ASUHAN KEPERAWATAN

PALIATIF PADA CKD

KELOMPOK 4 :

ARIANA WIDYASTUTI
ENDAH HANDAYANI
JUWATI PRASETYANINGSIH
NUNUNG NURHAYATI
SRI SULASTRI
 TINJAUAN KASUS
A.Pengkajian
1.Biodata
a.Identitas Klien :
• Nama : Tn. A
• Umur/Tanggal Lahir : 35 Tahun/12 April 1986
• No. Rekam Medik : 00224646
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku/Bangsa: Sunda/Indonesia
• Status Pernikahan : Menikah
• Pendidikan Terakhir: SMU
• Pekerjaan: Wiraswasta
• Agama: Islam
• Alamat : Periuk Rt 001/002 Kota Tangerang
• Tanggal/Jam Masuk RS : 4 April 2021 jam 08 :00 wib
• Tanggal/Jam Pengkajian : 4 April 2021 jam 08 : 15 wib
• Diagnosa Medis : CKD Stadium V
a.Penanggung Jawab
• Nama: Ny. S
• Umur: 30 Tahun
• Pendidikan : SMU
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Hubungan dengan klien : Istri
 LANJUTAN

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama: Sesak napas

• Klien mengatakan sesak napas akan bertambah berat apabila melakukan aktivitas berlebihan
seperti naik tangga, jalan disekitar rumah. Sesak berkurang apabila istirahat dan berada didepan
kipas angin. Sesak terus-menerus sehari penuh namun masih bisa melakukan aktivitas sendiri
seperti makan, mengambil minum atau ke kamar mandi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
• Klien mengatakan sesak napas sejak dua hari, bengkak di kedua tangan dan kaki, BAK tidak
lancer, air kencing sedikit dan berwarna keruh, mual-mual, nafsu makan menurun, lemah, letih dan
pusing dan cemas karena penyakit yang dideritanya.
c. Riwayat Kesehatan Yang lalu
• Klien sering minum alkohol dan selama sakit sering minum obat herbal.
LANJUTAN

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

• Klien dan keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit ginjal, jantung, diabetes mellitus
dan hipertensi.
3. Pola Persepsi
• Klien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal dan mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya. Selama ini sering
minum alkohol, jamu-jamuan dan jarang minum air putih, klien tidak menghiraukan kesehatannya. Setelah sakit baru menyadari
dan menyesali perbuatan buruknya dan berobat ke sarana kesehatan rumah sakit.
4. Pola Nutrisi
a.Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari, makan habis 1 porsi, mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik. Minum
air putih 6-8 gelas sehari
b.Setelah sakit : Klien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, habis 2-3 sendok makan, merasa mual-mual, nafsu makan menurun.
Minum air putih dibatasi, total cairan 1200 cc/24 jam.
5. Pola Eliminasi
c.Sebelum sakit : BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi lunak. BAK warna kuning jernih, tidak sakit.
d.Setelah sakit : BAB 1 kali/3 hari, konsistensi sedikit keras, BAK lewat selang kateter, warna pekat
LANJUTAN
6. Pola Aktifitas

a. Sebelum sakit : melakukan atifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain

b. Setelah sakit : Aktifitas dibantu keluarga, karena sesak napas,lemah dan letih sehingga kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari.
7. Pola Istirahat Tidur
c. Sebelum sakit : Klien tidur 5-6 jam tidur malam, dan tidur siang 30 menit- 1 jam.
d. Setelah sakit : Klien sulit tidur dan kadang sering terbangun karena sesak napas yang dialaminya
8. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
• Sebelum dan selama sakit daya ingat klien baik, tidak ada keluhan nyeri maupun yang berkaitan dengan kemampuan sensori.
9. Pola Hubungan Dengan Orang Lain
• Sebelum dan selama sakit, hubungan klien dengan orang lain baik.
10. Pola Reproduksi dan Seksual
a. Sebelum sakit : rutin berhubungan seksual dengan istri 2-3 kali/minggu
b. Setelah sakit : hubungan seksual dengan istri terganggu, terkait penyakit yang dialami klien, namun klien dapat mengontrol nafsu
seksualnya
 LANJUTAN

11. Riwayat Psikososial

a. Konsep Diri
• Klien dan keluarga menerima penyakit yang diderita klien dan berusaha untuk melakukan perawatan yang terbaik untuk
kesembuhan klien.
b. Pola Kognitif
• Klien dan keluarga mengerti dan mengetahui tentang penyakit yang diderita klien.
c. Pola Koping
• Klien dan keluarga sempat khawatir dalam menghadapi penyakit yang diderita klien terlebih lagi tentang pembiayaan obat
dan cuci darah.
12. Riwayat Spiritual
a. Ketaatan Beribadah
• Klien beragama Islam, rajin sholat dan berdoa ditempat tidur, setiap waktu berdzikir dan mendengarkan murrotal Al Quran
b. Dukungan Keluarga
• Keluarga selalu mendampingi dan berdoa untuk kesembuhan klien.
LANJUTAN
13. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda-tanda Vital :
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 110 x/menit
• Pernapasan : 35 x/menit
• Suhu : 36°C
• SpO2 : 90 %
• BB : 80 Kg
• TB : 165 cm
c. Sistem Kardiovaskuler
• Jantung berada dibagian depan rongga mediastinum kiri, iktus cordis teraba di intercostal VI linea mid clavicula sinistra,
bunyi redup dan bunyi tambahan. Suara napas ronchi di kedua lapang paru.
d. Sistem Pencernaan
• Bentuk perut buncit, tidak ada massa intra abdomen, tidak ada nyeri tekan, bising usus 12 x/menit.
e. Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan otot menurun, tidak ada kelainan tulang, adanya edema pada kaki dan tangan. Kekuatan otot masing-masing
tangan dan kaki pada skala 4 (kekuatan otot skala menggunakan lovette’s, dengan nilai 0-5).

f. Sistem Endokrin
Warna kulit hitam, kusam dan kering, wajah sedikit bengkak.
g. Sistem Integumen
Warna kulit hitam, kusam dan kering, bersisik pada tangan dan kaki, kuku terlihat pucat, CRT > 3 detik, kulit teraba dingin
h. Sistem Neurologi
Tingkat kesadaran compos mentis
i. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah
j. Sistem Perkemihan
Terapasang folley kateter No.16, warna urine coklat pekat, produksi urine 200 cc/24 jam
 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium 2. Pemeriksaan Radiologi

• Tanggal 4 April 2021 Hasil Rontgen Thorax :

• Hb : 8,7 G/dL COR : Apeks jantung bergeser ke laterokaudal
• Ht : 33 % CTR tidak dapat dinilai
• Leukosit : 5,5 x 10³/L Pulmo :
• Trombosit : 390 x 10³/L Diafragma kanan setinggi Costae IX Posterior
• Ureum : 144 Mg/dL Sinus Costofrenicus kanan kiri lancip
• Kreatinin : 13,7 Mg/dL Adanya cairan dirongga alveolus
• SGOT : 19 Mg/dL • Kesan : Suspek Cardiomegali
• SGPT : 30 Mg/dL
• GDS: 161 Gr/dL
 Pemeriksaan Penunjang
3. Pemeriksaan USG Abdomen :
• Ginjal Kanan : Bentuk dan ukuran normal,
batas kortikomeduler tidak jelas, tampak
eksogenitas parenkim hiperechoik. Tak
tampak batu.
• Ginjal Kiri : Bentuk dan ukuran normal,
batas kortikomeduler tidak jelas, tampak
eksogenitas parenkim hiperechoik. Tak
tampak batu.
4. Terapi
1. Furosemid injeksi 2 x 1 ampul
2. Asam Folat 3 x 1 tablet
3. BicNat 3 x 1 tablet
4. CaCo3 3 x 1 tablet
5. Hemobion 1 x 1 tablet
6. Diet 1700 kkal, Rendah Protein 0.6 gr/kgBB, Rendah Garam
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DATA SUBJEKTIF dan ETIOLOGI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
OBJEKTIF
DS : Pasien mengatakan -Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran gas
sesak nafas, pusing dan perfusi
penglihatan kabur

DO : TD 140/90 mmHg, HR
110 x/mnt, RR 35 x/mnt,
Hasil Analisa gas darah
asidosis metabolik,
terdengar suara nafas
tambahan (ronchi) di kedua
lapang paru

DS : Pasien mengatakan - Gangguan mekanisme Hipervolemia

BAK nya sedikit, bengkak regulasi
pada tangan dan kaki - Kelebihan asupan cairan
DO : Urine output ± 200
cc/24 jam cairan positif,
edema perifer dan sedikit
edema di wajah, BB 80 kg,
TB 165 cm
DS: Pasien mengatakan - Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
lemas, keletihan suplai dan kebutuhan
oksigen
DO : TD 140/90 mmHg, HR - Kelemahan
110 x/mnt, RR 35 x/mnt,
terlihat sianosis, CRT > 3
detik, kekuatan otot skala 4
(rentang 0-5)

DS : Pasien mengatakan - Kurangnya asupan makanan Defisit nutrisi

mual hilang timbul, tidak - Ketidakmampuan
muntah mengabsorpsi nutrien
- Peningkatan kebutuhan
DO : Porsi makan habis ½ metabolism
porsi, muntah tidak ada
- Faktor psikologis (stress)
DS : Pasien mengatakan - Perubahan sirkulasi Gangguan integritas kulit
kulitnya kering dan sering - Perubahan satatus nutrisi
gatal, bersisik pada kaki (kekurangan)
- Perubahan pigmentasi
DO : Kulit kering, turgor
- Perubahan hormonal
menurun, warna kulit gelap

DS : Pasien mengeluh - Ancaman terhadap kematian Ansietas

pusing, anoreksia, merasa - Kekhawatiran mengalami
khawatir dengan akibat dari kegagalan
kondisi yang dihadapi, sulit - Kurang terpapar informasi
konsentrasi dan sulit tidur

DO : Pasien tampak gelisah,

Tekanan darah 140/90
mmHg, Nadi 110 x/menit,
Respirasi 35 x/menit, wajah
tampak pucat, suara
bergetar
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
2.Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4.Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
5.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan
sirkulasi, perubahan pigmentasi dan perubahan hormone
6.Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian, kekhawatiran
mengalami kegagalan.
 
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI dan EVALUASI
HARI/TGL/JAM NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Senin, 5 April 1 - Memonitor kecepatan aliran S : Pasien mengatakan ses
2021 jam 10:00 oksigen berkurang
- Memonitor posisi alat terapi
wib oksigen
O : Kesadaran comp
- Memonitor aliran oksigen mentis, GCS 15 : E4M6V
secara periodik dan pastikan Terpasang O2 3 lpm, TD
fraksi yang diberikan cukup 140/90 mmHg, HR 10
- Memonitor efektifitas terapi
oksigen
x/mnt, RR 30 x/mnt, Suh
- Memonitor tanda-tanda 36°C, SpO2 98 %, sianos
hipoventilasi membaik, tidak tamp
- Memonitor tanda dan gejala cuping hidung
toksikasi oksigen dan
A : Gangguan pertukaran g
ateletaksis
- Memonitor integritas P : Lanjutkan intervensi
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
- Membersihkan sekret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
- Menyiapkan dan mengatur
peralatan pemberian oksigen
- Memberikan oksigen
tambahan, jika perlu
- Tetap memberikan oksigen
saat pasien di transportasi
- Menggunakan perangkat
oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
- Mengajarkan pasien dan
keluarga cara menggunakan
oksigen
- Mengkolaborasikan
penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Senin, 5 April 2 - Memeriksa tanda dan gejala S : Pasien mengatakan se
2021 jam 10:30 hypervolemia (dispnea, berkurang
wib edema, suara napas O : Kesadaran com
tambahan) mentis, GCS 15 : E4M6
- Mengidentifikasi penyebab
Terpasang O2 3 lpm, TD
hypervolemia
140/90 mmHg, HR 1
- Memonitor status
x/mnt, RR 30 x/mnt, Su
hemodinamik (frekuensi
jantung, tekanan darah) 36°C, SpO2 98 %, ede
- Memonitor intake dan output tungkai berkurang, produ
cairan urine ± 200 cc/24 jam
- Memonitor tanda A : Hipervolemia
hemokonsentrasi ( kadar P : Lanjutkan intervensi
natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
- Memonitor tanda
peningkatan tekanan onkotik
plasma (kadar protein dan
albumin menurun)
- Memonitor efek samping
diuretik
- Menimbang berat badan
setiap hari
- Membatasi asupan cairan dan
garam
- Meninggikan kepala 30-40°
- Menganjurkan melapor jika
haluaran urine < 0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
- Menganjurkan melapor jika
BB bertambah > 1 kg dalam
sehari
- Mengajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran urine
- Mengajarkan cara membatasi
cairan
- Mengkolaborasikan
pemberian diuretik
- Mengkolaborasikan
penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik
Senin, 5 April 3 - Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengatakan lem
2021 jam 11:00 fungsi tubuh yang berkurang
wib mengakibatkan kelelahan O : Kesadaran comp
- Memonitor kelelahan fisik mentis, GCS 15 : E4M6V
dan emosional
Terpasang O2 3 lpm, TD
- Memonitor pola dan jam
140/90 mmHg, HR 1
tidur
x/mnt, RR 30 x/mnt, Su
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama 36°C, SpO2 98 %, aktivit
melakukan aktivitas dibantu keluarga
- Menyediakan lingkungan A : Intoleransi aktivitas
yang nyaman dan rendah P : Lanjutkan intervensi
stimulus (cahaya, suara,
kunjungan)
- Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau pasif
- Memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
- Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah/berjalan
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Menganjurkan
menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Mengajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
- Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Senin, 5 April 4 - Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan mu
2021 jam 11:30 nutrisi muntah berkurang
- Mengidentifikasi kebutuhan
wib kalori dan jenis nutrient
O : Kesadaran com
- Memonitor asupan makanan mentis, GCS 15 : E4M6V
- Memonitor berat badan Terpasang O2 3 lpm, TD
- Memonitor hasil 140/90 mmHg, HR 1
pemeriksaan laboratorium
x/mnt, RR 30 x/mnt, Su
- Melakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu 36°C, SpO2 98 %, po
- Menyajikan makanan secara makan habis ½ porsi, mun
menarik dan suhu yang tidak ada
sesuai
A : Defisit nutrisi
- Memberikan makanan
rendah protein P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan posisi duduk,
jika mampu
- Mengajarkan diet yang
diprogramkan
- Mengkolaborasikan
pemberian medikasi sebelum
makan, jika perlu
- Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Senin, 5 April 5 - Mengidentifikasi penyebab S : Pasien mengatakan kuli
2021 jam 12:00 gangguan integritas kulit masih terasa kering
wib (perubahan sirkulasi, O : Kesadaran compos
perubahan status nutrisi) mentis, GCS 15 : E4M6V5
- Menggunakan produk
Terpasang O2 3 lpm, TD
berbahan petroleum atau
140/90 mmHg, HR 100
minyak pada kulit kering
x/mnt, RR 30 x/mnt, Suhu
- Menggunakan produk
berbahan ringan/alami dan 36°C, SpO2 98 %, sianosis
hipoalergenik pada kulit membaik, kulit masih tampak
sensitive kering, turgor menurun
- Menghindari produk A : Gangguan integritas kulit
berbahan dasar alkohol pada P : Lanjutkan intervensi
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab
- Menganjurkan minum air
yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Senin, 5 April 6 - Mengidentifikasi saat tingkat S : Pasien mengatakan pusing
2021 jam 12:15 ansietas berubah (misal berkurang, perasaannya lebih
wib kondisi, waktu,stressor) tenang
- mengidentifikasi O : Kesadaran compos
kemampuan mengambil
mentis, GCS 15 : E4M6V5,
keputusan
Terpasang O2 3 lpm, TD :
- Memonitor tanda-tanda
150/90 mmHg, HR 100
ansietas (verbal dan non
verbal) x/mnt, RR 22 x/mnt, Suhu
- Menciptakan suasana 36°C, SpO2 98%, wajah
terapeutik untuk tampak lebih tenang, kontak
menumbuhkan kepercayaan mata baik, pasien selalu
- Menemani pasien untuk didampingi keluarga
mengurangi kecemasan A : Ansietas
- Memahami situasi yang P : Lanjutkan intervensi
membuat ansietas
Mendengarkan dengan penuh
perhatian
- Menggunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan
- Menempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
- Memotivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Mendiskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
- Menginformasikan secara
factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama pasien
- Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
- Melatih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
- Melatih Teknik relaksasi
- Kolaborasikan pemberian
obat antiansietas, jika perlu