LAPORAN PENDAHULUAN

(Hari Pertama Praktek)

I.

Kasus (masalah utama) :

II.

Proses terjadinya masalah :

III.

A. Pohon Masalah

B. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji

IV.

Diagnosa Keperawatan

V.

Rencana tindakan keperawatan

VI.

Daftar Pustaka

Form Askep Jiwa

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
( Pertemuan ke )
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien : .
..
2. Diagnosa Keperawatan : .
.
.
3. Tujuan Khusus :
.
4. Tindakan Keperawatan : .
.
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :

2. Evaluasi/validasi : ..

3. Kontrak :
Topik
Waktu
Tempat
KERJA : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)
1. .
2.
3. .
4.
5.
dst.
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi
pasien

(subjektif)

..
..
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement) : .

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :

.
3. Kontrak yang akan datang :
Topik
:
Waktu
:
Tempat :
Form Askep Jiwa

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT
I.

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial

Umur

(L / P)

Tanggal Pengkajian :
RM No.

Informan :
II.

ALASAN MASUK

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya
3.

Berhasil
Pelaku / usia

Ya

Tidak

Kurang berhasil
Korban / usia

Tidak Berhasil
saksi / usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3,

Masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Hubungan Keluarga

Masalah keperawatan

Gejala Riwayat

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

Form Askep Jiwa

ya

tidak

Riwayat Pengobatan /perawatan

IV.

FISIK
1. Tanda vital

TD :

N:

2. Ukur

TB :

BB:

3. Keluhan fisik :

Ya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan
V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Jelaskan

Masalah kaerawatan :
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
b. Identitas

c. Peran

d. Ideal diri

e. Harga diri

Masalah keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
4. Spriritual :
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :
Masalah keperawatan

Form Askep Jiwa

S:

P:
Turun
Tidak

Naik

VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Jelaskan

penggunaan pakaian
Tidak sesuai

cara berpakaian tidak

seperti biasanya

Masalah keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

kompulsif

Jelaskan

Masalah keperawatan :
3. Aktivitas Motorik

Jelaskan

Masalah keperawatan :
4. Alam perasaan
Sedih
Jelaskan

Ketakutan

Putus asa

khawatir

Gembira berlebihan

Masalah keperawatan :
5. Afek
Datar
Jelaskan

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Masalah keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan

Masalah keperawatan :
7. Persepsi
Halusianasi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan

Masalah keperawatan :

Form Askep Jiwa

Perabaan

PROSES PIKIR
8. Arus Pikir
Sirkumstansial

Tangensial

Flight of ideas
/persevarasi
Jelaskan

Kehilangan asosiasi

Blocking

Pengulanganpembicaraan

Masalah keperawatan :
9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham
Agama

Somatik

Nihilistik

Sisip pikir

10.Bentuk pikir
Jelaskan

realistik

Kebesaran

Curiga

Siar pikir

Kontrol pikir

nonrealistik

autistik

Masalah keperawatan :
11. Tingkat kesadaran
Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi :
Waktu
Jelaskan

Tempat

Orang

Masalah keperawatan :
12.Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan

Masalah keperawatan :
13.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Jelaskan

Masalah keperawatan :

Form Askep Jiwa

Tidak mampu
berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung

sederhana

14.Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Jelaskan

Gangguan bermakna

Masalah keperawatan :
15.Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Masalah keperawatan :
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :

s/d

Tidur malam lama :

s/d

Aktivitas sebelum / sesudah tidur :

s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas didalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Form Askep Jiwa

9. Aktivitas di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan

Masalah keperawatan :
VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mempu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Masalah keperawatan :
IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan Ekonomi, uraikan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan
Masalah keperawatan :

Form Askep Jiwa

X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya :
Masalah keperawatan :
XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik

Terapi medik

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa,

Form Askep Jiwa

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I.
IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No.RM
Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
II.

ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila
tidak beri tanda pada kotak tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada
gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil. Apabila
dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami
dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindak kriminal. Beri tanda
sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama. Isi
usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku
dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami
klien terkait No. 1, 2, 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan
jika tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain
yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami pada masa lalu.

IV.

FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil

Form Askep Jiwa

4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, bila ada beri tanda pada kotak tidak
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogramminimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga, contoh :
= Perempuan
= Laki-laki
= Cerai/putus hub
= meninggal
= Orang tinggal serumah
= Orang yang terdekat

45

= Klien
67
77
77

= Umur

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /
masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lainsesuai dengan kondisi No. 2 a, b,
c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
Form Askep Jiwa

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI.

STATUS MENTAL
Beri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak
tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai
diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanyajika penggunaan pakaian tidak
tepat ( waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi )
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tak ada kaitannya beri tanda pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi
= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik
= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang berubahubah tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak da
pat dikontrol klien
e. Tremor
= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari
f. Kompulsif
= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan dan sebagainya.
4. Alam Perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

Form Askep Jiwa

5.

6.

7.

8.

9.

a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas

b. Ketakutan
= objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir
= objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Datar
= tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul
= hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil
= emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat /
keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang= tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif
= selalu berusaha mempertahankan pendapat
dan kebenaran dirinya
d. Curiga
= menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya
pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatansesuai dengan data
Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang nampak pada saat klien
berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
Arus Pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
a. Sirkumstansial
: pembicaraan yang berbeli-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
b. Tangensial
: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak
menyadarinya
d. Flight of ideas
: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak
logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking
: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi
: pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi
: pikiran yang selalu muncul meskipun klien
berusaha menghilangkannya
b. Phobia
: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap
objek / situasi tertentu
c. Hipokondria
: keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada

Form Askep Jiwa

d. Depersonalisasi
e. Ide yang terkait
f. Pikiran magis
g. Waham
Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,

orang atau lingkungan
: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan yang bermakan dan terkait pada
dirinya.
: keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil / diluar
kemampuannya
: keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.
: Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan
secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada
seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan

Waham bizar
Sisip pikir

: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang

disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan
secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Siar pikir
: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan
kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir
: Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar
10. Bentuk pikir : realistik, realistik atau autistik
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
11. Tingkat Kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung
: Tampak bingung dan kacau
b. Sedasi
: Mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar
c. Stupor
: Gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan
dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi
klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat kerja, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Form Askep Jiwa

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
12. Memori
Data diperoleh melalui wawancara :
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi

: Tidak dapat mengingat

kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
: Tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
: Tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja
terjadi
: Pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang
tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
b.
c.
d.
e.

: Perhatian klien mudah berganti dari

satu objek ke objek lainnya
Tidak mampu berkonsentrasi
: Klien selalu minta agar pertanyaan
diulang / tidak dapat menjelaskan
kembali pembicaraan
Tidak mampu berhitung
: Tidak dapat melakukan penambahan
/ pengurangan pada benda-benda
nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

14. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan

: Dapat mengambil
keputusan
yang
sederhana
dengan
bantuan
orang
lain.
Contoh
:
berikan
kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu
sebelum
makan
atau
makan
dulu
sebelum
mandi.
Jika
diberi
penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :Tidak mampu
mengambil
keputusan
walaupun dibantu orang
lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu
sebelum
makan
atau
makan
dulu
sebelum
mandi.
Jika
diberi

Form Askep Jiwa

penjelasan klien masih

tidak mampu mengambil
keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
15. Daya Tilik Diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita

b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

: Tidak menyadari gejala penyakit

(perubahan fisik, emosi) pada
dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
: Menyalahkan orang Lain /
lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat ini

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
5. Istirahat dan Tidur
a. observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci
muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan obat
a. observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
Reaksi obat.

Form Askep Jiwa

7. Pemeliharaan kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi
dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Aktivitas Didalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di Luar Rumah :
a. Tanyakan kemampuan klien :
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum)
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (biaya listrik/telepon, air,
kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
VIII.

MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melaui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X.

PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki
oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI.

ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan
terapi lain.

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subjektif dan data
objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XIII.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi)
berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan
dan nama jelas mahasiswa.

Form Askep Jiwa

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DIUNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Inisial :

DIAGNOSA

Form Askep Jiwa

Ruangan:

TUJUAN

RM No :
RENCANA TINADAKAN KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI

RASIONAL

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempet klien
dirawat.
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada
kolom diagnosa.
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S
( problem, etiologi, dan simptoms dalam bentuk subjektif dan objektif),
atau PE (problem dan etiologi).
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar
pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan
psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus
dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung
dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi.
c. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian
tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan
dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa.
6. Kolom rasional : tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan
yang direncanakan.
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan
diagnosa dan rencana tindakan.

Form Askep Jiwa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama :
DIAGNOSA

Ruangan :
IMPLEMENTASI TINDAKAN

RM No. :
EVALUASI

KEPERAWATAN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Form Askep Jiwa

1. Kolom Diagnosa
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
2. Kolom Implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana :

Tindakan perawat

Tindakan perawat bersama klien

Tindakan perawat bersama keluarga

Tindakan perawat bersama klien dan keluarga

Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga

Tindakan rujukan keperawat an

3. Kolom Evaluasi
a. Tulis semua respons klien / keluarga terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan baik objektif maupun subjektif
b. Analisa respons klien dengan mengkaitkan pada diagnosa, data dan
tujuan. Jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan
dirumuska diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan : dapat berupa :

Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan

Selesai jika tujuan telah tercapai

Modifikasi tindakan jika semua rencana telah dilaksanakan

tetapi tujuan

belum tercapai

Batal jika hasil evaluasi kontraindikasi dengan diagnosa yang

ada

4. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan

tindakan dan evaluasi

RENCANA TERAPI AKTIFITAS

A. TOPIK

Form Askep Jiwa

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus

a.
b.
c.
C. LANDASAN TEORI

Yaitu : justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan

disertakan
D. KLIEN

1. Karakteristik / kriteria
2. Proses seleksi
E. PENGORGANISASIAN:
1. Waktu

: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah

kegiatan
2. Tim terapis

: Leader, Co Leader, Fasilitator, Observer

3. Metoda dan media

F. PROSES PELAKSANAAN

1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan
dikaitkan
dengan tujuan )
Tindak lanjut : apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang

PERAN SERTA
PADA PRE DAN POST CONFERENCE

Form Askep Jiwa

NO

ASPEK

SKOR

1.

Persiapan untuk

MAXIMUM
15

2.

conference
Mengidentifikasi

15

NILAI
YANG DICAPAI

KET

masalah atau
mengemukakan isyu
3.

untuk diskusi kelompok

Memberi ide selama

20

4.

conference
Mensintesa pengetahuan

20

dan memakainya dalam

5.

masalah
Menerima ide-ide orang

10

6.
7.

lain
Mengontrol emosi sendiri
Memperlihatkan

10
10

perhatian dalam group

proses dan
kerjasamanya dalam
pencapaian kelompok
JUMLAH TOTAL

Madiun,
Penilai

()

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK

NILAI

Form Askep Jiwa

SKOR
NO
1.

ASPEK
Mengidentifikasi tujuan

YANG DICAPAI

MAXIMUM
10

KET

umum dan khusus dari

2.

aktifitas
Memilih kegiatan /

10

3.

aktifitas untuk klien

Merencanakan waktu

10

4.

yang dipakai
Memilih klien untuk

20

bergabung dalam
5.

kelompok
Mendorong klien

10

6.

berperan serta aktifitas

Mengimplementasikan

20

aktifitas yang
7.

direncanakan
Mengatasi masalah yang

10

8.

timbul dalam aktifitas

Menerima ide dari

10

peserta, teman dan staf

perawatan
JUMLAH NILAI

Madiun,
Penilai

()

MEMBERIKAN PENYULUHAN

NO

Form Askep Jiwa

ASPEK YANG DINILAI

NILAI
SKOR
MAXIMUM

YANG
DICAPA
I

KETERANGAN

II

III

PERSIAPAN
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP
3. Penggunaan Metode
4. Penggunaan Media
PELAKSANAAN
1. Melakukan
pendekatan
secara tepat
2. Menjelaskan maksud dan
tujuan
3. Cara penyampaian :
Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
Penggunaan alat peraga
Asertif
selama
penyuluhan
Mampu membangkitkan
minat / motivasi peserta
penyuluhan
EVALUASI
Peserta kooperatif selama
penyuluhan
Mengerti isi penyuluhan
Memiliki
motivasi
untuk
malaksanakan
Peserta
mengajukan
pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
JUMLAH

30

50

20

100

Madiun,..
Pembimbing

(.)

EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LIST)

SEMINAR KASUS
PETUNJUK :
Cek pada kolom ya, jika tingkah laku / ketrampilan didemonstrasikan. Cek
pada kolom tidak jika tingkah laku / etrampilan tidak tampak. Bari

Form Askep Jiwa

penjelasan pada kolom keterangan jika penampilan ragu-ragu atau tidak

jelas. Jumlahkan nilai akhir
NO
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

TINGKAH LAKU
BOBOT
Penyaji
mempersiapkan
5
presentasi dengan baik
Tujuan presentasi
10
dikemukakan
/
didefinisikan dengan jelas
Penyaji
menerangkan
15
konsep / informasi dengan
jekas
Penyaji
menyimpulkan
15
konsep / informasi yang
telah
diterangkan sebelum
menyajikan konsep yang
baru
Lingkungan
yang
5
menunjang
Penyaji mendorong untuk
10
diskusi dengan baik
Pembagian waktu diatur
10
dengan tepat
Pemakaian audio visual
5
dan
materi
presentasi
digunakan dengan tepat
Isyu / masalah presentasi
15
didiskusikan / dianalisa
secara tepat
Secara umum saya puas
10
dengan presentasi lain
TOTAL
100

YA

TIDAK

KETERANGAN

Madiun,..
Penilai

()

AKTIFITAS SEHARI - HARI

(ADL)

Form Askep Jiwa

HARI/
TGL

PUKUL

TEMPAT/
RUANGAN

KEGIATAN

FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN III
MAHASISWA AKPER Dr. SOEDONO MADIUN
MENTAL

Form Askep Jiwa

KET./TTD

NAMA : ....
NIM
:
.
SEMESTER / Th AKADEMIK :

NO
1

2
3
4

KETRAMPILAN

NAMA KLIEN :
KASUS
:

RUANG :

TANGGAL
PELAKSANAAN

NILAI

PARAF & NAMA

PEMBIMBING

Pre
dan
post
conference
(laporan
pendahuluan
dan
strategi keperawatan)
Terapi
aktifitas
kelompok
Penyuluhsn
Seminar
/
parede
kasus
RATA - RATA
NILAI KETRAMPILAN

Madiun,
Pembimbing

(.)
CATATAN :

NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MENTAL PSIKIATRI

Judul Kasus dan nama Pasien :
1.
2.

Form Askep Jiwa

3.
BOBOT 100 %
I. PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BOBOT 40 %)
NO
1.

2.

3.

ASPEK YANG DINILAI

Pengumpulan Data
a) Data Subyektif
b) Data Obyektif
c) Data Penunjang
d) Memakai berbagai sumber
Analisa Data
a) Pengelompokan data
b) Relevansi data dengan masalah
c) Interpreprestasi data
Diagnosa Keperawatan
a) Spesifik
b) Berfokus pada kebutuhan klien
c) Dapat diatasi dengan tindakan
keperawatan
JUMLAH
PARAF PEMBIMBING

NILAI

YANG DICAPAI

15

15

10

40

II. RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 40 %)

NO

ASPEK YANG DINILAI

1.

Prioritas Masalah
a) Sesuai dengan kebutuhan klien
b) Sesuai dnegan prioritas keselamatan
Tujuan
a) Spesifik
b) Dapat diukur
c) Dapat dilaksanakan
d) Sesuai dengan tolak ukur keberhasilan
(kriteria dan standart)
Rencana Keperawatan
a) Sesuai dengan masalah dan tujuan
b) Meliputi
aspek
:
pencegahan,
pemulihan,
peningkatan,
dan
pendidikan kesehatan
c) Kolaborasi
Rational
a) Berdasarkan pada pola pikir ilmiah
JUMLAH
PARAF PEMBIMBING

2.

3.

4.

NILAI

YANG DICAPAI

10
10

10

10
40

III. CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN (BOBOT 20 %)

NO

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

1.

EVALUASI, CATATAN KEPERAWATAN DAN

CATATAN PERKEMBANGAN

15

Form Askep Jiwa

YANG DICAPAI

2.

a) Spesifikasi Tindakan
b) Dapat diukur (obyektif)
c) Kesesuaian dengan tujuan dan kriteria
standar
d) Ketepatan tindakan (sesuai dengan prioritas
tindakan)
e) Rasional dalam tindakan
f) Evaluasi sesuai dengan kriteria waktu yang
ditetapkan
SIKAP/PERFORMANCE
a) Hadir tepat pada waktunya
b) Penampilan rapi sesuai kebutuhan
akademik
c) Mampu melakukan komunikasi dengan baik
terhadap klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lain
d) Inisiatif dan kreatif dalam bekerja
e) Tidak ragu-ragu, tenang dan teliti dalam
bekerja
f) Menjaga rahasia dan keamanan klien
JUMLAH
PARAF PEMBIMBING

20

RATA-RATA NILAI ASUHAN KEPERAWATAN = _____________________

=

REKAPITULASI NILAI
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

NILAI A = NILAI RATA-RATA KETRAMPILAN

=
NILAI B = RATA-RATA NILAI ASUHAN KEPERAWATAN =
NILAI AKHIR (N A) = (4 x NILAI A) + (6 x NILAI B)

= +.

12

10

=
RENTANG NILAI
A. = 79 - 100
B. = 68 - 78
C. = 56 - 67
D. = 41 - 55
E. = 0 - 40

Madiun,
Pembimbing

( )
Nip.

TATA TERTIB
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MENTAL PSIKIATRI
PROGRAM KHUSUS D III KEPERAWATAN TENAGA PUSKESMAS
AKPER Dr. SOEDONO MADIUN TAHUN AKADEMIK 2004/ 2005

Form Askep Jiwa

I.

KETENTUAN AKADEMIK
Mahasiswa Akper Dr. Soedono Madiun. telah lulus mata kuliah
Keperawatan mental Psikiatri

II.

KETENTUAN PELAKSANAAN
Pakaian Seragam

Pakaian Seragam Atas dan Bawah Putih

Memakai Kap Putih / Bagi yang berjilbab Kerudung Putih

Memakai sepatu Hitam

Memakai Tanda Pengenal / Pin Akper Dr. Soedono Madiun

Kehadiran

Setiap Mahasiswa wajib mematuhi kehadiran 100 % dari seluruh

kegiatan praktik yang telah ditentukan

Ketidak hadiran praktik karena Sakit / Ijin harus menyerahkan bukti

- Surat Keterangan Sakit dari dokter
- Surat Ijin dari Dosen Pembimbing Institusi

Ketidak hadiran dengan alasan apapun selama atau lebih 25 %,

dinyatakan gugur

Setiap Mahasiswa diwajibkan hadir tepat waktu sesuai dengan jam

yang telah ditentukan:
- Pagi : Jam 07.00 - 13.00
- Sore : Jam 15.00 - 18.00
Kegiatan Praktik
Setiap Kelompok ditempatkan pada satu lahan Praktik / Ruangan
Rawat Inap
Setiap Lahan Praktik / Ruangan, pasien dibagi habis untuk kelompok
praktik
Setiap Mahasiswa wajib mengelola 1 (satu) kasus pasien dan
dibuatkan LP, SP dan ASKEP
Setiap kelompok wajib mengelola 1 (satu) kasus pasien yang
dibuatkan LP, SP dan ASKEP
Bimbingan LP, SP, dan ASKEP individu dan kelompok dilaksanakan
oleh pembimbing Institusi Pendidikan dan pembimbing klinik RSJRW

III. KETENTUAN LAIN

3.1 Mahasiswa wajib mematuhi aturan/ Ketentuan yang berlaku di RSJ
Dr. Radjiman Wediodiningrat
3.2 Mahasiswa wajib mengisi Presensi selama kegiatan profesi berlangsung
di Tempat Praktek masing-masing
3.3 Mahasiswa wajib mengumpulkan presensi yang telah diisi dan
ditandatangani oleh Kepala Ruang Tempat Prakti ke Sekretaris Diklat.
3.4 Waktu penyerahan presensi, pada hari terakhir dimana kegiatan praktek
Profesi berakhir

IV. SANKSI
4.1 Sangsi diberlakukan, jika mahasiswa tidak mengikuti/menjalankan secara
sengaja atau tidak sengaja dari tata tertib atau ketentuan yang berlaku
4.2 Bentuk Sangsi

Form Askep Jiwa

4.2.1 Teguran lisan dari Kepala Ruangan / Pembimbing Lahan

Praktek/Pembimbing Institusi dengan memberi bukti teguran pada
buku kendali
4.2.2 Surat Pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Kepala
Ruangan Tempat Praktek/Pembimbing Lahan Praktek dan Ketua
Tim Diklat RSJRW.
4.2.3 Surat Pernyataan mahasiswa, disampaikan kepada Dosen
Pembimbing Institusi/Pimpinan Institusi Pendidikan.
4.2.4 Pemberian sangsi terhadap mahasiswa yang bersangkutan
diserahkan sepenuhnya kepada Institusi Pendidikan.

Form Askep Jiwa