LAPORAN KASUS KELOLAAN INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK R (6 TAHUN 4 BULAN) DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA DI RUANG

KENANGA LANTAI 1 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh: NURHADIJAH 220112130028

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2014

Pengkajian Anak A di Ruang Kenanga Lantai 1 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

1. Identitas a. Klien Nama Tanggal lahir Usia Agama Suku Alamat : An. R : 15 Oktober 2007 : 6 tahun 4 bulan : Islam : Sunda : Jalan Karang Tineung Sukajadi

Diagnosa Medis : Acute Lymphoblastic Leukimia Tanggal Masuk RS: 18 Februari 2014 Tanggal Pengkajian: 21 Januari 2014 b. Penanggungjawab : Nama Ayah/Ibu Usia Ayah/Ibu Pendidikan Ayah/Ibu Pekerjaan Ayah/Ibu Alamat : Ny. Y : 30 tahun : SMA : IRT : Jalan Karang Tineung Sukajadi

2. Keluhan utama / alasan masuk RS : Klien mengeluh lemas 3. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Saat ini, anak telah mendapatkan perawatan hari ke 3. Menurut ibu klien, anak nampak lemas namun sudah berkurang dari pertama kali datang. Lemas meningkat terutama saat bangun tidur (pagi hari). Lemas sedikit berkurang setelah diberikan transfusi trombosit. Lemas disertai dengan anak nampak pucat dan terkadang disertai panas badan serta mimisan. Lemas sudah nampak sejak 5 bulan yang lalu dan disertai panas badan dan nampak pucat, perdarahan pada hidung. Dan dokter sudah mendiagnosa anak menderita Akut Leukimia Limfoblastik.

4. Riwayat Kehamilan & Kelahiran : a. Prenatal : Saat hamil, ibu klien mengaku tidak ada masalah selama

kehamilan dan tidak pernah mengalami sakit. Riwayat selama kehamilan (merokok, konsumsi alkohol, narkoba, infeksi, DM, hipertensi, asma, penyakit jantung, epilepsi, anemia, kontraksi dini, perdarahan, trauma, radiasi) disangkal oleh ibu klien. b. Natal : An. R merupakan anak ke 1 (P0A0) lahir normal spontan

langsung menangis dengan berat badan lahir 2,800 gram ketika usia kehamilan 36 minggu di bidan. c. Post Natal : An.R nampak sehat dan langsung menangis sesaat setelah dilahirkan, tidak diberikan ASI sejak lahir karena bayi belum bisa caranya menyusu. 5. Riwayat Penyakit Masa Lalu :

5 bulan SMRS, An. A nampak pucat dan didahului panas badan yang hilang timbul secara mendadak dan tidak terlalu disertai badan yang nampak lemah. Lalu klien dibawa ke dokter dan didiagnosis mengalami leukemia. Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit serius. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Menurut ibu klien, keturunan keluarga An. R tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keganasan dan penyakit genetik, seperti penyakit jantung, hipertensi, TB, DM. 7. Riwayat Psikososial :

Anak tampak pemalu, dan lebih banyak berinteraksi dengan ayah dan ibunya, selain itu klien juga merasa takut jika akan dilakukan tindakan keperawatan. 8. Kebutuhan Dasar (ADL) No ADL 1. Nutrisi - Makan/ Minum Sebelum Sakit Anak makan seperti dewasa, porsi sedikit (nasi, lauk, pauk, sayuran), minum air putih, dan suka sekali jajanan warung : Sesudah Sakit Anak mengalami penurunan nafsu makan karena tidak suka dengan makanan yang disediakan oleh pihak Rumah Sakit

2.

Eliminasi - BAK

BAK sering (> 5-6 kali/hari) BAK 5 kali/hari warna kuning berwarna kuning jernih agak pekat. BAB 1 kali/hari, lembek, warna kekuningan,diare (-). Aktivitas personal hygiene dibantu penuh oleh ibu klien, diseka (+). Anak tidur sulit karena adaptasi dengan lingkungan baru, tidur siang 1-2 jam, tidur malam 6-8 jam, jarang terbangun tengah malam. Anak melakukan pergerakan terbatas di tempat tidur dan takut jika ditinggal orang tuanya.

- BAB 3.

4.

BAB 1 kali/hari, lembek berwarna kekuningan Personal Aktivitas personal hygiene sudah Higiene dapat dilakukan sendiri oleh anak R Tidur / Anak tidur 8-9 jam/hari, tidur Istirahat siang (+).

5.

Aktivitas

Anak bergerak aktif.

9. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum: nampak sakit sedang. (GCS: E4V5M5). b. Antropometri BB (terakhir ditimbang) TB : 20 kg

: 105 cm

c. Tanda-tanda vital No. 1. 2. 3. 4. Tanda Vital Hasil Tekanan darah Nadi 100 kali/menit Respirasi 24 kali/menit Suhu 36,5 oC d. Pemeriksaan fisik Nilai Normal 70-120 kali/menit 18-30 kali/menit 36,5-37,5oC Interpretasi N N

1. Kepala 2. Mata

: Bentuk dan ukuran simetris, bulat, rambut berwarna hitam tipis. : Bentuk mata simetris, sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (+), pergerakan bola mata sesuai, pupil bulat isokor, kelopak mata cekung (-), perdarahan (-).

3. Hidung

: Bentuk simetris, deformitas (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-), luka (-), perdarahan (-).

4. Mulut

Mukosa lembab, bibir berwarna merah muda, bersih, sianosis

perioral (-), perdarahan (-). 5. Telinga 6. Leher : Bentuk dan ukuran asimetris, keluaran (-/-) perdarahan (-). : Bentuk simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-), retraksi suprasternal (-). 7. Dada : Bentuk dan pergerakan simetris, bunyi paru : vesikuler breath sound kanan=kiri, ronkhi basah (-), wheezing (-), retraksi intercostal (-/-), bunyi perkusi dada: resonan. Jantung irama teratur, bunyi jantung murni reguler, gallop (-), bunyi perkusi dullness. 8. Abdomen : Cembung, lembut, bising usus (+), hati/lien tidak teraba membesar, bunyi perkusi timpani. 9. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik. 10. Genital 11. Integumen : Tidak terkaji, jenis kelamin laki-laki.

: Kulit lembut, bersih, turgor baik, luka (-).

e. Status nutrisi BB/BBi x 100% Keterangan : BB = berat badan sekarang BBi = berat badan ideal = (usia dalam tahun x 2)+8 = (6x2) + 8 = 20 kg Jadi, status nutrisi : 20 / 20 x 100 % = 100 % (Gizi baik) f. Kebutuhan nutrisi = 1000 + (BB 10) x 50 = 1000 + (20-10) x 50 = 1500 kkal/hari. g. Kebutuhan Cairan = 90-110 cc/kgBB = 90-110 x 20 = 1800 2200 cc/hari. 10. Pemeriksaan Perkembangan Menurut pemeriksaan Denver II, usia 6 tahun seharusnya sudah bisa melakukan: Perkembangan personal sosial: mengambil makan, menggosok gigi tanpa bantuan, bermain ular tangga/kartu, berpakaian tanpa bantuan

Perkembangan motorik halus: mencontoh gambar kotak, menggambar orang 6 bagian, memilih garis yang lebih panjang, menggoyangkan ibu jari

Perkembangan bahasa: mengartikan 7 kata, mengetahui 3 kata sifat, kata berlawanan 2, menghitung lima kubus

Perkembangan motorik kasar: berdiri satu kaki 6 detik, berjalan tumit ke jari kaki, berdiri satu kaki 4-5 detik

Menurut ibu klien, An. R sudah bisa melakukan beberapa kegiatan dalam 4 aspek tersebut, seperti memakai pakaian sendiri, mengucapkan beberapa kata berlawanan, berdiri dengan jari maupun membuat gambar orang. Kesimpulan: normal (tidak ada keterlamabatan atau paling banyak 1 caution).

11. Pemeriksaan Diagnostik Tanggal Periksa 21-02-14 Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung Jenis Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Leukosit Basofil Eusinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hasil 9,3 27 3,60 1000 46000 Nilai Normal 11.5-13.5 34-40 3.87-5.39 5000-14500 150000-450000 Interpretasi N N N

21-02-14

74,4 25,8 34,7

75-87 24-30 31-37

21-02-14

0 0 0 5 88 7

0-1 1-6 3-5 40-70 30-45 2-10

Normal Normal Normal

12. Terapi : Infuse NaCL 0.9 % untuk jalur transfusi. Transfusi Trombosit

13. Analisa Data Data DS: keluarga mengatakan An. R mengeluh lemas, dan tampak pucat DO: - An. R nampak lemas, pucat. - Jumlah Hb: 9,3 gr/dL - Jumlah 46.000/mm3 - Nadi meningkat jika anak R duduk trombosit Etiologi Masalah

Acute Lymphoblastic Intoleran aktivitas Leukemia Proliferasi sel kanker: leukosit imatur Infiltrasi ke bagian tubuh secara hematogen Mengganggu perkembangan sel darah normal Perubahan maturitas sel darah merah jumlah eritrosit, hemoglobin Lemah Intoleran aktivitas

DS: -

Acute Lymphoblastic Resiko tinggi infeksi Leukemia DO: - HR: 100 kali/menit. Proliferasi sel kanker: leukosit - RR: 24 kali/menit. imatur - Jumlah leukosit: Infiltrasi ke bagian tubuh 1000/mm3. secara hematogen Sistem retikuloendotelial terganggu

 jumlah leukosit normal Penurunan daya tahan tubuh Resiko tinggi infeksi DS: DO: - Jumlah trombosit: 46000/mm3. Acute Lymphoblastic Leukemia Proliferasi sel kanker: leukosit imatur Infiltrasi ke bagian tubuh secara hematogen Mengganggu perkembangan sel darah normal jumlah trombosit Resiko cedera: perdarahan Anak menderita ALL Kurang pengetahuan Perubahan proses keluarga Resiko perdarahan cedera:

DS:

Ibu

menanyakan

Perubahan keluarga

proses

mengenai penyakit yang dialami anak anak, (tanda kondisi gejala),

prosedur

pemeriksaan,

penatalaksanaan. DO: Ibu sering mengenai

menanyakan

kondisi anaknya.

14. Diagnosa Keperawatan 1) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan sekunder terhadap penurunan jumlah eritrosit yang mengakibatkan Hb turun,suplai O2 ke jaringan menurun ditandai dengan anak tampak lemas. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan tubuh. 3) Resiko cedera: perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit. 4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan memiliki anak yang menderita leukemia ditandai dengan ibu klien sering menanyakan mengenai penyakit yang dialami anak, kondisi anak (tanda gejala), prosedur pemeriksaan, penatalaksanaan.

15. Rencana Tindakan Keperawatan Nama Pasien : An. R No. Medrek No. Dx 1 : Tujuan Setelah dilakukan tinda- 1. Observasi kan keperawatan selama 3x24 jam terjadi peningberpartisipasi Ruangan Nama Mahasiswa Intervensi kemampuan pada aktifitas : Kenanga Lantai 1 : Nurhadijah Rasional untuk 1. mengidentifikasi yang individual dan kebutuhan membantu

diinginkan atau dibutuhkan.

pemilihan intervensi.

katan toleransi aktivitas, 2. Berikan bantuan dalam aktifitas sehari- 2. memaksimalkan sediaan energi dengan kriteria hasil: hari dan ambulasi anak. untuk tugas perawatan diri. derajat dan efek

Anak tidak nampak 3. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan 3. Menentukan lemas, pucat. ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari. lingkungan tenang

ketidakmampuan aktivitas.

Terjadi peningkatan

jumlah hemoglobin, 4. Berikan hematokrit, eritrosit (dalam normal). -

untuk 4. Menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler

istirahat tanpa gangguan.

batas 5. Pantau hasil lab setiap harinya terutama 5. Memantau adanya perbaikan atau nilai Hb dan Trombosit perburukan kondisi klien

Anak dapat mela- 6. Minimalkan kegelisahan dan anjurkan 6. Untuk menghemat energi yang kukan aktivitas bermain yang tenang 7. Pantau frekuensi nadi, dikeluarkan pernafasan, 7. Untuk menerapkan toleransi

secara bertahap.

sebelum dan selama aktivitas

aktifitas jika perbedaan signifikan

8. Jika diprogramkan, berikan packed RBC 8. Untuk meningkatkan nilai Hb guna energi 2 Setelah tindakan dilakukan 1. Tempatkan anak pada ruang khusus dan 1. Untuk meminimalkan terpaparnya keperawatan batasi pengunjung. anak dari sumber infeksi. meminimalkan pajanan membantu peningkatan

selama 3x24 jam tidak 2. Lakukan protap pencucian tangan dan 2. Untuk terjadi infeksi dengan kriteria hasil: Tanda-tanda dalam normal. vital anjurkan pentingnya protap pencucian tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien.

pada organisme infeksi.

rentang 3. Monitor suhu, nadi, tekanan darah, 3. Untuk mendeteksi dini terjadinya pernafasan (minimal 2 kali/hari). infeksi. mencegah terjadinya

Terjadi peningkatan 4. Pegang klien dengan lembut dan linen 4. Untuk leukosit (dalam tetap kering dan rapi. eksoriasi.

jumlah normal). Anak tidak

5. Jaga integritas kulit, luka yang terbuka 5. Untuk dan kebersihan kulit dengan pembersih antibakteri higiene. dan aktivitas personal pada

meminimalkan organisme

pajanan (luka

infeksi

mengeluh sakit atau demam

biasanya tidak bernanah akibat rendahnya kadar granulosit).

6. Inspeksi membran mukosa mulut dan 6. Rongga mulut adalah medium

lakukan oral hygiene.

yang baik untuk pertumbuhan organisme bakteri.

7. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat- 7. Sebagai tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi. 3 Setelah tindakan

intervensi

dini

penanganan pencegahan infeksi.

dilakukan 1. Tempatkan klien pada tempat tidur yang 1. Mengurangi resiko jatuh keperawatan memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman. 2. Mengurangi resiko lebam pada kulit. 3. Berikan ketentuan. adanya terapi trombosit sesuai 3. Trombosit perdarahan. tanda-tanda 4. Untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan. dapat mengurangi

selama 3x24 jam tidak terjadi perdarahan kriteria hasil: Anak tidak terjatuh cedera

/ 2. Tempatkan bantalan di sisi tempat tidur.

dengan

Terjadi peningkatan 4. Observasi trombosit (dalam

perdarahan dengan inspeksi kulit, mulut, hidung, urine, feses, muntahan, dan lokasi infus. Dan ajarkan orangtua untuk melaporkan perdarahan jika anak mengalami

jumlah normal). Tidak perdarahan. terjadi

5. Hindari

injesi

intravena

dan 5. Menghindari perdarahan yang hebat

terjadinya

intramuskuler seminimal mungkin dan tekan 5-10 menit setiap kali menyuntik

6. Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi 6. Mencegah terjadinya perdarahan yang lebut dan lunak 7. Beritahukan menghindari pada orangtua yang pada gusi untuk 7. Mewaspadai dapat terjadinya bahaya

aktivitas

perdarahan akibat aktifitas yang dilakukan anak

menyebabkan cidera fisik atau mainan yang dapat melukai kulit anak 4 Setelah tindakan selama keluarga

dilakukan 1. Dorong keluarga untuk mengekspre- 1. Untuk memberikan kesempatan keperawatan 3x24 jam sikan perasaannya mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup. pada keluarga untuk menghadapi rasa takut secara realistis.

menunjukkan

peningkatan huan tentang

pengeta- 2. Jelaskan alasan setiap prosedur yang 2. Untuk meminimalkan kekhawakondisi akan dilakukan pada anak. tiran yang tidak perlu.

yang dialami anaknya, 3. Bantu keluarga merencanakan masa 3. Untuk meningkatkan perkembangdan penggunaan prosedur diagnostik / terapi. depan, khususnya dalam membantu anak menjalani kehidupan yang normal. an anak yang optimal.

16. Catatan Tindakan Keperawatan Nama Pasien : An. R No. Medrek No. Dx : Tanggal/jam 21-02-2014 2 21.00 1. Memonitor tanda-tanda vital, DS: Keluarga klien mengatakan anaknya untuk masih lemas, pucat. Implementasi Ruangan Nama Mahasiswa : Kenanga Lantai 1 : Nurhadijah Respon Paraf

terutama peningkatan suhu. 1 21.10 2. Mengobservasi kemampuan

berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan. 3 21.20 3. Menempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman. 1 21.20 4. Memberikan lingkungan tenang untuk istirahat tanpa gangguan DO: - Suhu: 36,4 oC. - Nadi: 120 kali/menit - Respirasi: 28 kali/menit - Anak nampak lemas. - Anak nampak pucat. - Ibu selalu berada disebelah anak dan didampingi oleh adiknya.

No. Dx

Tanggal/jam 22-02-2014

Implementasi

Respon

Paraf

2 2

05.10 05.35

1. Monitor suhu, nadi, pernafasan.

DS:

2. Melakukan protap pencucian tangan Keluarga klien mengatakan anak bisa dan anjurkan pentingnya protap tidur nyenyak malam ini

pencucian tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien. 3 05.40 3. Memegang klien dengan lembut dan linen tetap kering dan rapi. 1 06.45 4. Mengevaluasi laporan kelemahan, DO: - Suhu: 36,9 oC. - Nadi: 128 kali/menit - Respirasi: 24 kali/menit - Anak masih nampak lemas, namun sudah dapat beraktivitas ditempat tidur. orangtua setiap untuk - Perdarahan (-). - Membrane mukosa mulut: lembab, bersih - Ulserasi mukosa mulut (-),

perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas seharihari. 1 06.50 5. Memberitahu melaporkan

tanda-tanda

perdarahan (denyut nadi cepat, dan pucat). 2 06.55 6. Mengevaluasi keadaan anak terhadap

masalah gigi (-).

tempat-tempat seperti tempat

munculnya penusukan

infeksi jarum,

- Tempat penusukan jarum tidak nampak tanda-tanda infeksi. - Kebersihan kulit baik, integritas kulit baik, luka (-), personal higine (mandi) diseka oleh orangtuanya.

ulserasi mukosa, dan masalah gigi. 4 07.00 7. Mendorong mengekspresikan keluarga untuk

perasaannya

mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup. 4 07.05 8. Menjelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pada anak.

No. Dx

Tanggal/jam 24-02-2014

Implementasi

Respon

Paraf

2 1

07.00 07.15

1. Memonitor suhu, nadi, pernafasan. 2. Mengevaluasi laporan

DS:

kelemahan, Keluarga klien mengatakan, hari ini

perhatikan ketidakmampuan untuk rencananya kami akan pulang sus, berpartisipasi dalam aktivitas sehari- nilai lab nya sudah membaik hari. 4 08.20 3. Membantu keluarga merencanakan DO:

masa

depan,

khususnya

dalam

- Suhu: 37,2oC. - Nadi: 120 kali/menit. - Respirasi:24 kali/menit. - Anak masih nampak lemas, namun sudah dapat beraktivitas di luar tempat tidur. - Perdarahan (-). - Ulserasi mukosa mulut (-),

membantu anak menjalani kehidupan yang normal. 3 08.30 4. Memberitahu kembali orangtua untuk melaporkan setiap tanda-tanda

perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat). 2 09.35 5. Mengevaluasi kembali keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi.

masalah gigi (-). - Tempat penusukan jarum tidak nampak tanda-tanda infeksi.

17. Evaluasi Tindakan Keperawatan Nama Pasien : An. R No. Medrek No. Dx 1 : Ruangan Nama Mahasiswa Evaluasi S: Keluarga klien mengatakan, Iya sus, udah baikan. Sekarang malah sudah diperbolehkan pulang oleh dokter : Kenanga Lantai 1 : Nurhadijah Paraf

Tanggal 24-02-2014

O: - Anak masih nampak lemas. - Anak tidak nampak pucat. - Jumlah hemoglobin: 11.4 gr/dL (normal). - Jumlah hematokrit: 31 % (normal). - Jumlah eritrosit: 4,23 juta/Ul (normal). - Anak sudah dapat melakukan aktivitas secara bertahap: jalan-jalan di dekat kamarnya. A: masalah teratasi sebagian. P: Berikan Penkes pada keluarga untuk tetap memperhatikan kesehatan dan keselamatan anak, termasuk mencegah terlalu lelah, dan bermain hal berbahaya.

No. Dx 2

Tanggal 24-02-2014 S: O: - Nadi: 120 kali/menit. - Respirasi: 28 kali/menit.

Evaluasi

Paraf

- Jumlah leukosit: 1400 /mm3 (rendah). - Anak tidak mengeluh sakit. - Tidak ada luka tambahan seperti dekubitus. A: Masalah teratasi. P: Pertahankan intervensi-intervensi pencegahan infeksi di rumah.

No. Dx 3

Tanggal 24-02-2014 S: O:

Evaluasi

Paraf

- Anak tidak terjatuh selama perawatan. - Jumlah trombosit: 54000 /mm3 (). - Tidak terjadi perdarahan. A: Masalah teratasi.

P: Berikan penkes untuk menjaga anak dari bahaya perdarahan, serta jelaskan mengapa anak harus selalu diwaspadai terjadinya perdarahan

No. Dx 4

Tanggal 24-02-2014 S: O:

Evaluasi

Paraf

- Keluarga klien nampak mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan. A: Masalah teratasi. P: Memberikan support pada keluarga mengenai cara perawatan anak di rumah