Anda di halaman 1dari 66

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG CEMPAKA RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN Tanggal Jam Sumber informasi 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat No. Reg : Tn. S : 55 tahun : Laki-laki : SD : Tani : Islam : Karang pucung, Tambak : 564303 : 06 Juni 2011 : 11.00 : Status pasien, klien, keluarga, perawat ruangan.

Diagnosis Medis : CKD 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak nafas Keluhan tambahan Klien mengeluh sakit pada bagian perut dan lemas b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke IGD RS Banyumas pada tanggal 03 Juni 2011 dengan keluhan sesak nafas, lemas, pusing, nyeri perut, dan nafas pendek. Klien juga mengatakan selama satu bulan ini menurun. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat kencing batu sejak satu tahun yang lalu, kencingnya keluar batu-batu kecil banyak. sering sesak nafas dan nafsu makan

d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang yaitu gagal ginjal. 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pemeliharaan Kesehatan Istri klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksa ke puskesmas. b. Pola Nutrisi/Metabolik Sebelum sakit, klien makan 2-3 x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Semenjak klien dirawat di RS, klien selalu menghabiskan porsi makannya. Klien tidak pernah mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit. Sebelum masuk RS, klien minum 5-10 gelas sehari dengan jenis minuman air putih dan air teh. Ketika klien masih bekerja di sawah klien selalu minum 10 gelas. Setelah dirawat di RS, klien jarang minum. Saat ini klien dalam satu hari/24 jam menghabiskan kurang lebih 2-3 gelas. Selain mendapatkan cairan dari intake oral, klien juga mendapatkan cairan melalui intravena dengan jenis cairan NaCl 0,9% dengan tetesan 20 tetes/menit. c. Pola Eliminasi Fekal Sebelum masuk RS : klien BAB 1 kali/hari. Setelah dirawat di RS klien BAB 2-3 hari sekali. Urine Sebelum masuk RS, klien BAK banyak dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang banyak. Setelah dirawat di RS, klien mengatakan BAK dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang banyak. d. Pola Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di TT 0 1 2 3 4

Berpindah Ambulasi/ROM Keterangan : 0 1 2 3 4 = mandiri = alat bantu = dibantu orang lain = dibantu orang lain dan alat = tergantung total

Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Selama di RS aktivitas klien dibantu istrinya. e. Pola Persepsi Kognitif Klien masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam, kedua tangan masih dapat membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul. Ingatan pasien masih baik, begitu juga dengan pendengarannya dan penglihatannya. f. Pola Istirahat Klien mengatakan tidurnya tidak bermasalah dan nyenyak tetapi terkadang bangun karena ingin BAK. g. Pola Konsep Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarga. Bila ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan anggota keluarga yang lain, terutama istrinya. h. Pola Peran dan Hubungan Klien adalah seorang kepala rumah tangga. Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi klien dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hal itu dibuktikan dengan adanya saudara, tetangga, maupun teman yang menjenguk klien di RS. i. Pola Reproduksi Seksual Tn. S seorang laki-laki berumur 55 tahun mempunyai 1 orang istri dan 3 orang anak. j. Pola Manajemen Koping dan Stres Stres terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien merasa lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa. Jika ada masalah klien

sering mendiskusikannya dengan istri. k. Pola Nilai dan Keyakinan Tn. S beragama islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu. Setelah Tn. S tidak melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya yang sangat lemah lemah. 4. Pemeriksaan Fisik a. KU : lemah, Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 V5 M6) b. Vital Sign TD N = 110/70 mmHg = 88 x/menit RR S = 28 x/menit = 36,5 C

c. Head to Toe 1) Kepala Rambut Mata : : hitam, pendek, tidak ada sclera ketombe, tidak berbau. konjungtiva anemis, tidak ikterik, fungsi penglihatan normal, tidak ada sekret, tidak katarak. Hidung : tidak ada luka, tidak ada polip, : mukosa kering, tidak bersih, tidak ada deviasi septum. Mulut dan gigi Telinga : : ada stomatitis, tidak sianosis. simetris, tidak ada dischard, tidak ada pembesaran tiroid fungsi pendengaran baik. 2) Leher 3) Thorak : Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu pernapasan. Jantung : suara jantung reguler, bunyi jantung S1 > S2, tidak ada murmur, tidak ada dan tidak ada peningkatan JVP.

gallop. Paru : suara paru : ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior, terpasang nasal canul dengan Oksigen 3 l/menit 4) Abdomen 5) Genitalia 6) Punggung : tidak ada nyeri tekan, suara peristaltik 8x/menit : tidak terpasang kateter, normal. : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis 7) Kulit : Warna coklat tua, turgor kulit sedang, keringat (+), banyak kulit yang mengelupas dan kehitaman pada kulit. 8) Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah bebas bergerak, tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah, tidak ada atrofi otot, pada tangan kanan terpasang infuse dengan cairan NaCl 0,9% 20 tetes/menit. Kekuatan otot: 3 3 5. Pemeriksaan Penunjang Jenis Px. Parameters : WB C RB C HG B HC T MC H MC Nilai Normal 4,810,8 U/L 4,76,1 U/L 1418 gr/D l 42 Hasil 10,7 2 3,04 8,9 25,4 83,6 35 435 13 38 9,1 Interprestasi N a i k T u r u n T u 3 3

HC T RD WCV RD WSD MP V PLC R Differential NE UT LY MP H URIN UR EA CR EA Na MO NO EO BA SO PL

52 % 7999 fL 3337 gr/d L 150450 U/L 11,5 14,5 % 3547 fL 7,211,1 fL 15,0 25,0 %

16,3

r u n

8,52 0,87 1,2 0,11 0,02 124, 7 6,38 143, 5 3,09 108, 8

T u r u n

N o r m a l

N o r m a l

N o r m a l

N o r m a l

1,88 U/L 0,9-

K Cl

5,2 U/L 0,16 -1 U/L 0,04 50,44 U/L 0-2 U/L 1545 mg/ dl 0,71,2 mg/ dl 135155 mm ol/l 3,55,5 mm ol/l 94111 mm ol/l

N o r m a l

N o r m a l

N o r m a l

N a i k

T u r u n

N a i

k N o r m a l T u r u n N a i k N a i k N o r m a l T u r u n

N o r m a l

6. Therapy a. NaCl 0,9% b. Aspar K c. CaCO3 d. Asam folat e. Ranitidin B. ANALISA DATA No 1 Tanggal 06 Juni 2011 DO : Napas pendek Terdengar basah kasar ronkhi pada Data DS : Klien sesak Problem Etiologi Pola nafas Penurunan energi/ mengatakan tidak efektif kelelahan 20 tpm 2 x 1 tablet 3 x 1 tablet 3 x 1 tablet 2 x 1 ampul

seluruh lapang paru superior.

terpasang canul

nasal dengan

Oksigen 3 l/menit 2 06 Juni 2011 DS : Klien perut DO : Klien tampak lemah Klien merintih dan perutnya 3 06 Juni 2011 DS : Klien Kerusakan mengatakan mobilitas sangat lemes, susah fisik untuk pindah posisi. DO : Seluruh aktivitas dan kebutuhan ADL klien dibantu istri dan dilakukan di tempat tidur. Klien tampak sulit untuk bergerak dan berpindah di tempat tidur. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pada nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahan. Penurunan kekuatan otot tampak kesakitan memegang Skala nyeri 5 mengatakan nyeri pada bagian RR = 28 x/menit N = 88 x/menit Nyeri akut Agen biologis injury

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

D. Nursing Care Plan (NCP) No 1 Dx. Keperawatan


Pola nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahanAirw

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan respiratory status : ventilation, dibuktikan dengan skala : 1 : Ekstrem 2 : Berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5 : Tidak menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan 1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3

Intervensi

Rasional

ay Management -P -A -A -M Oxygen therapy -P -A -M -P -

Vital sign Monitoring -M -M -M -M -M -M

5 2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 4 3. Bernafas mudah 3 5 4. Tidak didapatkan dyspnea 3 5 Posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pemberian makan ditoleransi dengan lebih baik dan lebih mengatur pola tidur Membersihkan jalan nafas

Menghindari adanya dehidrasi Mengevaluasi keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien Memastikan aliran oksigen Terjangkau dan memudahkan tindakan keperawatan Menjaga kepatenan pemberian oksigen Membantu kepatenan jalan nafas Memonitor keadaan umum pasien Mengetahui kemampuan jantung dalam memompakan darah Mengetahui keadaan pernafasan pasien Mengetahui kelainan pada paru

2.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologisPain Management -

Mengetahui gangguan pernafasan pasien Mengevaluasi oksigenasi jaringan

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala : 1 : Tidak pernah 2 : Jarang 3 : Kadang-kadang 4 : Sering 5 : Konsisten menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan 1. Mengenali faktor penyebab 2 5 2. Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3

5 3. Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri 2 5 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2 5 5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 2 5 6. Tanda vital dalam rentang normal 2 5 Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasika n setelah prosedur yang

menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri. Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien. Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini. Budaya pasien mempengaruhi tingkat/intensitas nyeri Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk mengatasi nyeri dan mencegah timbulnya nyeri.

Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang. Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasien Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak

tergantung dengan obatobatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri. Analgetik sangat diperlukan pada kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan Respon klien terhadap prosedur dapat dijadikan bahan evaluasi untuk penaganan nyeri selanjutnya.

Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.Terapi exercise: pergerakan sendi: - Pastik an keterb atasan gerak sendi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan, klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dengan skala sbb: Skala : 1 = Ketergantungan total 2 = Bantuan alat dan orang 3 = Bantuan orang lain 4 = Mandiri dengan bantuan alat 5 = Mandiri No Indikator

yang dialam i. Kolab orasi denga n fisioter api. Pastik an motiva si klien untuk memp ertaha nkan perger akan sendi. Pastik an klien bebas dari nyeri sebelu m dilaku

Awal Tujuan 1. Aktivitas fisik meningkat. 3 4 2. ROM normal 3 4 3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak. 3 5 4. Klien bisa melakukan aktivitas. 2 3 5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga. 2

kan latihan . - Anjurk an ROM exercis e aktif, jadwal keterat uran, latih ROM pasif. Exercise promotion - Bantu identif ikasi progra m latihan yang sesuai. - Diskus ikan dan instruk sikan pada

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kemnyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu ambulasi

klien menge nai latihan yang tepat. Exercise terapi ambulasi - Anjurk an dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleran si. - Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleran si. - Fasilit asi

pengg unaan alat bantu bathin g/hygi ene. Doron g keluar ga untuk berpart isipasi untuk kegiat an mandi dan kebers ihan diri klien. Monit or kebers ihan kuku dan kulit.

Doron g klien melak ukan aktivit as normal keseha rian sesuai kema mpuan .

E. IMPLEMENTASI Tanggal Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

Senin, 06 Juni 2011

08.30

1-3 1

Mengobservasi KU pasien Mendengarkan suara nafas klien. Merapikan tempat tidur klien Membantu klien pada posisi semi fowler. Menananyakan asupan makanan dan minuman serta keluaran urinnya.

IV -

Klien mengatakan sesek berkurang tetapi masih lemas, Terdengar ronkhi basah halus pada paru seluruh lapang paru superior. Tempat tidur menjadi bersih dan rapi Posisi klien semi fowler Klien minum 300 cc/hari dan BAK 400-500 cc/hari. IVFD NaCl 0,9 % lancar dengan tetasan 20 tpm Posisi klien miring kanan Skala nyeri = 5 Injeksi Ranitidin 1 Ampul IVFD NaCl 0,9 % lancar dengan tetasan 20 tpm Pasien mengikuti apa yang di ajarkan dan bisa mempraktekannya Posisi klien miring kiri Klien menghabiskan 1 porsi RS

Amalia

09.00

1-3 1,3 2,4

09.30

1-3 -

Memonitor tetesan infus. Membantu klien merubah posisi. Mengobservasi skala nyeri Memberikan ranitidin1 ampul terapi lewat

10.00 11.00

1-3 1-3

Memonitor tetesan infus. Menajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri makan Membantu klien merubah posisi. Motivasi klien untuk

2 12.00 1-3 1-3 -

1-3 1-3 13.00 1-3 13.30 14.00 1 1-3 Selasa, 07 Juni 2011 09.00 1 1-3 1,3 2,4 09.30 1-3 08.30 1-3 -

(meningkatkan nutrisi) Mengukur tanda-tanda vital pasien

TD = 120/60 mmHg, N = 81 x/menit, RR : 26 x/menit, S : 37,5 C Pasien minum obat setelah makan Klien minum 100 cc/8 jam + 200 cc cairan NaCl 0,9% dan BAK dengan volume 300 cc/8jam

Memberikan terapi lewat oral Asam folat Mengukur masukan dan keluaran urin

Posisi pasien semi fowler

Mempertahankan posisi semi fowler Operan jaga Mengobservasi KU pasien Mendengarkan suara nafas klien. Merapikan tempat tidur klien Membantu klien pada posisi semi fowler. Menananyakan asupan makanan dan minuman serta keluaran urinnya. Klien mengatakan sesek berkurang tetapi masih lemas, Terdengar ronkhi basah halus pada paru seluruh lapang paru superior. Tempat tidur menjadi bersih dan rapi Posisi klien semi fowler Klien minum 300 cc/hari dan BAK 400-500 cc/hari. IVFD NaCl 0,9 % lancar dengan Amalia

10.00 11.00 1-3 1-3 2 12.00 1-3 1-3 1-3 1-3 13.00 1-3 13.30 14.00 1 1-3 -

Memonitor tetesan infus. Membantu klien merubah posisi. Mengobservasi skala nyeri Memberikan ranitidin1 ampul Memonitor tetesan infus. Menajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri Membantu klien merubah posisi. Motivasi klien untuk makan Memberikan terapi lewat oral Asam folat Mengukur masukan dan keluaran urin (meningkatkan nutrisi) Mengukur tanda-tanda vital pasien terapi lewat IV -

tetasan 20 tpm Posisi klien miring kanan Skala nyeri = 5 Injeksi Ranitidin 1 Ampul IVFD NaCl 0,9 % lancar dengan tetasan 20 tpm Pasien mengikuti apa yang di ajarkan dan bisa mempraktekannya Posisi klien miring kiri Klien menghabiskan 1 porsi RS TD = 120/60 mmHg, N = 81 x/menit, RR : 26 x/menit, S : 37,5 C Pasien minum obat setelah makan Klien minum 100 cc/8 jam + 200 cc cairan NaCl 0,9% dan BAK dengan volume 300 cc/8jam Posisi pasien semi fowler

Rabu, 08 Juni 2011 21.45 1,3 3 2 22.00 1-3 1-3 22.50 23.00 05.00 05.30 06.00 1 3 1 1-3 2,4 2,3 1-4 20.30 21.40 1-3 1 -

Mempertahankan posisi semi fowler Operan jaga Mengobservasi KU pasien Mendengarkan suara nafas klien. Membantu klien pada posisi semi fowler. Menananyakan asupan makanan dan minuman serta keluaran urinnya. Melakukan pitting udema. Memonitor tetesan infus. Memberikan terapi lewat IV, ranitidin 1 ampul. Monitor aliran Oksigen Membantu klien merubah posisi. Memberikan air hangat Mengukur tanda-tanda vital pasien Mengukur masukan dan keluaran urin Mempertahankan posisi semi fowler Oksigen masuk melalui nasal canul 4 lt/mnt Posisi klien miring kanan Keluarga membersihkan badan klien TD = 110/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C Klien mengatakan sesak dan masih lemas Terdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior. Posisi klien semi fowler Klien minum 500 cc/hari dan BAK 100-250 cc/hari. Udema derajat 1 IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpm Injeksi ranitidin1 ampul masuk per IV Amalia

06.30

Monitor tetesan IVFD Motivasi klien untuk makan

Klien minum 50 cc/8 jam + 300 cc cairan D5% dan BAK dengan volume 100 cc/8jam

F. EVALUASI Tanggal Rabu, 08 Juni 2011 No. Dx -

Posisi pasien semi fowler IVFD NaCl 0,9% lancar 10 tpm Klien menghabiskan porsi RS Paraf

Evaluasi S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas. O: TD = 110/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C Suara nafas reguler Posisi klien semi fowler Posisi klien miring kanan A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian dengan indikator No Indikator Awal Akhir Tujuan 1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 4 5

P: - Motivasi klien untuk belajar teknik relaksasi nafas dalam - Dorong keluarga dalam latihan teknik relaksasi nafas dalam S : Klien mengatakan agak lemas O: - K li e n n

2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 3 5 3. Bernafas mudah 3 5 5 4. Tidak didapatkan dyspnea 3 5 5 P : - Pertahankan posisi pasien Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor suara paru Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada bagian perutnya O: Klien terlihat lebih segar A : Masalah nyeri akut teratasi No

a m p a k k e l e Amalia l a h a n . K li e n t e r li h a t s u s a

Indikator Awal Akhir Tujuan 1.


Mengenali faktor penyebab 2 5

5 2.
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3 5

5 3.
Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri 2 5

5 4.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2 5

5 5.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

h b e r g e r a k P o s i s i k li e n m i r i n g k a n a n

2 5

5 6.
Tanda vital dalam rentang normal 2 5

K e l u a r g a m e m b e r s i h k a n b a d a n k li e n K

li e n m e n g h a b i s k a n 1 p o r s i R S A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. No Indikator

Awal Akhir Tujuan 1. Aktivitas fisik meningkat. 3 3 4 2. ROM normal 3 3 4 3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak. 3 5 5

4. Klien bisa melakukan aktivitas. 2 3 3 5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga. 2 4 4 P:Motivasi klien untuk belajar duduk di tempat tidur sesuai toleransi. -

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE RUANG CEMPAKA DI RSUD BANYUMAS

Oleh : AMALIA PARAMITA RATNA DWIJAYANTI S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2011