KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA
Jl. G.Obos No. 30-32, Telp/Fax: (0536) 3235146/3221768

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: 9 Juni 2020 Pukul: 10.00 WIB

Nama Mahasiswa : NADYA

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Tn.M Nama : Ny.A
Umur: 43 Tahun Umur:
Jenis Kelamin: Laki - Laki Pekerjaan: PNS
Suku/Bangsa: Banjar Pendidikan: S1
Agama: Islam Alamat: Jalan langit di atas
Pekerjaan: Buruh penggergaji kayu
Pendidikan: Smp Hubungan keluarga : Istri
Alamat: Jalan langit diatas

Tgl Masuk RS: senin 1 Maret 2021 Diagnosa Medis: CRF

No. MR: 5100369

II. Riwayat PerawatanHH

1. Keluhan Utama : Perut Membesar dan hipervolemia
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa sembuh, satu tahun
kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Mawar Melati, kemudian diberi obat
bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang,
kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.
kurang lebih 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah membesar
sehingga aktivitas terganggu, mual, muntah, sesak, pusing, bila untuk beraktivitas cepat lelah,
kemudian diperiksakan ke dokter belum ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RS
pusat rujukan
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM.
C.Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O= Perempuan
•= Laki-laki
X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
≠ = Bercerai
III. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.
2. Pola Aktivitas-Latihan (-)
3. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10 gelas
lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang
muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa
mual-mual kenapa
Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan
4. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena sering
kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
5. Pola Tidur-Istirahat
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-sedikit dan gatal-
gatal.
6. Pola Kognitif-perseptual (-)
7. Pola Toleransi-Koping Stres(-)
8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri (-)
9. Pola Seksual-Reproduktif (-)
10. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur.
Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat.
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena
merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.
IV. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Lemah,Perut Membesar
2. Tanda-tanda vital: TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening (-)
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
-Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing
-Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
5. Pemeriksaan Dada (-)
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi :bising usus +.
Perkusi :pekak seluruh area abdomen
Palpasi :nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis (-)
V. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah :
Hb : 8 gr % L
Ht : 23, 4 % L
Eritrosit : 3,15 jt/mmk
MCH : 25.30 pg
MCV : 75.00 FL
MCHC : 33.80 gr/dl
Leukosit : 3,400 /mmk L
Trombosit : 200.000 /mmk
Urea : 106 mg/dl H
Creatinin : 3,72 mg/dl H
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 6,5 mmol/L H
Chlorida : 120 mmol/L H
Kalsium : 2,09 mmol/L L
GDN : 67,0 mg/dl
 2JPP : 114,0 mg/dl
Urin:
PH : 6.00
Protein : > 300 mg/dl (+)
Reduksi : negatif
Sedimen
Epitel : 5-6 LPK
Erit : 1-2 LPB
Leuco : 4-6 LPB
Ca Ox : negatif
As. Ura : negatif
Triple fosfat : negatif
Amorf : positif
Sel hialin : - LPK
Sil granula : 1-2 LPK
Hasil BGA:
Temp : 37,2 0C
Fi O2 : 28 %
Hb : 8 gr%
PH : 7,318
PCO2 : 30,2 mmHg
PO2 : 115,0 mmHg
HCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50
BE : - 8,8
BE Effective : - 10,70
SBC : 18,1
O2 Sat : 98,1 %
AaDO2 : 49,00
RI : 0,43

2. Pemeriksaan diagnostik

Hasil USG:
Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra; Ke
2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus. DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
4. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2020:
Cor: membesar ringan
Pulmo: tak tampak kelainan

VI. Terapi

Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Ciprofloxacin 2 X 500 mg
Furosemide 2 X 1 tb

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(NADYA)
 B. ANALISA MASALAH

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

NO (Subyektif & Obyektif)

1. Ds :
● Pasien mengatakan perut
nya semakin lama tambah ● Kelebihan cairan ● Edema
besar
● Hipervolemia
● Gangguan mekanisme
Do : regulasi : retensi cairan
● Perut Pasien tampak
membesar

Ds :
● Klien mengatakan kurang
lebih 5 bulan yang lalu klien
merasa perutnya semakin
lama bertambah membesar
sehingga aktivitasnya
terganggu.

Do :
● -keadaan umum lemah
● -perut cembung
mengkilat,tampak asites
● Produksi urin perhari sedikit
(oliguria)
● Pemeriksaan lab tangal 8
Juni 2020 dengan hasil
sebagai berikut :
Ureum 106 mg/dL (nilai
ureum normal 10-50
mg/dL) dan Kreatinin 3,72
mg/dL (nilai kreatinin
normal 0.50.1.10 mg/dL)
● Pemeriksaan USG abdomen
pada 8 Juni 2020 dengan
hasil :
Kesan : Asites luas
(transudat), prses lesi
parenkim hati difus , DD :
OK, albumin yang rendah
asites luas ,proses difus
kronis ke 2 ginjal.

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

1 Edema b.d kelebihan volume cairan

2. Hivervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi : retensi cairan.

 D. PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1. Edema b.d Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor intake output secara berkala 1.Mengeta
kelebihan volume keperawatan serta hitung balance cairan natrium d
cairan 3 x 24 jam diharapkan kelebihan 3.kolaborasi pemberian obat golongan cairan pas
volume cairan tidak terjadi lagi Diuretik yaitu Furosemide 4.mengeta
dengan kriteria Hasil : cairan
.edema ekstermitas berkurang

E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindak

Keperawatan
1. 9 Juni 2020 1.mengukur balance cairan intake:Output S : Pasien Mengataka
10.00 wib 2 diperoleh TD :170/100 S : 37,0C RR : 24x/Menit HR : bagian perutnya
90x/menit O : Tampak Edema d
3.melakukan kolaborasi pemberian diuretic : abdomen
Furosimide 2x1 tb A: Masalah belum terat
P : Intervensi dilanjutk

2. 9 Juni 2020

15.10 WIB Memonitor tanda-tanda vital DS :

Klien mengatakan berse

DO :

Tekanan darah 170/100

x/menit,suhu 36.5˚C.

15.10 WIB Monitor indikasi kelebihan volume cairan DS :

Tn.M mengatakan kuran

perutnya semakin lama
DO :

Perut klien tampak cem

ascites.
F. EVALUASI

No Tanggal & Catatan Perkembangan Nama &

DK Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf

1. 9 Juni 2020 S : Pasien Mengatakan ada pembesaran pada bagian

10.00 wib perutnya Nadya
O : Tampak Edema di bagian empat kuadran abdomen
pasien
A: pasien mengalami hipervolimea
P : Intervensi dilanjutkan untuk mengatasi masalah
kelebihan volume cairan dalam tubuh,yang dialami pasien.
2. 9 Juni 2020 S :Tr.M mengatakan perutnya yang membesar berkurang
10.1o WIB sedikit

O
- Berat badan 73 kg
- Acner masihtampak
- Tekanan darah klien 140 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi :
1. Mengukur tanda –tanda vital
2. Mengukur indikasi kelebihan cairan