PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

KELAS REGULER Angkatan XXI
Di RSJ KALAWA ATEI
( TAHUN 2021 )

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATANKEMENKES
PALANGKA RAYA
Jl. G. Obos no.30  (0536) 3235146
Mata Ajar
Penempatan
Sasaran
Jumlah Nilai Kredit
Mata Ajar Prasyarat
Mata Ajar pendukung
Koordinator Mata Ajar
KEPERAWATAN JIWA
Semester VI
Mahasiswa Reguler Angkatan XXI ABC
2 SKS
Komunikasi Dalam Keperawatan
Psikologi
Kebutuhan Dasar Manusia I dan II
Keperawatan Jiwa
Psikologi, Keperawatan Anak, Maternitas,
Medikal Bedah, Gadar
Ns. Syam’ani, SKep, MKep

KONTRIBUSI MATA AJAR

Praktek Klinik Keperawatan Jiwa ini didasari pada materi pembelajaran sebelumnya
terutama mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia, Psikologi, KomunikasiTerapeutik dan
Keperawatan Jiwa. Anda dapat mengaplikasikan pengetahuan tentang mata ajar tersebut
dan mengembangkan kemampuan anda dalam praktek klinik keperawatan jiwa.

Proses pembelajaran ini memberikan kepada anda peluang untuk memiliki dan
mengembangkan sikap, kenyakinan, nilai-nilai dan menilai isue-isue khusus untuk
memahami masalah kesehatan jiwa, gangguan jiwa dan pelayanan kesehatan jiwa serta
memberikan asuhan pada seseorang yang mengalami perubahan-perubahan fungsi jiwa.

PEMBIMBING KLINIK / FASILITATOR

Proses pembelajaran anda dibantu, dibimbing dan difasilitasi oleh berbagai pihak, yaitu :
pembimbing klinik dari institusi pendidikan dan pembimbing dari lahan praktek.
Pembimbing klinik membantu dan membimbing anda dalam proses pembelajaran,
pencapaian tujuan belajar dan kompetensi anda, menilai dan memberikan umpan balik
terhadap penampilan klinik anda. Anda juga dapat sharing perasaan, pikiran dan
pengalaman anda dengan pembimbing ataupun menyelesaikan masalah pribadi anda dalam
pembelajaran klinik yang mungkin dapat menghambat pencapaian kompetensi mata kuliah.

1. Koordinator Mata Ajar Keperawatan Jiwa: Ns. Syam’ani, S.Kep, MKep

Koordinator Mata ajar membantu anda dalam mengidentifikasi kebutuhan belajar,
mempersiapkan pengetahuan dan kemampuan prasyarat untuk praktek klinik
keperawatan jiwa, merancang program pembelajaran, kontrak program pembelajaran
dan mengatur teknis pembelajaran.

2. Pengelola Praktek Klinik Keperawatan Jiwa

Koordinator praktek klinik keperawatan Jiwa beserta tim membantu anda dalam
pengelolaan administrasi, transportasi, akomodasi, kerjasama antara institusi
pendidikan dan istitusi pelayananan/RS, kerjasama antar Koordinator dan pembimbing
semua mata ajar yang terpadu, merancang dan menyiapkan panduan praktek klinik
keperawatan jiwa.

1
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami berbagai
masalah kesehatan jiwa dengan menerapkan konsep dan proses keperawatan jiwa.

TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS

Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pra-interaksi yang memungkinkan penggunaan diri secara terapeutik ketika
berhubungan dengan orang lain dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
2. Membina dan memelihara hubungan terapeutik dengan menggunakan pendekatan
komunikasi terapeutik dalam berinteraksi dengan klien.
3. Mengkaji masalah kesehatan jiwa klien.
4. Menganalisa data dan merumuskan diagnosa keperawatan
5. Menetapkan rencana keperawatan dalam meningkatkan kesehatan jiwa individu dan
keluarga.
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dan tindakan terapi modalitas keperawatan jiwa
yaitu : Terapi individu dan Terapi aktivitas kelompok secara mandiri maupun
kolaboratif yang sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien.
7. Memberikan asuhan kepada keluarga klien gangguan jiwa
8. Menggunakan berbagai sumber daya pendukung : kerjasama tim keperawatan,
interdisiplin, keluarga, masyarakat dan fasilitas dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
9. Mengevaluasi proses dan hasil asuhan keperawatan yang diberikan pada klien
10. Mendokumentasikan proses asuhan keperawatan dengan menggunakan format yang
ditentukan.

STRUKTUR ISI MATERI PEMBELAJARAN KLINIK

1. Hubungan terapeutik dan komunikasi terapeutik
2. Proses keperawatan
3. Asuhan keperawatan pada :
a. Klien dengan masalah psikososial
b. Klien dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Klien dengan isolasi sosial : menarik diri
d. Klien dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi
e. Klien dengan perilaku kekerasan
f. Klien dengan defisit perawatan diri
4. Terapi modalitas keperawatan jiwa : Terapi Aktivitas Kelompok, Terapi lingkungan
dan lain-lain.
KOMPETENSI KRITIS

TUGAS KETRAMPILAN KRITIS

Melakukan pengkajian  Menerapkan komunikasi terapeutik
secara komprehensif  Melakukan pemeriksaan fisik berhubungan dengan kebutuhan
dasar manusia
 Mengamati tanda dan gejala berhubungan dengan masalah
adaptasi psikososial dan gangguan jiwa
 Mengkaji status mental klien dengan metoda: wawancara,
pengamatan
 Menggunakan data sekunder : catatan medik/status klien,
keluarga, perawat dan tenaga kesehatan lain.
 Menvalidasi data
 Menginterpretasi data
Merumuskan diagnosa  Menganalisa kebutuhan lien berdasarkan respon klien
keperawatan  Menetapkan masalah dan prioritas masalah
 Menetapkan diagnosa keperawatan
Merumuskan rencana  Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan
keperawatan  Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
 Menentukan rencana tindakan keperawatan
 Mendelegasikan dan kolaborasi dengan tim dan profesi lain.
Melaksanakan  Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana tindakan
tindakan keperawatan keperawatan dan kebutuhan klien
 Mempertimbangkan aspek legal dan etik dalam
melaksanankan tindakan keperawatan
 Memantau pelaksanaan tindakan keperawatan
 Menerapkan kmunikasi terapeutik
Melakukan hubungan  Melakukan prainteraksi pada setiap interaksi dengan klien
dan komunikasi  Membina dan memelihara hubungan dengan klien dengan
terapeutik menerapkan tahap-tahap hubungan terapeutik
 Menunjukkan sikap komunikasi terapeutik
 Menggunakan jenis teknik komunikasi yang terapeutik
Mengelola terapi  Melakukan seleksi klien
aktifitas kelompok  Menentukan model dan metoda terapi aktifitas kelompok
 Berperan sebagai Leader, Co leader, Fasilitator dan Observer
pada kegiatan terapi aktifitas kelompok.
Mengelola terapi  Merancang lingkungan yang terapeutik
lingkungan  Membuat rancangan terapi lingkungan
 Melaksanakan terapi lingkungan
 Mengevaluasi pelaksanaan terapi lingkungan
Mengevaluasi proses  Mengevaluasi proses dan hasil tindakan/respon klien
dan hasil asuhan  Mengevaluasi perkembangan klien
keperawatan  Memodifikasi rencana tindakan keperawatan berdasarkan
perkembangan klien
Mendokumentasi  Mencatat seluruh proses asuhan keperawatan
proses keperawatan  Menggunakan dokumentasi keperawatan dalam
pendelegasian dan kolaborasi tindakan.
TUGAS – TUGAS UNTUK PENGEMBANGAN MAHASISWA
Observasi dan atau berperan serta membantu klien dalam pelaksanaan terapi modalitas
lain, yaitu : terapi keluarga, terapi modifikasi perilaku, psikofarmaka, terapi kognitif, terapi
okupasi dan rehabilitasi, penanganan gawat darurat, tindakan pengekangan atau isolasi.

Tugas pengembangan ini dilakukan apabila sesuai dengan kebutuhan klien, ada
kesempatan dan minat mahasiswa, disepakati dan difasilitasi oleh pembimbing maupun
pihak manajemen rumah sakit.

DURASI WAKTU PRAKTEK

Praktek keperawatan jiwa bermuatan 1 SKS dengan perhitungan :
2 sks x 14 minggu x 4 jam = 56 jam

Pembekalan Praktek dilaksanakan di Kampus Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka

Raya.

Praktek klinik dilaksanakan 12 hari efektif di RSJ Kalawa Atei untuk pencapaian asuhan
keperawatan klien dengan masalah gangguan jiwa.

Jam praktek perhari adalah 10 jam perhari dengan rincian, sebagai berikut :

Pre/Post conference : 1 jam

Diskusi kelompok/belajar mandiri : 2 jam
Asuhan keperawatan klien jiwa : 5 jam
Dokumentasi proses keperawatan : 2 jam

TEMPAT PRAKTEK
RSJ Kalawa Atei Propinsi Kalimantan Tengah

METODE PEMBELAJARAN
1. Pre dan Post Conference
2. Diskusi kelompok
3. Bedside teaching
4. Supervisi
5. Praktek mandiri

STRATEGI PRAKTEK KLINIK

1. Persiapan
a. Persiapan administrasi, akomodasi dan perlengkapan praktek
Anda akan difasilitasi oleh Pengelola praktek klinik keperawatan

b. Persiapan teknis pembelajaran

Anda akan mendapatkan buku panduan praktek klinik keperawatan jiwa dan
pengkayaan pengetahuan dan ketrampilan-ketrampilan sesuai kebutuhan belajar
dari Tim Keperawatan Jiwa.
2. Pelaksanaan
a. Pengenalan/orientasi
Anda secara bersama-sama atau klasikal mengikuti pengenalan/orientasi dengan
Pihak Rumah Sakit pada hari pertama praktek.
Anda akan mendapat informasi tentang Rumah sakit mengenai pelayanan
kesehatan jiwa, fasilitas, gambaran klien dan lain-lain serta orientasi ruangan dan
klien. Anda juga akan mengenal pembimbing, pimpinan, staf yang memfasilitasi
anda. Anda juga akan mengikuti orientasi instrumen praktek : Pengkajian,
Diagnosa keperawatan, Rencana tindakan keperawatan / NCP, Implementasi dan
Evaluasi, Laporan Pendahuluan (LP) dan Strategi Pelaksanaan (SP).

b. Pelaksaaan
praktek
 Pre conference
Pada kegiatan ini anda merefleksikan diri mengenai perasaan, kesiapan anda
untuk praktek dan klarifikasi pengetahuan dan ketrampilan anda.
 Post conference
Dilakukan evaluasi terhadap proses pembelajaran pada hari itu, sharing
pengalaman, rencana tindak lanjut, dan kontrak praktek serta pembimbingan
untuk hari berikutnya.
 Bed side teaching
Kegiatan demonstrasi pembimbing dalam menerapkan konsep dan teori untuk
memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
 Kegiatan Praktek Mandiri
Mahasiswa diberi kesempatan menerapkan konsep dan teori dalam interaksi
dengan menggunakan strategi pelaksanaan komunikasi tindakan keperawatan.
Pada kesempatan ini mahasiswa menerapkan pendekatan proses keperawatan
dengan kegiatan :
- Menerapkan asuhan keperawatan pada individu klien
Pengkajian, Perumusan Diagnosa Keperawatan, Menentukan rencana
tindakan keperawatan (NCP), Implementasi dan Evaluasi
- Melaksanakan TAK (di RSJ)
Menyusun rencana (proposal) TAK
Melaksanakan kegiatan TAK
Melaporkan kegiatan dan hasil TAK

Strategi dalam kegiatan praktek klinik mandiri adalah :

a. Setiap mahasiswa memilih 1 klien yang menjadi klien kelolaan utama dan
1 kelolaan resume selama periode praktek (yang dikelola dan
didokumentasikan)
b. Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada klien kelolaan utama dan
resume yang menjadi tanggungjawabnya dan juga melakukan tindakan-
tindakan keperawatan pada klien lain melalui kolaborasi dengan perawat
ruangan. Anda juga harus berkoordinasi dan konsultasi dengan perawat dan
tim kesehatan lain dalam merawat klien.
c. Membuat laporan pendahuluan untuk kasus kelolaan.
d. Membuat Strategi pelaksanaan (SP) setiap hari dan setiap interaksi pada
kasus kelolaan. SP dikonsultasikan kepada pembimbing sebelum interaksi
dengan klien, terutama pada awal praktek.
e. Mendokumentasikan proses keperawatan pada klien kelolaan sesuai format
yang disediakan (format terlampir). Dokumentasi/laporan proses
 keperawatan ini anda koordinasikan dengan pembimbing dari institusi
minimal 2 (dua) kali selama periode bimbingan. Anda buat kontrak
konsultasi dengan pembimbing anda.

2. Supervisi
Supervisi berupa pengawasan kepada peserta didik ketika melakukan praktek,
sekaligus dilaksanakan penilaian penampilan klinik.

3. Penugasan

Individu : LP (laporan pendahuluan) diserahkan hari ke-2

SP (Strategi Pelaksanaan)diserahkan pada awal praktek tiap hari.
Jadwal Harian diserahkan pada awal praktek tiap hari.
Askep klien kelolaan diserahkan pada akhir Periode praktek

c. Terminasi

Kegiatan ini merupakan terminasi pembelajaran dan pembimbingan, terminasi

hubungan pembimbing dan mahasiswa pada periode praktek klinik keperawatan
jiwa ini.

Terminasi sementara dilakukan pada saat post conference dan persiapan terminasi
akhir pada beberapa sesi akhir post conference. Terminasi terakhir dilakukan pada
hari terakhir praktek. Terminasi dilakukan di ruangan dalam kelompok maupun
klasikal, sesuai jadual post conference.

Anda merefleksikan perasaan, pengalaman, masalah hasil belajar dan kebutuhan

belajar yang belum anda dapatkan. Anda bersama pembimbing memberikan
penguatan terhadap pengalaman positif dan hasil belajar anda, serta menyelesaikan
masalah yang anda hadapi atau rekomendasi tindak lanjut pembelajaran anda.

3. Evaluasi dan tindak lanjut

Evaluasi pelaksanaan praktek klinik keperawatan jiwa dilakukan oleh mahasiswa,

pembimbing dan koordinator mata kuliah serta panitia pengelola praktek klinik
keperawatan terpadu, secara langsung dengan memberikan umpan balik dan
menggunakan kuisioner evaluasi yang disediakan. Hasil evaluasi digunakan sebagai
bahan pertimbangan perbaikan praktek klinik keperawatan jiwa pada periode
berikutnya.

Tindak lanjut praktek klinik akan dibuat laporan pelaksanaan praktek berikut dengan
rekomendasinya.
PENILAIAN

Penilaian yang dilakukan oleh Pembimbing Klinik meliputi :

No Penilaian Bobot Nilai Keterangan

1 Penampilan klinik 30% Dinilai saat supervisi
2 Proses keperawatan 30% Dinilai melalui penilaian
laporan kasus kelolaan yang
dikumpulkan mahasiswa
3 Penampilan dan kedisiplinan 20% Dinilai melalui pengamatan
sikap selama melaksanakan
proses praktek
4 Terapi Aktivitas Kelompok (di RSJ) 20% Dinilai melalui kegiatan
TAK yang dilakukan oleh
kelompok mahasiswa

NILAI
AKHIR

Nilai akhir dari pembimbing klinik = 50

% Nilai pembimbing institusi = 50
%
TOTAL =100 %

REFERENSI / BUKU SUMBER :

1. Barry P.D (1996). Psyhosocial Nursing: care of physically ill patients and their
families. Third ed. Philadelphia : Lippincott.
2. Keliat, B.A (1999). Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.
3. Keliat, B.A (1995). Gangguan konsep diri. Jakarta : EGC.
4. Keliat, B.A (1999). Tingkah laku bunuh diri. Jakarta : EGC.
5. Stuart, G.W. (2009) Principles of Psychiatric Nursing.St. Louis : CV. Mosby
Company.
6. Fortinash, KM dan Holoday-Wornet,P.A (2000). Psychiatric Mental Health
Nursing. (2 nd.ed). St Louis. Mosby.
7. Schultz, J.M & Videbeck,S (2001). Lippincott’s Manual of Psychatric Nursing
Care Plans. (6th.ed). Philadelphia : Lippincott.
8. Stuart, G.W & Laraia, M.T (2001). Principles & Practice of Psychyatric
Nursing(7thed). St. Louis : Mosby.
9. Stuart, G.W. (2006). Buku Saku Keperawatan Jiwa(terjemahan). Jakarta : EGC.
10. Townsend, M.C (1999). Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan (terjemahan).
Jakarta: EGC.

Anda juga dapat menggunakan referensi dari internet.

PENUTUP
Panduan ini diharapkan membantu anda dalam mengikuti proses pembelajaran dan
mencapai tujuan belajar anda. Oleh karena itu, baca dan pahami isinya dan bawalah
setiap anda praktek.

Selamat belajar, bekerja dengan semangat dan kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
memberkati kita semua. Amien.

Palangka Raya, Januari 2021

Koordinator MK Keperawatan Jiwa

Ns. Syam’ani, SKep, MKep

NIP. 197902252001121001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK
KESEHATAN PALANGKA RAYA
Jl. George Obos No. 30-32 Palangka Raya 73111-Kalimantan Tengah/ Email: poltekkespalangkaraya@gmail.com,
Homepages: http://www.poltekkes-palangkaraya.ac.id, Telepon/Fax. (0536) 21768, 35146, 37504, 30730

ASUHAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA ODGJ

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
2021

1
 DATA PRAKTIKAN

NAMA MAHASISWA :

NAMA PANGGILAN :

NIM :

TINGKAT / SEMESTER :

TAHUN AKADEMIK :

ALAMAT :

TELP / HP :

......................................., ...............

Mahasiswa

( - - - - - -)
NIM -----------------------

2
LAPORAN PENDAHULUAN
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TEMPAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :

Informan :

II. ALASAN MASUK

KELUHAN UTAMA

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasi l tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
 Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S: P:

2. Atropometri : TB : BB : GD:

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

5
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
a Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak sep

tidak sesuai biasanya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

(-)

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisas Ide yang terkait Pikiran magis

i

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tdk mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

1. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya :

Masalah Keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik .........................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ...................................................

 Masalah dengan pendidikan, spesifik .........................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik ...........................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik .........................................................................

Masalah ekonomi, spesifik ...........................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ...........................................................

Masalah lainnya, spesifik

...............................................................................................

Masalah Keperawatan :

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :

Terapi Medik

Perawat,

(………………….)
 ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hari/Tgl :
Subjektif :

Objektif :
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa
Keperawatan Tujuan Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :
Usia :

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : S:
DATA :

O:
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

TINDAKAN :

A:

P:

RENCANA TINDAK LANJUT :

Tanda Tangan

(..........................)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang
: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Perawatan

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga dirawat saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka
beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah
ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada
kotak " tidak berhasil ".

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda
" V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak
beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.
 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang)
Yang pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak
tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a.Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga. contoh

= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tin gal serumah

g
= orang yang terdekat

= klien
45
47 = umur klien

= hamil

= kembar
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
d Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut.
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
 a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,
resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam,
dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
dapat Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien
menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
 b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
 d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
 g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui
wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
 d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak
suka/ pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.

5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan
menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
 8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien
dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah

Tanyakan kemampuan
klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor
pos dan bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh
klien simpulkan dalam masalah.
XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi)
berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.
 JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN
Nama :
Hari/Tanggal :
PELAKSANAAN
WAKTU KEGIATAN
M B M B M B M B M B M B M B
05.00

06.00

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (masalah utama)

II. Proses terjadinya masalah

III. Analisa

IV. Diagnosa Keperawatan

V. Rencana Tindakan Keperawatan

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Interaksi ke : Nama Klien :

Hari/tanggal/jam : Nama Perawat :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien :

2. Diagnosa keperawatan :

3. Tujuan khusus :

4. Tindakan keperawatan :

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase perkenalan/orientasi
a. Salam terapeutik

b. Evaluasi validasi

c. Kontrak (topik, waktu dan tempat)

2. Fase Kerja

3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

b. Rencana tindak lanjut

c. Kontrak yang akan datang

 LEMBAR BIMBINGAN
Nama mahasiswa :
Institusi : Prodi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya

Tanggal Uraian bimbingan Tanda tangan Keterangan

pembimbing
 CHECK LIST KELENGKAPAN
DOKUMENTASI PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA PRODI D III KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

NAMA MAHASISWA

Pembimbing
Paraf
10.........................................
3..........................................

5..........................................

6..........................................

8..........................................

9..........................................
4..........................................

7..........................................
NO ASPEK YANG DINILAI

2..........................................
1..........................................

1 Hari Senin (hari 1)

2 Hari Selasa (hari 2)
a. Jadwal Harian
b. L P
c. S P
d. Pengkajian
e. Diagnosa Kep
f. NCP
g. Implementasi/Evaluasi
3 Hari Rabu (hari3)
a. Jadwal Harian
b. L P
c. S P
d. Pengkajian
e. Diagnosa Kep
f. NCP
g. Implementasi/Evaluasi
4 Hari Kamis (hari 4)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
5 Hari Jum'at (hari 5)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
6 hari Sabtu (hari 6)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
g. Proposal TAK
 7 Hari Senin (hari 7)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
g. Proposal TAK
8 Hari Selasa (hari 8)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
g. Proposal TAK
h. Laporan TAK
i. Makalah kasus
9 Hari Rabu (hari 9)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
g. Proposal TAK
h. Laporan TAK
i. Makalah kasus
10 Hari Kamis (hari 10)
a. Jadwal Harian
b. S P
c. Pengkajian
d. Diagnosa Kep
e. NCP
f. Implementasi/Evaluasi
g. Makalah kasus
11 Hari Jum'at (hari 11)
a. Jadwal Harian
b. L P
c. S P
d. Pengkajian
e. Diagnosa Kep
 f. NCP
g. Implementasi/Evaluasi
h. Makalah kasus
12 Hari Sabtu (hari 12)
a. Jadwal Harian
b. L P
c. S P
d. Pengkajian
e. Diagnosa Kep
f. NCP
g. Implementasi/Evaluasi
h. Makalah kasus
i. Proposal TAK
j. Laporan TAK
Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

(...........................................) (...............................................)
 FORMAT PENILAIAN LP dan SP

Nama Mahasiswa :
NIM :

Nilai Ket
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
1 Menyusun dasar teori, masalah utama,
pengertian, etiologi, proses terjadinya
Masalah
2 Menetapkan fokus pengkajian masalah
Utama
3 Menyusun rencana intervensi masalah utama
4 Data sesuai kondisi pasien
5 Menuliskan diagnosa sesuai kondisi pasien
6 Menuliskan tujuan khusus sesuai diagnosa
pasien pasien
7 Menuliskan tindakan keperawatan sesuai
diagnosa pasien
8 Menuliskan tahap orientasi secara lengkap
dan benar :
a.Salam terapeutik
b.Tujuan pertemuan.
c.Evaluasi /validasi
d.Kontrak ( topik, waktu, dan tempat )

9 Menuliskan tahap kerja dalam langkah

langkah tindakan keperawatan secara
operasional dan benar
10 Menuliskan tahap terminasi secara lengkap
dan benar.
a.Evaluasi ( subjektif, objektif )
b.Rencana tindak lanjut.
c.Kontrak yang akan datang
Total Nilai
Rerata nilai = Jumlah nilai = .................
10

..................,.............
Penilai

.....................................
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP

Nama Mahasiswa :
NIM :

Nilai Ket
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
1 Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
b. Mengumpulkan data secara lengkap,
akurat, pendekatan here and now
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
2 Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah
keperawatan, aktual, resiko, potensial
b. Menyusun pohin masalah
c. Menetapkan prioritas masalah utama
d. Diagnosa keperawatan ditunjang data
objektif dan subjektif yang lengkap, akurat,
here and now
3 Perencanaan
a. Menetapkan tujuan yang realistik
b. Membuat rencana tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosa keperawatan /
masalah utama
4 Pelaksanaaan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan
b. Berorientasi pada kebutuhan klien
5 Evaluasi
a. Melakukan evaluasi harian (SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai hasil evaluasi
c. Menyusun catatan perkembangan
6 Dokumentasi
a. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan
secara benar
b. Mengumpulkan laporan lengkap sesuai
batas waktu yang ditentukan
Total Nilai
Rerata nilai = Jumlah nilai = .................
6

..................,.............
Penilai

.....................................
 EVALUASI PENAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjukpengisian:
Berilahtanda (V) pada kolom yang sudah dilakukan.

No. Kriteria Penilaian

1 2 3 4
Cukup sedang baik Baik sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untukkeluarga
B. PelaksanaanTindakanKeperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasimasalahpasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien / keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien / keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk pasien /
keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasilpengkajian
2. Mendokumentasikan masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilaiakhir
Nilaiakhir = total skor x 100
80
………, …………….
Penilai

(……………………………)
 FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN TAK

Nilai Ket
No URAIAN PROSEDUR 1 2 3 4
Orientasi
1 Melakukan salam sesuai waktu
2 Melakukan validasi kondisi pasien saat ini : kondisi
pasien dan kesiapan untuk TAK dan RTL Pasien
sesuai dengan TAK Sebelumnya
3 Melakukan kontrak : tujuan, dan aturan
/tatatertib kegiatan, lama waktu kegiatan.
Kerja
4 Leader :
-memimpin kegiatan sesuai strategi
-Mengarahkan peserta mengikuti kegiatan.
-Mengatasi masalah masalah yang timbul
-Memberkan pujian pada pasien
5 Fasilitator :
-Membantu pasien yang kesulitan mengikuti
kegiatan
-Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan.
-Mengikuti instruksi Leader / Co Leader
6 Observer :
-Mencatat proses TAK
-Mencatat perilaku pasien.
-Menilai kemampuan pasien sesuai format
7 Menggunakan tehnik komunikasi
Terapeutik
8 Kelompok menampilkan tim kerja yang solid

9 Kelompok menampilkan sikap

terapeutik : tersenyum, bicara sopan.
10 Kelompok menghargai pasien : tidak
memotong pembicaraan, nada suara rendah
Terminasi
11 Melakukan evaluasi hasil TAK, proses TAK dan
kemampuan pasien.
12 Memberikan RTL : latihan kemampuan sesuai
tujuan TAK
13 Kontrak : topik dan waktu untuk TAK berikutnya
Jumlah
Rerata nilai = Jumlah nilai = .................
13
..................,................
Penilai

..........................