SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA

TIDAK MELAKUKAN TUNTUTAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Usia : ....................... Tahun
Alamat dan no Hp/WA :

Kami selaku orangtua/wali mahasiswa.

Nama mahasiswa :
NIM :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak melakukan tuntutan secara hukum terhadap pihak Instiusi
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya dan RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya apabila mahasiswa
yang bersangkutan mengalami sakit akibat terinfeksi covid 19. Kami mengedepankan upaya
penyelesaian secara kode etik dan kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat, dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Palangkaraya,.......................................2021

Orangtua/Wali,

Materai Rp.6.000

(..............................................................)