Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W
DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA
DI BANGSAL ANGGREK 1 RSUD SURAKARTA.

PENGKAJIAN
A. Identifikasi
Nama : Tn. W
Umur : 47
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal pengkajian : Rabu 2 Oktober
Tanggal masuk : Rabu 2 Oktober
No. Rm : ---------------------
Diagnose Medis : Efusi Pleura
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat masuk RS : Klien mengatakan sesak nafas.
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien rujukan dari RS PKU dengan diagnose Efusi Pleura, nyeri pada
dada bagian bawah sebelah kanan. Klien terpasang infus RL 20 TPM di sebelah kanan. Terpasang
WSD di dada kanan bagian bawah, terpasang selang O2 3liter/mnt, dan juga terpasang kateter.
3. riwayat penyakit dahulu : Klien sudah keluar masuk RS dengan keluhan yang sama yaitu sesak
nafas.


4. Riwayat Kasus kelolaan

Tanggal Dx Medis Pemeriksaan penunjang Terapi/ tindakan yang
dilakukan
Kamis hipoalbumin laboratorium Transfuse albumin
Rabu Efusi Pleura Foto Torax Pasang WSD



C. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Pola nutrisi/metabolic
Intake makan : Sebelum masuk RS frekuensi makan 3 kali sehari satu porsi habis.
Ketika di Rumah Sakit makan 3 kali sehari sesuai diit dari Rumah Sakit satu
porsi habis setengah.
BB/TB : sebelum masuk RS klien mengatakan BB 56 Kg TB 165 Cm
Ketika masuk RS BB masih sama 56 Kg TB 165 Cm
Jenis makanan : Nasi
Makanan yang disukai : Daging dan telur
Makanan pantang : Tidak ada
Alergi : Klien tidak punya alergi terhadap makanan
Nafsu makan : habis setengah porsi setiap makan
Masalah pencernaan : Klien mengatakan tidak ada masalah pencernaannya
Riwayat Operasi : Klien belum pernah dilakukan tindakan operasi
Kebutuhan pemenuhan ADL : dibantu keluarga

Intake minum : sebelum masuk RS frekuensi minum kurang lebih 3 liter air per hari
Ketika di Rumah Sakit frekuensi minum 2,5 liter per hari
Minuman yang disukai : air teh
Minuman yang tidak disukai : alcohol

DS : Klien mengatakan tidak ada masalah terkait dengan makan dan minum
DO : pada hasil laoratorium, klien mengalami penurunan albumin.
3. Pola Eliminasi
a) Eliminasi Bowel
Frekuensi 1x sehari, pagi hari
Warna : kekuningan, tidak ada darah, konsistensi lembek
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam eliminasi Bowel




b) Eliminasi Bladder
Frekuensi : 1000 ml/ hari , warna kuning jernih, tidak ada darah
: terpasang kateter

4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan
peralatan diri
0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Tioleting
Berpakaian
Mobilitas
ditempat tidur

Berpindah
Ambulasi/ROM

Oksigenasi.
Sesak nafas : ya
Frekuensi : 25x/menit
Batuk : Ya, ketika malam hari
Sputum : Ya
Nyeri dada : ya
DS : Pasien mengatakan sesak nafas, ketika malam hari disertai batuk.
DO : Klien tampak menggunakan masker dengan terapi oksigen 5liter

5. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : klien mengatakan sulit tidur kurang lebih hanya 2 jam malam hari dan
siang hari tidak tidur
Gangguan tidur : klien mengatakan ketika malam hari sulit tidur karena batuk
Perasaan saat bangun tidur : klien mengatakan setelah bangun tidur badan terasa capek.



6. Pola Perseptual
a. Penglihatan
Normal, tidak mengguankan alat bantu penglihatan, dan tidak buta warna
b. Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran
c. Pengecapan
Tidak ada gangguan pengecapan
d. Penciuman
Tidak ada gangguan penciuman
e. Sensasi
Tidak ada masalah

7. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan pasrah terhadap penyakitnya karena penyakit itu ujian dari Tuhan, dank lien
tidak begitu cemas.

8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah memiliki 3 anak kandung, dan ketika kambuh penyakitnya libido
pasien menurun.

9. Pola Peran-hubungan
Pasien dapat berkomunikasi secara lancar, dan mempunyai banyak teman, sera tidak ada masalah
dalam keuangan.

10. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan membatasi aktivitas sehari-hari, dan lebih sering olahraga


11. Sistem nilai dan keyakinan ( spiritual )
mengatakan taat beribadah, dan rajin menjalankan sholat 5 waktu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Pasien berada di ruang HCU dengan terpasang infuse RL 20tpm sebelah kanan, serta terpasang
set monitor, terpasang selang WSD/irigasi pada dada sebelah kanan bagian bawah. Terpasang selang
kateter dan selang oksigen dgn 3 liter/menit
Kesadaran :
Compose Mentis (E4M6V5) = 15
Tanda Vital.
TD : 150/100 mmHg S : 37 C N : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih, persebaran rambut rata, pasien
mengatakan pusing jika tidur posisi kepala sejajar punggung.
Mata : Ukuran pupil
Reaksi cahaya : positive, yaitu mengecil bila ada cahaya
Bentuk mata : Simetris
Konjungtiva : tidak anemis, sclera: tidak ikterik
Fungsi penglihatan : baik, tidak menggunakan alat bantu. Tanda-tanda radang tidak
ada.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik.
Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada
perdarahan gusi.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Paru : suara paru redup/ sonor
I : pergerakan dada kanan dan kiri tidak seimbang
P : pergerakan dada kanan lebih rendah dari kiri.
P : terdapat suara redup pada dada kanan bagian bawah
- Terdapat sputum
- Terdapat nyeri dada
Sirkulasi : Nadi perifer
Capillary refill kembali < 2 detik
Distensi vena jugularis : tidak ada
Suara jantung tambahan : tidak ada
Irama jantung : teratur
Nyeri dada : ada dibagian kanan bawah skala 5

Neurosis tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 (E4M6V5)
Distensi : tidak ada
Tingkah laku menyimpang : tidak ada

Abdomen
Tidak dilakukan pengkajian
E. PROGRAM TERAPI
1. Infus Nacl 0,9 % 500mg/ 8jam (20tpm) dan RL 20tpm selang seling
2. injeksi ciprofloksaxin 20gr/12jam
Dexametasone 5mg/12jam
Ranitidine 50mg/2jam
B Complek 100mg
3. Oral : Curcuma 2x1 Tablet
Vit B6 10mg
4. Line IV : aminofel, dan albumin 1 flabot


F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax : terdapat efusi pleura pada paru sebelah kanan bawah
Laborat
Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah

Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Albumin
Kretinin
Ureum

Natrium darah
Kalium darah
cholorida darah
PH
BG
PCO2
PO2


12,3
38
19,5
151
4,28
B

188
77
32
2,3
1,1
0,6

135
3,8
108
7424
1,5
25,1
34,3

13,5-17,5
33-45
4,5-11,0
150-450
4,50-5,90


60-140
0-35
0-45
3,5-5,2
0,5-1,3
<50

135-145
3,5-5,1
98-106
7,350-7,450
-2- +3
27,0-41,0
81,0-108,0



Diagnose keperawatan / masalah keperawatan
Data Etiologi Problem
Ds : klien mengatakan sesak
nafas sudah 5 hari.
Do : RR 25x/menit
Menggunakan otot bantu dada

Ds : klien mengatakan sering
batuk dgn dahak ketika malam
Do : klien tampak sering batuk
dan meludah di tempat sampah

Ds : klien mengatakan nyeri di
bagian yg terpasang WSD.
Do : klien tampak memegangi
bagian yg sakit


Penumpukan cairan pada paru
sebelah kanan, penurunan
ekspansi paru.


Penumpukan secret pada jalan
nafas



Agen injuri fisik
P : lubang saluran selang WSD
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R: dada kanan bagian bawah
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
Pola nafas tidak efektif




Bersihan jalan nafas tidak efktif




Nyeri





Ds : klien mengatakan mengapa
kakinya bengkak
Do : albumin hanya 2,3.

Ds : klien mengatakan nyeri di
bagian yang terpasang WSD
D0 : tampak ada bekas sayatan
yang masih tertutup kassa.
Keseimbangan cairan



Leukosit meningkat.
Kerusakan jaringan

Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit.


Risiko infeksi

INTERVENSI
NO.DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
1.






2.




3.






4.
Setelah dilakukan tindakan selama
3x24 jam masalah dapat teratasi
dengan KH :
1. tidak sesak nafas



Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
masalah dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Klien tidak batuk lagi

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam,
masalah dapat teatasi dengan kriteria
hasil:
Albumin kembali normal
Oedema berkurang


Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
masalah dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Risiko infeksi tidak terjadi
-Lakukan pemasangan
02 dengan masker sesua
dosis 5 liter.
-posisikan semi fowler
-monitor ttv


Beri obat batuk
pemecah dahak OBH



Beri transfuse albumin
sesuai program dokter.
Hitung urin keluar
normal
Konsultasi dokter terkait
oedema pada kedua kaki

Lakukan perawatan
WSD
Monitor kadar leukosit
Kaji tanda tanda infeksi
Konsultasi dokter
pemberian antibiotik
-agar klien dapat o2 dgn
sempurna
-mendapatkan
kenyamanan pd klien
-mengetahui
perkembangan pasien

Agar secret encer dan
dapat keluar melalui
mulut.


Meningkatkan kadar
albumin dalam darah.
Mengetahui keadaan
output klien.
Perencanaan tindakan
selanjutnya

Mengurangi risiko
infeksi.

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DX TINDAKAN RESPON
Rabu 02
Jam 18.00






1







-mengganti selang o2
dengan masker dan
menambah volume o2
jadi 5liter sesua program
-memposisikan semi
fowler
-mengkaji tanda vital

Klien mengatakan sesak nafas berkurang
dan klien tampak nyaman.


RR : 20 x/menit
Suhu : 37
Nadi : 86

Jumat 04
Jam 08.00





Sabtu 05
Jam 15.00
1,2,3,4






4






3
-inj : cipro 1amp
Dexametarson 1amp
Ranitidine 1amp
-transfusi albumin
Oral : OBH


Melakukan perawatan
WSD





Menghitung urin normal
dan dikonsulkan ke
dokter terkait.
Klien mengatakan mau diberikan obat agar
cepat sembuh.
klien tampak tenang. Tidak ada reaksi alergi
obat.
Hasil albumin menunggu laboratorium.
Dahak dan batuk sedikit berkurang.

Klien mengatakan mau diberikan perawatan
WSD.
Penampung cairan bersih, selang tidak ada
masalah (tdk terjepit)
Luka masih terbalut, menunggu 3 hari unt
dilakukan wound care.

Hasil urin klien 40cc per jam.

EVALUASI
No Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Tanda Tangan
1




2.





3.
Rabu 02 (21.00)




Jumat 04 (17.00)





Sabtu 05 (16.00)
S : Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
O : Klien tampak rileks, RR:20X/menit
A : Intervensi terlaksana sebagian
P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan mau diberi obat agar cepat
sembuh.
O : Klien kooperatif, tidak ada respon alergi obat.
A : Intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan cairan sudah penuh
O : 500cc per hari. Tdak terjadi tanda infeksi, albumin
menunggu hasil lab. Oedema masih tetap sama.
A : intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi