BIODATA PRIBADI

BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA D3/D4/S1

TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa :
2. N I M : PO.62.20.1.18.0
3. N I K :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
6. Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
b. Jurusan : Keperawatan
c. Program Studi : DIII Keperawatan
d. Program : D3/D4/S1*)
7. Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
8. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta*)
9. Alamat Perguruan Tinggi :Jl. G.Obos No. 30-32 Palangka Raya
10. Nama Ibu Kandung :
11. Indeks Prestasi (IPK) :
12. Telp/HP/WA Mahasiswa :
13. Alamat Asal Sesuai KTP :
14. Alamat Domisili :
15. Asal Daerah/Kab/Kota :
16. Nomor Rek. Bank Kalteng :

Palangka Raya, 28 Agustus 2020

Yang Membuat,

Foto 4x6

( ……………………… )

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
 *Nomor Rekening harus berstatus aktif

Palangka Raya, 28 Agustus 2020

Nomor : Lepas Kepada,

Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur

Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah

Perihal : Bantuan Dana Kuliah Bagi di –

Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non- Palangka Raya alam Covid-19 Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1.Nama Mahasiswa :
2.N I M : PO.62.20.1.18.0
3.N I K :
4.Tempat/Tanggal Lahir :
5.Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
6.Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
b. Jurusan : DKeperawatan
c. Program Studi : DIII Keperawatan
d. Program : D3/D4/S1*)
7.Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
8.Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta*)
9.Alamat Perguruan Tinggi : Jl. G.Obos No. 30-32 Palangka Raya
10.Nama Ibu Kandung :
11.Indeks Prestasi (IPK) :
12.Telp/HP/WA Mahasiswa :
13.Alamat Asal Sesuai KTP :
14.Alamat :
15.Asal Daerah/Kab/Kota :
16.Nomor Rek. Bank Kalteng :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Dana Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non-alam Covid-19 Tahun 2020.
Sesuai persyaratan yang ditentukan saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;

3. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK)

sebanyak 1 (satu) lembar;

4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 1 (satu) lembar;

5. Fotocopy buku tabungan yang menunjukkan nomor rekening;

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan.

 PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH

BAGI MAHASISWA D3/D4/S1

TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19

TAHUN 2020

NAMA MAHASISWA :

NIM : PO.62.20.1.18.0

NOMOR HP/WA :

PERGURUAN TINGGI : POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

Sebagai Persyaratan Permohonan Mendapatkan Bantuan dana kuliah
Bagi mahasiswa D3/D4/S1 Terdampak bencana non-alam covid-19

Tahun Anggaran 2020