KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
PADA PASIEN EFUSI PLEURA
OLEH KELOMPOK 3 :

1. DWI FAKHRUDIN
2. DIANITA WAHYU AGUSTIN
3. NUR AISYAH
4. NUR WAHYUDIN
5. ANIS FATIN N
6. SOLIKHATI
7. SULIKAH
8. NI LUH NANTRI
 PENGERTIAN

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan
parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain (Nurarif et al, 2015).

Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat kehadiran dan peningkatan cairan yang luar biasa di antara
ruang pleura. Pleura adalah selaput tipis yang melapisi permukaan paru-paru dan bagian dalam dinding dada di
luar paru-paru. Di pleura, cairan terakumulasi di ruang antara lapisan pleura. Biasanya, jumlah cairan yang
tidak terdeteksi hadir dalam ruang pleura yang memungkinkan paru-paru untuk bergerak dengan lancar dalam
rongga dada selama pernapasan (Philip, 2017).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan viceralis dan
parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap
penyakit lain (Nurarif & Kusuma, 2015). Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul
dirongga pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Nair & Peate, 2015)
 ETIOLOGI

Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan produksi
cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan
oleh satu dari lima mekanisme berikut (Morton 2012) :
1) Peningkatan tekanan pada kapiler sub pleura atau limfatik
2) Peningkatan permeabilitas kapiler
3) Penurunan tekanan osmotic koloid darah
4) Peningkatan tekakanan negative intrapleura
5) Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
 ETIOLOGI
( LANJUTAN ... )

Penyebab efusi pleura:

1. Infeksi
Tuberkulosis, Pneumonitis, Abses paru, Perforasi esophagus, Abses sufrenik
2. Non infeksi
Karsinoma paru, Karsinoma pleura (primer sekunder), Karsinoma mediastinum, Tumor ovarium,
Bendungan jantung (gagal jantung, perikarditiskonstriktiva), Gagal hati, Gagal ginjal, Hipotiroidisme,
Kilotora, Emboli paru.

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragi.
1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongesif (gagal jantung kiri), sindrom nefrotik, asites
(karena sirosishati), sindrom vena kava superior, tumor dan sindrom meigs.
2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi dan penyakit kolagen.
3. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan tuberculosis.
ANATOMI PARU-PARU
 KLASIFIKASI

Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:

1. Efusi pleura transudat

Merupakan ultra filtrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi
cairan di sebabkan oleh faktor sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.

2. Efusi pleura eksudat

Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam
paru terdekat (Morton, 2012)  
 MANIFESTASI KLINIS
Adapun manifestasi klinik dari efusi pleura yaitu :
1) Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak
rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak nafas.
2) Adanya gejala penyakita seperti demam, menggigil,dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi
(kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat, batuk, banyak riak.
3) Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan pleural yang signifikan.
4) Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah
tempat. Bagian yang sakit akan berkurang 14 bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah (raba dan
vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis ellis damoiseu).
5) Didapati segi tiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis ellis
damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu dareah pekak kkarena cairan mendorong mediastinum kesisi
lain,pada auskulasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6) Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
 
POHON
MASALAH
 PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu: (Nurarif et al, 2015)
Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan
oksigen sehingga dispneu akan semakin meningkat pula.

Thoraksentesis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 -
1,5 liter perlu dikeluarkan untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi pleura lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dikalkukan 1 jam kemudian.

Antibiotic
Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi. Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.

Pleurodesis17
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan
pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.

Water seal drainage (WSD)

Water seal drainage (WSD) adalah suatu system drainase yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan
dari cavum pleura atau rongga pleura.
 
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen dada
Dilakukan untuk memastikan adanya efusi pleura, dimana hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.
CT scan dada
CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairanefusi dengan lebih jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia,
abses paru atau tumor.
USG dada,
Membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan dalam jumlah kecil.
Torakosentesis
Tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk diperiksa menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa
membantu untuk menentukan penyebabnya.
Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura
sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Bronkoskopi
Pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung untuk membantu menemukan penyebab efusi pleura.
Torakotomi
Biasanya dilakukan untuk membantu menemukan penyebab efusi pleura, yaitu dengan pembedahan untuk membuka rongga
dada. Namun, pada sekitar 20% penderita,meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura
tetap tidak dapat ditentukan.
 KOMPLIKASI
Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara
pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan
hambatan mekanis yang berat pada jaringan - jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membran - membran pleura tersebut.
Atalektasis
lektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis
timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada
efusi pleura, atalektasis yang 19 berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan
jaringan fibrosis.
Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian/semua bagian paru akan
mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan
oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura. Cairan yang terinfeksi
dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa sakit (Morton,
2012).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

Pengkajian terdiri dari dua yaitu pengkajian skrining dan pengkajian mendalam. Pengkajian
skrining dilakukan ketika menentukan apakah keadaan tersebut normal atau abnormal, jika ada
beberapa data yang ditafsirkan abnormal makan akan dilakukan pengkajian mendalam untuk
menentukan diagnosis yang tepat (NANDA, 2018)
Terdapat 14 jenis subkategori data yang dikaji yaitu respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan,
eleminasi, aktivitas dan istirahat, neurosensory, reproduksi dan seksualitas, nyeri dan kenyamanan,
integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan dan pembelajaran,
interaksi sosial, serta keamanan dan proteksi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2019).
Pengkajian pada pasien efusi pleura merupakan suatu aspek yang sangat penting dalam proses
keperawatan untuk merencanakan tindakan yang akan diberikan kepada pasien. Data dasar yang
dikumpulkan pada saat pengkajian adalah status terkini pasien terkait dengan kondisi sistem
respiratory sebagai prioritas pengkajian.
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... )

Pengkajan pola napas tidak efektif pada efusi pleura : (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2019) .

Pengkajian meliputi :
Data umum
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama,nomor register, bahasa yang dipakai, status perkawinan,
pekerjaan, asuransi, golongan darah,pendidikan, tanggal MRS, diagnosa medis (Wahid, 2013).

Alasan masuk rumah sakit/ keluhan utama

Klien dengan effusi pleura akan merasasakan sesak nafas, batuk dan nyeri pada dada saat bernapas.
Kebanyakan effusi pleura bersifat asimptomatik, gejala yang timbul sesuai dengan penyakit yang
mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritic, ketika effusi sudah
menyebar memungkinkan timbul dyspnea dan batuk. Effusi pleura yang besar akan mengakibatkan napas
pendek. Tanda fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena, dullness pada perkusi, dan penurunan
bunyi pernapasan pada sisi yang terkena (Somantri, 2012).
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... )

Riwayat Kejadian / Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dengan effusi pleura akan diawali dengan keluhan batuk, sesak nafas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat
badan menurun. (Muttaqin, 2012)Agar mempermudah perawat mengkaji keluhan sesak napas, maka dapat di bedakan sesuai
tingkat klasifikasi sesak.Pengkajian ringkas dengan menggunakan PQRST dapat lebih mempermudah perawat dalam
melengkapi pengkajian. Provoking Incidente: apakah ada peritiwa yang menjadi factor penyebab sesak napas, apakah sesak
napas berkurang apabila istirahat?
Quality of point: seperti apa sesak napas yang di rasakan atau digambarkan klien. Sifat keluhan (karakter), dalam halm ini
perlu di tanyakan kepada klien apa maksud dari keluhan-keluhanya. Apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah dalam
melakukan inspirasiatau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan pernapasan?
Region: radiation, relief: dimana rasa berat dalam melakukan pernapasan? Harus di tunjukan dengan tepat oleh klien.
Serevity (Scale) Of Point: seberapa jauh rasa sesak yang di rasakan klien, bisa berdasarkan skala sesak sesuai klasifikasi
sesaknapas dan klien menerangkan seperapa jauhsesak napas mempengaruhi aktivitas sehari-harinya.
Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, apakah, bertambah burukpada malam hari atau siang hari. Sifat mula
timbulnya (onset), tentukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan lahan atau seketika itu juga.Tanyakan apakah
timbulgejala secara terus menerus atau hilang timbul (ntermiten). Tanyakan apa yang sedang di lakukan klien pada gejala
timbul. Lama timbulnya (Durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali di rasakan sebagai “Tidak Biasa” atau “tidak
enak”. Tanyakan apakah klien sudah pernah menderita penyakit yang lama sebelumnya (Muttaqin, 2012).
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... )
Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien dengan effusi pleura terutama akibat adanya infeksi non pleurabiasanya mempunyai riwayat penyakit
tuberculosis paru (Somantri, 2012).
b. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ditemukan data penyakit yang sama ataupun diturunkan dari anggota keluarganya yang lain,
terkecuali penularan infeksi tuberculosis yang menjadi faktor penyebab timbulnya effusi pleura (Somantri,
2012).
c. Riwayat Pengobatan
Mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masalalu seperti, Pengobatan untuk effusi pleura
malignan termasuk radiasi dinding dada bedah plerektomi, dan terapi diuretic (Padila, 2012).

Pengkajian Psiko-sosio-spirutual :
Pengakjian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh
persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Perawat mengumpulkan data hasil
pemeriksaan awal kliwn tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini.data ini penting untuk menentukan
tingkat perlunya pengkajian psiko-sosio-spirituak yang saksama (Muttaqin, 2012 ).
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... ) PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kesadaran
Klien dengan effusi pleura biasanya akan mengalami keluhan batuk, sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan
menurun (Muttaqin, 2012).
Tanda- tanda Vital
RR cenderung mengikat dank lien biasanya dispneu, suara perkusi redup sampai pekak vocal premitus menurun, bergantung pada jumlah
cairannya, auskultasi suara napas menurut sampai menghilang (Somantri, 2012) .
Mata
I : konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) (Andarmoyo, Sulistyo. 2012).
Pa : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Hidung
I : adanya pernafasan cuping hidung (megap-megap, dyspnea), (Andarmoyo, Sulistyo. 2012).
Pa : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Mulut dan Bibir
I : Membrane mukosa sianpsis (karena penurunan oksigen), bernapas dengan dengan mengerutkan mulut (dikaitkan dengan penyakit paru
kronik), tidak ada stomatitis (Andarmoyo, Sulistyo. 2012).
Pa : Tidak ada pmbesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Telinga
I : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada alat bantu pendengaran.
Pa : tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Leher
I : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, warna kulit merata.
Pa : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... ) PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
I : Peningkatan frekuensi/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, leher, retraksi intercostals, ekspirasi
abdominal akut, gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma, penurunan pengembangan thorak (area yang sakit)
Pa : Terjadi ketertinggalan gerak antara area yang sakit dengan area yang sehat. Fremitus menurun (sisi yang terlihat).
Pemeriksaan fremitus dilakukan dengan ucapan :
1) Anjurkan klien mengatakan “Tujuh Puluh Tujuh” atau “Sembilan Puluh Sembilan” secara berulang-ulang dengan intonasi sama kuat
2) Dengan menggunakan dua tangan, pemeriksa menempelkan kedua tangannya kepunggung klien, dan rasakan getaran dari paru kanan dan kiri.
Apakah bergetar sama atau tidak.
Pe : Bunyi pekak diantara area yang terisi cairan.
A: Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang terkena
Gejala : kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah / trauma
Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat)
(Padila,2012)
Abdomen
I : Tidak ada lesi, warna kulit merata.
A : Terdengar bising usus 12x/menit.
Pa : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Pe : tympani
Genetalia
I : Tidak ada lesi, rambut pubis merata, tidak ada jaringan parut.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran abnormal.
Kulit
I : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan (Padila, 2012).
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... ) PEMERIKSAAN FISIK

Untuk pengkajian nutrisi :

A (antropometri) meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, IMT (Indeks
Massa Tubuh). Indeks masa tubuh (IMT) mengukur berat badan yang sesuai dengan tinggi badan dan memberikan
alternatif hubungan antara tinggi badan dan berat badan klien.Hitung IMT dengan rumus :
Klien dikatakan memiliki berat badan yang berlebihan jika skor IMT berada antara 25-30.

B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal.

C (Chemical) meliputi tanda-tanda klinis, turgor kulit, mukosa bibir, konjungtiva anemis/tidak.

D (Diet) meliputi :
Nafsu makan
Jenis makanan yang dikonsumsi
Frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit.
 PENGKAJIAN
( LANJUTAN ... ) PEMERIKSAAN FISIK
Tanda dan gejala menurut SDKI
a) Gelaja dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu napas
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (misalnya takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stoke)
b) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan yang ditegakkan adalah pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
hambatan upaya napas (misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan), deformitas dinding dada, deformitas
tulang dada, gangguan neuromuskular, gangguan neurologis (misalnya elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala,
gangguan kejang), imaturitas neurologis, penurunan energi, obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom
hipoventilasi, kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas), cedera medulla spinalis, efek agen farmakologis,
dan kecemasan ditandai dengan 13 batasan karakteristik yang dibagi pada tanda gejala mayor dan minor. Dimana pada tanda
gejala mayor terdapat dyspnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, dan pola napas abnormal
(misalnya Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes). Sedangkan tanda gejala minor terdapat pernapasan
pursed-lip, pernapasan cuping idung, diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit meneurun, kapasitas
vital menurun, tekana ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekskursi dada berubah. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2019).
Diagnosis keperawatan yang difokuskan pada tugas makalah kelompok adalah pola napas tidak efektif berhubungan dengan
(b.d) deformitas dinding dada dibuktikan dengan (d.d) dyspnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi
memanjang, dan pola napas abnormal (misalnya Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes), pernapasan
pursed-lip, pernapasan cuping idung, diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit meneurun, kapasitas
vital menurun, tekana ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekskursi dada berubah.kami mengambil beberapa
contoh diagnosis prioritas yang akan dilakukan intervensi keperawatan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama (…) maka pola nafas membaik dengan kriteria hasil :
 Ventilasi semenit meningkat
 Kapasitas vital meningkat
 Diameter thoraks anterio-posterior meningkat
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Tekanan inspirasi meningkat
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 Pemanjangann fase ekspirasi menurun
 Orthopnea menurun
 Pernapasan pursed-lip menurun
 Pernapasan cuping hidung menurun
 Frekuensi napas membaik
 Kedalaman napas membaik
 Ekskursi dada membaik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
( LANJUTAN ... )
Rencana tindakan keperawatan
Menurut PPNI (2019) rencana tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien efusi pleura dengan pola napas tidak
efektif mengacu pada Standar
Intervensi Kesehatan Indonesia (SIKI) yaitu:
1. Manajemen jalan napas
Definisi manajemen jalan napas, yakni mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
a) Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (misalnya Gurgling, mengi, wheezing, ronchi
 kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGiil
 Berikan oksigen, jika perlu
 INTERVENSI KEPERAWATAN
( LANJUTAN ... )

c) Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak terkontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
Pemberian Bronchodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantuan Respirasi, yakni mengumpulkan dan menganalisis data memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
( LANJUTAN ... )

2. Pemantauan respirasi
Definisi pemantauan respirasi, yakni mengumpulkan dan menganalisa data utnuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
a) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
 Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantuan
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, jika perlu
 INTERVENSI KEPERAWATAN
( LANJUTAN ... )
Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Tujuan dan kriteria hasil: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama (…) maka pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dispenea menurun
 Bunyi napas tambahan menjurun
 Pusing menurun
 Penglihatan kabur menurun
 Diaforesisi menurun
 Gelisah menurun
 Napas cuping hidung menurun
 PCO2 membaik
 Po2 membaik
 Takikardi membaik
 pH arteri membaik
 Sianosis membaik
 Pola napas membaik
 Warna kulit membaik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
( LANJUTAN ... )

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Pemantauan respirasi (sama seperti diagnosis sebelumnya)
2. Terapi oksigen
Definisi terapi oksigen, yakni memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan menagtasi kondisi kekurangan oksigen jaringan
Tindakan
a) Observasi
 Identifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis. Penurunan atau tidak adanya sendasi, penurunan sirkulasi )
 Monitor suhu alat terapi
 Monitor kondisi kulit selama terapi
 Monitor kondisi umum, kenyamanan dan keamanan selama terapi
 Monitor respon pasien terhadap terapi
b) Terapeutik
 Pilih metode stimulasi yang nyaman dna muidah didapatkan (mis, botol air panas, bantal panas listrik, lilin paraffin, lampu)
 Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
 Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
 Gunakan kain lembab disekitar area terapi
 Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
 Hindari melakukan etrapi pada daerah yang mendapatkan terapi radiasi
c) Edukasi
 Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
 Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat melaksanakan rencana atau
perencanaan yang sudah dilaksanakan sebelumnya (Koizer, et al., 2011). Tindakan keperawatan adalah
perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan
19perencanaan keperawatan. Tindakan-tindakan pada perencanaan keperawatan terdiri atas observasi,
terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2019). Implementasi keperawatan
membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat. Sebelum melakukan tindakan, perawat harus
mengetahui alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan. Implementasi keperawatan berlangsung dalam
tiga tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi
rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak
implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan
pasien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan merupakan fase akhir dalam proses keperawatan (Koizer et al., 2011). Evaluasi
dapat berupa evaluai struktur, proses dan hasil. Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu
menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah
program selesai dan mendapatkan informasi efektivitas pengambilan keputusan (Deswani, 2011).
Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subjektif, objektif, assesment,
planing) (Achjar, 2012). Adapun komponen SOAP yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui
keluhan pasien yang masih dirasakan setelah diakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data
yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien dan yang
dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A (Assesment) adalah interprestsi dari data subjektif dan
objektif, P (Planing) adalah perencanaan keperawatan yang 20akan dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien hadapi yang telah di buat pada
perencanaan tujuan dan kriteria hasil.
 EVALUASI KEPERAWATAN
( LANJUTAN ... )
Evaluasi dilakukan terhadap pasien efusi pleura dengan pola napas tidak efektif berdasarkan tujuan dan
kriteria hasil mengacu pada Standar Luaran
Keperawatan Indonesia ( SLKI ) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) :
 Ventilasi semenit meningkat
 Kapasitas vital meningkat
 Diameter thoraks anterio-posterior meningkat
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Tekanan inspirasi meningkat
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 Pemanjangann fase ekspirasi menurun
 Orthopnea menurun
 Pernapasan pursed-lip menurun
 Pernapasan cuping hidung menurun
 Frekuensi napas membaik
 Kedalaman napas membaik
 ekskursi dada membaik
TERIMA KASIH
DARI KELOMPOK 3