Lampiran 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : Ny. H (P/L)

No. MR : 01.05.46.15
MEDIKAL BEDAH
Ttl/usia : 22.08.1966/54 th

Ruang : IW Tgl. MRS : 12.04.21 Tgl. Pengkajian:19.04.21 Pukul : 10.00

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran:  CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: TD 179/97 mmHg, N 84 x/mnt, S 36,5C, P 18x/mnt, Nyeri: □ Ya Tidak
Gol Darah: - Rh:- TB:165 cm BB: 70 kg (Aktual/Perkiraan) LILA-
Penanggung jawab : Tn.A (keluarga/suami/istri/.....)Pembiayaan: BPJS
Pekerjaan: IRT
Keluhan Utama : Pasien merasa lemah dan letih
Lama Keluhan: sejak 1 minggu smrs
Diagnosis Medis: CKD on HD + Pro CAPD

1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Pasien masuk melalui IGD pada tanggal 12 april 2021 dengan keluhan merasa
lemah dan letih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pada saat pengkajian
pasien mengatakan bahwa ia merasa tubuhnya lemah letih terasa selam 2 minggu
ini. Pasien mengatakan ia sudah menjalani hemodialisa sejak 4 th yll setiap hari
selasa dan jumat. Pasien tampak lemah dan pucat. Pasien terpasang IVFD Eas
Primer

2) RKD
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pernah dirawat dengan penyakit yang sama
untuk pemasangan CDL. Pasien juga mengatakan bahwa ia memiliki Riwayat
hipertensi dan DM sejak ±5 tahun yang lalu.
 3) RKK
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
ataupun gejala yang sama dengan yang dialami pasien. Pasien juga mengatakan
bahwa anggota keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit hipertensi, DM
maupun penyakit menular lainnya.

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa ia tidak merokok maupun minum alcohol. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien rutin menjalani hemodialisa setiap 2 kali seminggu yaitu setiap
hari selasa dan jum’at. Pasien juga mengatakan bahwa ia rutin mengkonsumsi obat untuk
hipertensi yaitu amlodipine, candensartan, concor dan clonidine. Ia juga rutin
mengkonsumsi obat DM yaitu gliquidone.

b. Pola Nutrisi/Metabolisme
Pasien mengatakan bahwa dalam 6 bulan terakhir ia tidak mengalami penurunan berat
badan. Pasien juga mengatakan bahwa makannya sebelum sakit dan sakit tidak ada
perubahan dan sama saja. BB = 70 kg, TB = 165 cm. IMT = 25,71

Sebelum sakit Selama dirawat (diet diabetes 1700 kkal RP)

Makan Pagi: Makan Pagi:
Lontong Nasi + lauk + sayur + buah (habis)

Makan Siang: Makan Siang:

Nasi + lauk + sayur Nasi + lauk + sayur + buah (habis)

Makan Malam: Makan Malam:

Nasi + Lauk + sayur Nasi + lauk + sayur + buah (habis)

c. Pola Eliminasi: Keluhan : tidak ada keluhan

Pola Defekasi Pola Urinasi
Frekwensi 1 x sehari Konsistensi lembek Frekwensi ±2 x sehari Konsistensi cair
Warna kuning kecoklatan Bau DBN Warna kuning bening Bau DBN
Banyaknya DBN Banyaknya (-)
Stoma (-) Alat bantu pempers

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : tidak ada keluhan

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 =
Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi di Tempat Tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU: ___Tdak ada ____Kruk ___Pispot ditempat tidur ___Walker___Tongkat
____Belat/Mitela ____Kursi roda. Kekuatan Otot : 555 555

555 555
e. Pola Istirahat Tidur:

f. Pola Kognitif –Persepsi

Saat pengkajian, status mental pasien adalah composmentis. Pasien mampu berbicara
dengan baik. Untuk bahasa sehari-hari pasien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa
daerahnya yaitu bahasa minang. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan
menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanyakan. Tidak ada gangguan pada
penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan maupun perasa pasien. Pasien tidak
memiliki keluhan nyeri.

g. Pola Peran Hubungan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sejak sakit pekerjaan dirumah nya dibantu
oleh anaknya. Selama dirawat di RS pasien selalu ditemani oleh suaminya. Pasien
mengatakan tidak ada masalah keluarga yang berkaitan dengan perawatan pasien selama
di rumah sakit.
h. Pola Seksualitas/Reproduksi:
 Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah seksualitas yang berhubungan dengan
penyakitnya.

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Pasien mengatakan bahwa apabila ada masalah ia akan menceritakannya kepada suami
dan orang terdekatnya agak mendapatkan solusi dan bisa menyelesaikan masalahnya.
Pasien juga mengatakan bahwa tidak pernah menggunakan obat untuk menghilangkan
stress.

j. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien beragama islam. Pasien mengatakan bahwa tidak ada pantangan keagamaan yang
berhubungan dengan kesehatannya saat ini. Pasien mengatakan bahwa sejak sakit ia jadi
sulit beribadah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik: 12.04.21
Pemeriksaan radiografi toraks proyeksi AP :
Trakea ditengah
Mediastinum superior tidak melebar, aorta baik
Jantung posisi baik. Ukuran kesan membesar kekiri, apeks tertanam
Kedua hillus suram
Corakan bronkovaskular meningkat
Tampak infiltrate di perihiller dan paracardial paru kanan dan kiri
Diafragma kanan dan kiri licin
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Laboratorium: (16.04.21)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
CBC + DIFF
Hemoglobin 7,5 g/dL 12,0 – 14,0
Leukosit 6,31 103/mm3 5,0 – 10,0
Trombosit 218 103/mm3 150 – 400
Hematokrit 26 % 37,0 – 43,0
 Eritrosit 3,12 106/µL 4,00 – 4,50
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinophil 9 % 1–3
Neutrofil batang 0 % 2,0 – 6,0
Neutrofil segmen 49 % 50,0 – 70,0
Limfosit 33 % 20,0 – 40,0
Monosit 9 % 2,0 – 8,0
Sel patologis -
MCV 84 fL 82,0 – 92,0
MCH 28 pg 27,0 – 31,0
MCHC 33 % 32,0 – 36,0

KIMIA KLINIK
Ureum darah 263 *nilai kritis mg/dL 10 – 50
Kreatinin darah 24,5 *nilai kritis md/dL 0,6 – 1,2

ELEKTROLIT
Natrium 132 mmol/L 136 – 145
Kalium 5,2 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida 102 mmol/L 97 - 111

Kesimpulan :
1. Anemia
2. Eosinophilia
3. Ureum dan kreatinin darah meningkat
4. Natrium menurun
5. Kalium meningkat

PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : 179/98 mmHg S : 36,5C
N : 84 x/i P : 20 x/i
Kulit Warna sawo matang namun tampak pucat, warna merata keseluruh
tubuh, turgor kulit menurun
 Leher Warna sama dengan warna kulit lainnya,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening
Mata Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak
ada lesi maupun edema
Telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, bersih tidak ada sekret, tidak
ada nyeri maupun perdarahan
Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat sekret, tidak ada perdarahan
Mulut Mukosa bibir kering dan pucat, terdapat caries gigi
Dada I : gerak dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Pa : fremitus simetris pada kedua dada
Pe : sonor dikedua lapang paru
A : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis teraba di RIC V LMC sinistra
Pe : batas jantung tidak melebar
A : Bunyi jantung regular, mumur (-)
Abdomen I : tidak membuncit, tidak ikterik
Pa : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Pe : Tympani
A : bising usus (+) normal
Muskuloskeletal/Sendi Kekuatan otot
555 555
555 555
Nodus Limfe Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
Neurologi GCS 15
Status Mental/GCS Kesadaran compos mentis
Saraf Kranial Tidak ada masalah
Motoris Tidak ada masalah
Sensoris Tidak ada masalah
Ekstremitas Akral teraba dingin, CRT >2 dtk, terdepat edema di ekstremitas bawah
Payudara Tidak ada masalah
Genitalia Tidak ada masalah
Rectal Tidak ada masalah
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:
 Keterangan:*Diarsir bagian tubuh
yang mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan ukuran & jenis
luka

Penatalaksanaan Medis:
Tanggal:
19.04.21 Eas primer per 24 jam (IVFD)
Candesartan 1 x 8 mg (PO)
Amlodipine 1 x 5 mg (PO)
Bisoprolol 1 x 2,5 mg (PO)
Gliquidone 1 x 30 mg (PO)
Bicnat 3 x 500 mg (PO)
Asam Folat 1 x 5 mg (PO)
Kalitake 3x 1 sachet (PO)
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Faktor resiko : disfungsi Resiko perfusi renal
 Pasien mengatakan menderita ginjal tidak efektif
hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
 Pasien mengatakan sudah
menjalani cuci darah selama ± 4
tahun

DO :
 Pasien didiagnosa CKD Stage 5
 Ureum darah 263 mg/dL
 Kreatinin darah 24,5 mg/dL
 TD : 179/98 mmHg
 N : 84 x/i
 P : 18 x/i
 S : 36,5C
2 DS : Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak
 Pasien mengatakan badannya hemoglobin efektif
letih
 Pasien mengatakan bahwa ia
merasa lemah

DO :
 Pasien tampak lemah
 CRT 4 dtk
 Akral teraba dingin
 Kulit tampak pucat
 Turgor kulit menurun
 Adanya edema
 Hb : 7,5 g/dL
 TD : 179/98 mmHg
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Risiko perfusi Perfusi Renal Perawatan Sirkulasi
renal tidak
efektif b.d Kriteria hasil : Tindakan :
faktor resiko  Jumlah urine meningkat  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
disfungsi ginjal  Kadar ureum darah perifer, edema, pengisian kapiler,
membaik warna, suhu, ancle-brachial index)
 Kadar kreatinin plasma
membaik
 Kadar elektrolit
membaik
 Tekanan darah sistolik
dan diastolic membaik
2 Perfusi perifer Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi
tidak efektif
b.d penurunan Kriteria hasil : Tindakan :
konsentrasi  Warna kulit pucat  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
hemoglobin menurun perifer, edema, pengisian kapiler,
 Edema perifer menurun warna, suhu, ancle-brachial index)
 Pengisian kapiler  Identifikasi faktor resiko gangguan
membaik sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
 Akral membaik lansia, hipertensi dan kadar kolesterol

 Turgor kulit membaik tinggi)

 Tekanan darah sistolik  Monitor panas, kemerahan, nyeri atau

dan diastolic membaik bengkak pada ekstremitas
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Senin/ Resiko Perfusi  Memonitor tanda-tanda vital S:
18.04.2 Renal tidak  Memonitor status cairan O:
efektif b.d (masukan dan haluaran, turgor  Pasien didiagnosa CKD
1
disfungsi ginjal kulit, CRT) Stage 5
 Memonitor tingkat kesadaran  Ureum darah 263 mg/dL
dan respon pupil  Kreatinin darah 24,5
 Memeriksa riwayat alergi mg/dL
 TD : 179/98 mmHg
 N : 84 x/i
 P : 18 x/i
 S : 36,5C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Perfusi perifer  Memeriksa sirkulasi perifer S:
tidak efektif b.d  Mengidentifikasi faktor resiko  Pasien mengatakan bahwa
penurunan gangguan sirkulasi ia menderita HT dan DM
konsentrasi  Memonitor panas, kemerahan, sejak 5 thn yll
hemoglobin nyeri atau bengkak pada  Pasien mengatakan bahwa
ekstremitas ia rutin meminum obat
 Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
pengontrol tekanan darah  Pasien mengatakan masih
secara teratur merasa lemah dan letih
 Menganjurkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak pucat
 Ekstremitas bawah pasien
masih tampak edema
 Turgor kulit menurun
 TD : 179/98 mmHg
 Hb : 7,5 g/dL

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Selasa/ Resiko Perfusi  Memonitor tanda-tanda vital S:
19.04.2 Renal tidak  Memeriksa riwayat alergi O:
efektif b.d  Memonitor intake output  Ureum darah 263 mg/dL
1
disfungsi ginjal cairan  Kreatinin darah 24,5
mg/dL
 TD : 160/95 mmHg
 N : 90 x/i
 P : 20 x/i
 S : 36,3C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Perfusi perifer  Memeriksa sirkulasi perifer S:
tidak efektif b.d  Mempersiapkan pasien  Pasien mengatakan masih
penurunan hemodialisa merasa lemah dan letih
konsentrasi
hemoglobin DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak pucat
 Ekstremitas bawah pasien
masih tampak edema
 Turgor kulit mulai
membaik
 TD : 160/95 mmHg
 Hb : 8,0 g/dL

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dipertahankan
Rabu/ Resiko Perfusi  Memonitor tanda-tanda vital S:
20.04.2 Renal tidak  Memeriksa riwayat alergi O:
efektif b.d  Memonitor intake output cairan  Ureum darah 188 mg/dL
1
disfungsi ginjal  Kreatinin darah 18,5
mg/dL
 TD : 180/100 mmHg
 N : 96 x/i
 P : 20 x/i
 S : 36,8C
 A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dipertahankan
Perfusi perifer  Memonitor tanda-tanda vital S:
tidak efektif b.d  Melakukan perawatan infus  Pasien mengatakan masih
 Mengganti cairan infus
penurunan merasa lemah dan letih
 Memberikan terapi sesuai
konsentrasi order
hemoglobin DO :
 Pasien tampak lemah
 Ekstremitas bawah pasien
masih tampak edema
 TD : 180/100 mmHg
 Hb : 12 g/dL

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dipertahankan
Kamis/ Pasien menjalani operasi pemasangan CAPD
21.04.2
1
Jumat/ Resiko Perfusi  Memonitor tanda-tanda vital S:
22.04.2 Renal tidak  Memeriksa riwayat alergi O:
efektif b.d  Memonitor intake output  Pasien post pemasangan
1
disfungsi ginjal cairan CAPD
 Ureum darah 188 mg/dL
 Kreatinin darah 18,5
mg/dL
 TD : 180/90 mmHg
 N : 88 x/i
 P : 20 x/i
 S : 36,8C

A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dipertahankan
Perfusi perifer  Memonitor tanda-tanda vital S:
tidak efektif b.d  Melakukan perawatan infus  Pasien mengatakan masih
 Mengganti cairan infus
penurunan  Memberikan terapi sesuai merasa lemah dan letih
konsentrasi order

hemoglobin DO :
 Pasien tampak lemah
 Ekstremitas bawah pasien
masih tampak edema
 TD : 180/90 mmHg
 Hb : 12 g/dL

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dipertahankan