LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATANPADA Tn. M DENGAN ULKUS DIABETES MEILITUS

DIRUANG ALI IBNU ABI THALIB RSI ”SUNAN KUDUS”

A. IDENTITAS

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 50Th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan :Wirasawasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Papringan Rt 4 Rw 3 Kaliwungu Kudus
Ruang rawat : Ruang Ali Ibnu Abi thalib
Tanggal masuk : Rabu ,3 Januari 2018
Tanggal pengkajian : kamis, 4 januari 2018
Diagnosa ; DM dg Ulkus

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri
2. Riwayat KeperawatanSekarang

Pasien mengetahui bahwa mempunyai Diabetes Meilitus Sejak 7 tahun yang lalu. Pada
hari sabtu 1 Januari 2018 kaki kiri pasien terkena pecahan kaca pasien langsung dibawa
ke klinik terdekat dan diberi obat oleh dokter. Setelah 2 hari luka tidak kunjung kering
dan akhirnya pasien dibawa ke RSI “SUNAN KUDUS”.
Pasien datang ke IGD RSI “SUNAN KUDUS” pada tanggal 3 Januari 2018 jam 09.30
WIB dengan TTV klien 130/90 mmHg, HR : 87 x/m, RR : 25 x/m, t : 36,5 OC, SPO2 :
98%, GDS : 565dan BB : 55 kg serta mendapatkan terapi infus RL 20 tpm. Kemudian
klien dibawa pindah ke ruang Ali Ibnu Abi Thalib 3 jam 10.00 untuk mendapat penangan
yang intensif.
Di ruang Ali Ibnu abi Thalib pasien di debridement dan diberi injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr,
Ketorolax 2 x 1 gr, Ranitidin 2 x 1 gr.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah dirawat : Tidak
Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :Paracetamol, Amoxicilin.
Riwayat alergi : tidak
Riwayat operasi : tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak pernah mengalami penyakit hipertensi,stroke, asma, TBC
4. Keadaan Umum
a. Vital Sign
S : 36,50C N : 78 X/Menit T : 120/90 mmHgRR : 29 X/Menit
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E 4 V 6 V5
5. Pengkajian Pola Kebutuhan
a. Pernafasan dan Oksigenasi
Frekwensi : 29 x/menit teratur
Saturasi oksigenasi : 98 %
CRT : kurang dari 2 detik
Foto Thorax ( 4 januari 2018)
Cor : Bentuk dan letak normal, Tak Membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tampak bercak infiltrat
di basal
b. Nutrisi :
Konsumsi nutrisi target : 2000kkal.
Jenis diit : Diit DM 2000 kkal
Menu yang disajikan : Nasi, sayur, lauk
c. Gerak dan Keseimbangan
Postur tubuh : simetris
Kemampuan mobilisasi saat ini : berjalan secara mandiri
Keluhan saat istirahat : tidak ada
Kelumpuhan/ kelemahan anggota gerak : tidak ada
d. Kebutuhan eliminasi :
Bab : frekwensi 1x/hari, konsisten lembek, penggunaan obat pencahar tidak
ada
BAK : produksi urin 2000cc/24 jam warna urein kuning jernih,alat bantu
pengeluaran urin tidak ada
e. Istirahat dan tidur:
Lama tidur 5-6 jam /24 jam
Keluhan yg berhun dg tidur : tidak ada
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
Suhu tubuh : 37 derajat Celsius
Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga suhu tubuh: menggunakan jaket
g. Menjaga kebersihan
Tampilan tibuh terkesan rapi
Kondisi kulit: ada luka pada telapan kaki dg diametr 5 cm dg kedalamam 1
cmada luka post operasi debridement
  Luka Operasi
Jenis : luka teratur
Lokasi : bahu kanan
Drain : ya
Jumlah : 30 cc
Warna : merah darah segar

h. Kebutuhan bekerja
Sesuai identitas pekerjaan saat ini sebagai wiraswasta, tingkar kekhawatiran
terhadap resiko tidak bekerja tinggi

i. Kebutuhan beribadah
Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit: berdoa

j. Kebutuhan berpakaian
Kesan pakaian bersih

k. Menghindari bahaya lingkungan

Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini : Nyeri
1).Paliatif : Nyeri karena adanya Ulkus Diabetes Meilitus, nyeri
berkurang saat diberi obat, nyeri bertambah jika bagian luka di sentuh dan
digerakkan.
1) Kualitas : Nyeri seperti di iris ( linu)
2) Regio : Pusat nyeri di daerah luka .yaitu telapak kaki kiri. Luka
ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm.
3) Skala : Nyeri skala 5
5). Time : Nyeri Timbul saat disentuh dan di gerakkan.

l. Kebutuhan belajar
Informasi tetntang penyakit pasien yang sudah didapat : pengertian,
penyebab, tanga dan gejala, perawatan dirumah,diit.
Pemahaman pasienterhadap istilah medis mudah

m. Rekreasi
Kegiatan rekreasi yang dilakukan pasien tidak ada

n. Kebutuhan komunikasi
Bahasa shari-hari yg digunakan; jawa
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax
Cor : Bentuk dan letak normal, Tak Membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tampak bercak infiltrat di basal
paru kanan diafragma sinus normal.
Kesan : Cor Normal, TB Paru Aktif Lesi Minimal
2. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hb 12,6 g/Dl 12,0 -15,0
Eritrosit 5,47 Jt/ul 4,0 – 5,1
Hematokrit 36,6 % 36 – 47
Trombosit 286 103/ul 150 – 400
Leukosit 32,0 103/ul 4,0 - 12,0
Netrofil 84,4 % 50 -70
Limfosit 8,3 % 25 – 40
Monosit 5,8 % 2-8
Eosinofil 0,0 % 2–4
Basofil 0,3 % 0–1
MCH 23,0 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 34,4 g/dl 33,0 – 37,0
MCV 66,9 fL 79,0 – 99,0
RDW 12,8 % 10,0 – 15,0
MPV 9,4 fL 6,5 – 11,0
PDW 10,0 fL 10,0 – 18,0
Kimia Klinik
Ureum 138,0 Mg/dL 19 – 44
Creatinin 1,8 Mg/dL 0,6 – 1,3
SGOT 13 U/L 0 – 50
SGPT 7 U/L 0 - 50
Sero Imunologi
BbsAG Negatif Negatif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
HbAIC 10,3 % 4,0 – 6,5
DM terkontrol Baik : < 7%
DM Terkontrol sedang : 7,0 – 8,0%
DM tidak Terkontrol : > 8%

3. GDS
4 -01-2018 Hasil GDS : 255
5-01-2018 Hasil GDS : 265

D. TERAPI
Tanggal 3 januari 2018
 Ceftriaxon 2x1
 Ketorolac 3x2
  Infus RL 20 tpm
 Metronidazole 3x1 amp
Tanggal 4 januari 2018
 Ceftriaxon 2x1
 Ketorolac 3x2
 Ranitidin 2x1
 Infus RL 20 tpm
 Metronidazole 3x1 amp
Tanggal 5 januari 2018
 Ceftriaxon 2x1
 Ketorolac 3x2
 Infus RL 20 tpm
 Ceftri 2 gr
 Metronidazole 3x1 amp
 ANALISA DATA

Nama klien :Tn No.regrister : 322 882

Umur :50 Th Dx Medis : Ulkus DM
Ruang di rawat :Ali Ibnu Abi thalib Alamat :Papringan Rt 4 Rw 3 Kaliwungu
Kudus

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

kamis, DS: Vaskuler primer Nyeri
a. Pasien mengatakan nyeri. 
4 januari
b. Pasien mengatakan susah tidur Penurunan suplai
2018 Nutrisi dan O2
karena nyeri.
ke sel
14.30 WIB

DO: Penyembuhan luka
a. Paliatif : Nyeri karena adanya lama
Ulkus Diabetes Meilitus, nyeri 
berkurang saat diberi obat, nyeri Ulkus
bertambah jika bagian luka di 
sentuh dan digerakkan. Diskontinuitas
b. Kualitas : Nyeri seperti di iris jaringan
( linu)
c. Regio : Pusat nyeri di daerah
luka .yaitu telapak kaki kiri. Luka
ulkus dengan diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 1 cm.
d. Skala : Nyeri skala 5
e. Time : Nyeri Timbul saat
disentuh dan di gerakkan.
f. Pasien meringis kesakitan ketika
nyeri muncul

kamis, 4 DS: Pasien mengatakan ada luka di Neoropati sensori Kerusakan

telapak kaki kiri sejak 2 minggu yang perifer
januari 2018 integritas
lalu. 
14 40 WIB Nekrosis luka kulit

DO:
Gangrene
a. Ada luka di ekstremitas bawah

(telapak kaki kiri). Kerusakan
b. Luka ulkus dengan diameter : ± 5 integritas kulit
cm kedalaman : ± 1 cm.
c. Terdapat jaringan nekrotik warna
hitam.
d. Luka basah dan bau.
.

Kamis 4 DS : - Terganggunya Resiko

DO : tinggi
fungsi pankreas
infeksi
januari 2018 a. TD : 120/90 mmHg 
b. RR : 29 X/Menit Terganggunya
14.40 WIB
c. N : 78 X/Menit produksi insulin
d. S : 36,50C.

e. Leukosit : 32.0 10^3/ul,
Peningkatan
( normal : 4,0 – 12,0 103/ul )
glukosa darah
f. GDA Stick 
1) 3-01-2018 Hasil GDS : 255 Resti infeksi
2) 4-01-2018 Hasil GDS : 265

g. HbAIC : 10,3 % ( Nilai

Normal : 4,0 – 6,5)

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri berhubungan dengan Diskontinuitas jaringan

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangrene pada ekstremitas
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien :Tn . M No.regrister : 322 882

Umur : 48 Th Dx Medis :DM dg ulkus DM
Ruang di rawat :Ali Ibnu Abi Thalib Alamat :papringan Rt 4 Ww
3 kaliwungu Kudus

Tgl.Jam No. Diagnosa NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI

Kamis , 4 Nyeri  Pain Control Pain Manangement 4/1/18 Jam 15.20 Sabtu 6/1/18 jam 14.30 WIB
januari berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan masih
2018 dengan keperawatan diharapkan nyeri klien nyeri secara P : Nyeri karena ulkus merakan nyeri
komprehensif DM, nyeri berkurang saat
15.00 WIB Diskontinuitas berkurang, dengan kriteria hasil: O:
termasuk lokasi, diberi obat, nyeri
jaringan a. Mengontrol nyeri. bertambah jika bagian luka P : Nyeri karena ulkus
karakteristik, durasi,
b. Melaporkan bahwa nyeri disentuh dan digerakan DM, nyeri berkurang
frekuensi, kualitas dan
berkurang skala 1-3. Q : Nyeri seperti diiris saat diberi obat, nyeri
ontro presipitasi.
(linu) bertambah jika bagian
c. Mampu mengenali nyeri (skala,  Lakukan tehnik
R : Pusat nyeri didaerah luka disentuh dan
intensitas, frekuensi dan tanda nonfarmakologis digerakan
nyeri). luka yaitu telapak kaki
(relaksasi, masase kiri, luka ulkus dg Q : Nyeri seperti diiris
d. Tidak ada ekspresi menahan nyeri punggung) (linu)
diametyer 5 cm kedalaman
dan ungkapan secara verbal. 1 cm R : Pusat nyeri didaerah
 Berikan analgetik luka yaitu telapak
e. Mengkaji karakteristik nyeri : S ; Skala 5
untuk mengurangi kaki kiri, luka ulkus
lokasi, durasi, intensitas nyeri T : Nyeri timbul saat
nyeri dg diametyer 5 cm
dengan menggunakan skala nyeri disentuh dan digerakan
kedalaman 1 cm
(0-10). S ; Skala 5
Jam 15.30 WIB
T : Nyeri timbul saat
Melakukan tehnik non
farmakologis (relaksasi, disentuh dan
masage punggung) . digerakan
Pasien menunujukan A : Masalah belum teratasi
ketenagan, pasien  Klien masih lemas
membayangkan bahwa  Klien masih nampak
bisa berjalan dg normal gelisah
kembali
P : Lanjutkan intervensi
Jam 15.50  Kolaborasi pemberian
wibMengkolabori medis analgetik
Cefriaxon 2x1 gram  Kaji nyeri
Ketorolac 3x 1 ampul
Metronidazol 3x1 ampul

5/1/18 jam 14.10 WIB

Mengkaji nyeri:
P : Nyeri karena ulkus
DM, nyeri berkurang saat
diberi obat, nyeri
bertambah jika bagian luka
disentuh dan digerakan
Q : Nyeri seperti diiris
(linu)
R : Pusat nyeri didaerah
luka yaitu telapak kaki
kiri, luka ulkus dg
diametyer 5 cm kedalaman
1 cm
S ; Skala 4
T : Nyeri timbul saat
disentuh dan digerakan
 Jam 14.20 wib
Mengkolaborasi medis :
Cefriaxon 2x1 gram
Ketorolac 3x 1 ampul
Metronidazol 3x1 ampul

Kamis 4 Kerusakan  Immune StatusKnowledge : Pressure Management 4/1/18 Jam 15.30 WIB 6/1/18 jam 14.40 WIB
januari integritas kulit Infectioncontrol  Observasi karakteristik Mengkolabori medis S : Klien mengatakan masih
2018 berhubungan Setelah dilakukan tindakan luka Cefriaxon 2x1 gram nyeri
15.00 WIB dengan keperawatan integritas jaringan klien  Lakukan teknik septic Ketorolac 3x 1 ampul O : Luka ulkus dg diameter 5
Metronidazol 3x1 ampul
gangrene pada membaik, dengan kriteria hasil: dan aseptic pada cm kedalaman icm. Bau dan
ekstremitas a. Jaringan secara umum tampak perawatan luka Jam 15.40 WIB bernanah, warna kilit luka
utuh dan bebas dari tanda-tanda  Kolaborasi pemberian Melakukan tehnik septic kehitaman
infeksi dan, tekanan dan trauma. theraphy antibiotik dan aseptic. TD : 130/90 mmhg
b. Luka yang terbuka berwarna  Berikan dukungan Balutan luka sudah RR : 34x/menit
merah muda memperlihatkan diganti, bau sudah hilang, S : 36,8 x/memnit
nutrisi yang memadai.
repitelisasi dan bebas dari infeksi. luka memerah, luka ulkus N : 80x/menit
dg diameter 5cm dan
c. Luka yang baru sembuh teraba GDS : 255(high)
kedalaman 1cm
lunak dan licin.-  Bersihkan A : Masalah belum teratasi
luka/ulkus setiap hari. Jam 15.50 WIB P : lanjutkan intervensi
menganjurkan diet rendah  Antibiotik sbg
karbohidrat dan protein. pengobatan anti infeksi
Klien memakan makan yg  Observasi tanda tanda
diberikan ,porsi habis
vital
5/1/18 jam 14.20 wib  Lakukan tehnik septic
Melakukan tehnik septic dan aseptic pada
dan aseptic. perawatan luka
Balutan luka sudah
diganti, bau sudah hilang,
 luka memerah, luka ulkus
dg diameter 5cm dan
kedalaman 1cm

Kamis 4 Resiko tinggi  Immune Status Risk control; 4/1/18 Jam 15.00 wib S : Klien mengatakan
Januari infeksi Setelah dilakukan tindakan  Antibiotik sebagai Memantau tanda tanda merasakan panas dan nyeri
2018 berhubungan keperawatan infeksi tidak terjadi. pengobatan anti vital : di daerah luka
15.00 WIB dengan Dengan kriteria hasil : infeksi TD : 120/90 mmHg O : Masih terdapat tanda
peningkatan a. Tidak ada tanda-tanda infeksi  Observasi tanda RR :29 x/menit kemerahan
kadar glukosa b. Suhu tubuh normal (360C. - tanda vital N ; 78 x/menit TD : 130/90 mmHg
darah. 370C. )  Observasi gula S ; 36,5 °C RR :34 x/menit
c. Keadaan luka baik. darah Jam 15. 10 WIB N ; 80 x/menit
d. Kadar gula darah dalam batas  Kolaborasi Memantau GDS : S ; 37°C
normal pemberian teraphy 255mgdl GDS : 255 (high)
e. Jumlah leukosit dalam batas anti biotik dan A ; masalah bewlum teratasi
normal( Normal : 4,0 – 12,0 insulin Jam 15.15 pemberian P:
103/ul ) humulin 6 ui  Antibiotik sbg
f. Tidak adnya ( Rubor, color, pengobatan anti
dolor, tumor dan funtionlease) 5/1/18 jam 14.00 inflamasi
Memantau GDS : 265  Observasi TTV
mgdl  Observasi Gula darah
Jam 14.05 pemberian  Kolaborasi pemberian
humulin 8ui terapi antibiotik dan
15.00 WIB melakukan insulin
TTV :
TD : 110/90 mmHg
RR :26 x/menit
N ; 76 x/menit
S ; 36,5 °C