
b) Ekstremitas Bawah
 Tidak ada luka
 Pergerakan otot normal
 Dapat mengikuti perintah
18. Tanda-tanda Vital
 RR :24x/menit
 HR : 112 x/menit
 Spo2 :99 %
 Suhu :36,5℃
 Skala Nyeri 4-5
10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian Bergaul
 Pasien aktifitas dibantu sebagian
 Pasien kooperatif
2. Motorik Halus
 Pasien masih dibantu keluarga sebagian
3. Motorik Kasar
 Pasien masih dibantu keluarga sebagian dalam aktifitas
4. Kognitif
 Fungsi kognitif normal
5. Bahasa
 Normal
 Tidak ada kendala dalam berbahasa
11.Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri
2. Gangguan elminasi urine berhubungan dengan efek tindakan medis ditandai berkemih
tidak tuntas
 3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan tindakan
invasif

Analisa Data
No DATA MASALAH ETIOLOGI
.
1. DS:
 Keluarga pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera fisik
pasien mengeluh nyeri pada
daerah penis
 Terdapat kemerahan pada penis
 Orang tua mengatakan pasien
tidak bisa tidur tenang jika rasa
nyeri timbul
DS:
 Skala nyeri :4-5
 Observasi TTV :
- RR :24x/menit
- HR : 112 x/menit
- Spo2 :99 %
- Suhu :36,5℃
2. DS:
 Orang tua pasien mengatakan Gangguan Elminasi
urin keluar sedikit-sedikit Urine Efek Tindakan Medis

 Orang tua pasien mengatakan

pasien mengeluh berkemih
dengan cara mengejan
DS:
  Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran: Compos Mentis
 Observasi TTV :
- RR :24x/menit
- HR : 112 x/menit
- Spo2 :99 %
- Suhu :36,5℃

3. DS : -
DO:
 Terdapat luka operasi di bagian Kerusakan Integritas Kulit
Risiko infeksi
ujung penis
 Terdapat Luka
terbuka ,kemerahan pada bagian
ujung penis
 Observasi TTV:
- RR :24x/menit
- HR : 112 x/menit
- Spo2 :99 %
- Suhu :36,5℃
No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
. tanggal keperawatan
1. Minggu , Nyeri akut  Mengidenti S:
05/02/2023 berhubungan fikasi  keluarga
dengan agen lokasi nyeri pasien
pencedera fisik  Mengidenti mengatakan
ditandai fikasi skala pasien
dengan nyeri mengeluh
mengeluh  Mengidenti nyeri didaerah
nyeri fikasi penis
respon non  penis tampak
verbal kemerahan
 Memonitor O:
keberhasila  keadaan
n terapi umum: sedang
komplome  kesadaran:com
nter yang pos mentis
sudah  observasi
diberikan TTV:
 Memonitor - suhu : 36.5℃
efek - HR:112x/
samping menit
pengguana - SPO2:99%
an - RR:24x/menit
analgetik - Skala nyeri: 4-
 Memberika 5
n teknik A:
nonfarmak  Tingkat Nyeri
ologis P:
untuk  Setelah
mengurang dilakukan
i rasa nyeri tindakan 1x24
 Mengontrol jam
lingkungan diharapkan
yang tingkat nyeri
memperber menurun
at rasa  Intervensi
nyeri keperawatan
 Mempertim dilanjutkan
bangkan sesuai advice
jenis dan dokter
sumber  Kolaborasi
nyeri obat-obatan
dalam dilanjutkan
pemilihan
dalam
strategi
meredahka
n nyeri.
 Menjelaska
n
penyebab,d
an pemicu
nyeri
 Menganjur
kan
 memonitor
nyeri
secara
mandiri
 menganjur
kan
menggunak
an
analgetik
secara tepat
 mengajarka
n teknik
nonfarmak
aologis
untuk
mengurang
i rasa nyeri
 mengkolab
orasi
dengan
pemberian
analgetik
2. Minggu, G  Mengidenti S:
05/02/2023 Angguan fikasi tanda  keluarga
elminasi urine dan gejala pasien
berhubungan retensi atau mengatakana
dengan efek inkontensia pasien
tindakan medis urine mengeluh
(operasi  Mengidenti nyeri pada
saluran fikasi daerah penis
kemih)ditandai faktor yang  terdapat
berkemih tidak menyebabk kemerahan
tuntas(hesitanc an retensi pada penis
y) atau  orang tua
inkontensia mengatakan
urine pasien tidak
 Memonitor bisa tidur
elminasi tenang jika
urine rasa nyeri
 Cata timbul
waktu- O:
waktu dan  keadaan
keluaran umum: sedang
berkemih  kesadaran:com
 Mengambil pos mentis
sampel  observasi
urine TTV:
tengah atau  suhu : 36.5℃
kulltur  HR:112x/
 Mengajark menit
an  SPO2:99%
mengenali  RR:24x/menit
tanda  Skala nyeri: 4-
berkemih 5
dan waktu A:
yang tepat
 Manajemen
untuk
elminasi urine
berkemih
P:
 Mengajark
 Setelah
an terapi
dilakukan
modilitas
tindakan 1x24
penguatan
jam
 otot-otot diharapkan
panggul/be manajemen
rkemih elminasi
 menganjur membaik
kan minum  Intervensi
secukupnya keperawatan
pada saat dilanjutkan
menjelang nsesuai advuce
tidur dokter
 kolaborasi  Kolaborasi
pemberian dengan obat-
obat salep obatan
dilanjutkan
3. Minggu,  Memonitor S:
05/02/2023 tanda dan  Orang tua
gejala pasien
infeksi mengatakan
lokal dan urine keluar
sistematik sedikit-sedikit
 Membatasi  Orang tua
jumlah pasien
pengunjung mengatakan
 Memberika pasien
n mengeluh
perawatan berkemih
pada area dengan cara
penis mengejan
 Mencuci O:
tangan  keadaan
sebelum umum: sedang
dan  kesadaran:com
 sesudah pos mentis
kontak  observasi
dengan TTV:
pasien dan - suhu : 36.5℃
lingkungan - HR:112x/
pasien menit
 mempertah - SPO2:99%
ankan - RR:24x/menit
aseptik A:
pada pasien  Tingkat infeksi
beresiko P:
tinggi  Setelah
 menjelaska dilakukan
nAndada tindakan 1x24
dan gejala jam
infeksi. diharapkan
tingkat infeksi
membaik
 Intervensi
keperawatan
dilanjutkan
nsesuai advuce
dokter
 Kolaborasi
dengan obat-
obatan
dilanjutkan