LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N (20bulan) DENGAN KONTRAKTUR KAKI KIRI RENCANA RELEASE CONTRACTURE DI RUANG KEMUNING LT.2 RSUP HASAN SADIKIN

DISUSUN OLEH :

NURHADIJAH 220112130028

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2014

LAPORAN KASUS ILMU KEPERAWATAN ANAK I. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir Tanggal Pengkajian Alamat Agama Suku : An. N : Laki-laki : 1 tahun 7 bulan 24 hari (saat pengkajian) : 13 Juni 2012 : 8 Februari 2014 : Ciamis : Islam : Sunda

2. Identitas Penanggungjawab Nama Ayah Usia Agama Suku Alamat Hubungan : Ny.U : 27 tahun : Islam : Sunda : Ciamis : Orangtua

3. Alasan Masuk Rumah Sakit Menurut keluarga, klien dibawa ke rumah sakit karena kaki kirinya mengalami kontraktur sejak mengalami luka bakar 6 bulan yang lalu dikarenakan tersiram air panas.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat dikaji klien tampak ceria dan ramah, mau diajak bermain dan mau di gendong oleh perawat. Kaki kiri klien mulai dari pangkal paha hingga ke mata kaki terlihat bekas luka bakar yang sudah sedikit mengering. Tetapi kaki menjadi hanya tertekuk terus menerus karena sudah mengalami kontraktur. Pada sebagian sisi masih terlihat luka yang basah. Terkadang klien terlihat kesal dengan kakinya yang tidak bisa diluruskan, tetapi klien tidak lagi merasa nyeri jika bagian luka disentuh. Tapi klien masih sering menggaruk bagian kaki yang mengalami luka bakar.

5. Riwayat kesehatan dahulu Menurut penuturan ibu klien, klien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit yang parah. Hanya sakit ringan seperti influenza dan batuk demam. Klien juga tergolong anak yang aktif, sudah mulai bisa berdiri sebelum kejadian tersiram air panas tersebut terjadi.

6. Riwayat kesehatan keluarga Ibu klien mengaku, di keluarganya tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit serius seperti hipertensi maupun diabetes.

7. Kebutuhan Dasar a. Makan Klien saat ini sudah mulai diberikan makanan bertekstur keras seperti nasi, mie dan daging-dagingan. Klien sangat mudah makan, makan dengan nasi dan kuah sop pun biasanya langsung dihabiskan. Makan teratur 3 kali sehari dengan porsi sewajarnya batita, diselingi makan makanan ringan 3 kali sehari seperti mi. klien juga masih minum ASI juga susu yang disediakan oleh pihak Rumah Sakit. Saat di rumah, klien juga tergolong anak yang mudah makan dan tidak pilih-pilih. b. Eliminasi Klien memakai pempers jadi BAK tidak dapat terkaji berapa kali sehari. Namun BAB masih rutin 1 kali sehari, biasanya pempers akan diganti jika klien mulai rewel dan tidak nyaman dengan pempers nya. Saat dirumah, klien hanya akan memakai pempers saat akan bepergian.BAB juga sama teratur sekali sehari. c. Tidur Klien tertidur pada siang dan malam hari, disiang hari biasa tidur hanya 2jam, sedangkan dimalam hari bisa hingga 8jam. Tidur malam saat di Rumah Sakit biasanya pukul 10 malam, dan sesekali terbangun dimalam hari saat haus dan pipis. Dan akan kembali tertidur, bangun sekitar pukul 6 pagi atau lebih. Saat dirumah, biasa klien tidur lebih cepat sekitar pukul 9 malam.

8. Pemeriksaan Fisik a. TTV HR : 120 x/menit

 RR Suhu

: 28x/menit : 36,5 C

b. Antropometri BB sekarang TB Pemendekan c. Kepala dan Leher Kepala Bentuk kepala simetris, rambut hitam lembut dan tipis, penyebaran rambut merata dan tidak terdapat lesi pada kepala Wajah Bentuk wajah simetris, tidak terlihat adanya kelainan. Mata Konjungtiva anemis, sklera ikterik, mata simetris namun terlihat fokus jika melihat sesuatu Hidung Bentuk simetris, keluaran cairan atau perdarahan tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak sianosis Mulut Mukosa kemerahan, Gigi sudah tumbuh keseluruhan dan terlihat putih bersih, palatum intact Telinga Bentuk simetris, tidak ada keluaran, tidak ada serumen Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Refleks menelan baik d. Dada Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jejas Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Suara Jantung : S1, S2 normal Perkusi : Resonan pada paru dan dullness pada jantung e. Abdomen Datar lembut Retraksi epigastrium tidak ada : 8,5 kg : 78 cm : 6 cm

 Turgor kulit baik Distensi abdomen tidak ada Hati : Tidak teraba Limpa : tidak teraba bising usus : 10 kali permenit f. Genitalia Terlihat memerah pada bagian skrotum, yang dikarenakan pemakaian pempers terlalu lama g. Ekstremitas Tangan Bentuk Refleks Tonus Otot Kaki Bentuk simetris refleks tonus otot baik, bagian tungkai bawah sebelah kiri tidak bisa digerakkan karena kontraktur yang membuat kaki selalu tertekuk Akral teraba hangat h. Pemeriksaan Refleks Patologis Refleks babinski : +/+ Refleks Chaddok : +/+ i. Pemeriksaan Nervus N I Olfaktorius N II Optikus N III okulomotor N IV Troklearis N V Trigeminalis : Respon dan interprestasi bau, baik : Ketajaman dan lapang pandang (+) : Pupil isokor, ukuran 3 mm, pergerakan mata (+) : Pergerakan mata kebawah dan ke dalam (+) : Pergerakan rahang untuk mengunyah , sensasi wajah (+) N VI Abdusens N VII Fasialis N VIII Vestibulokoklear N IX Glosofaringeus N X Vagus : reflek menelan baik , gag reflek (+) : reflek menelan baik : pergerakan mata lateral (+) : Senyum simetris, mata menutup sempurna : klien masih jelas mendengar : Simetris : bisep dan trisep baik : baik

N XI Assesorius N XII Hipoglosus

: Pergerakan otot trapezius (+) : Pergerakan lidah (+)

9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium No. 1. Nama Pemeriksaan HEMATOLOGI Masa Protombin (PT) INR APTT Hematologi 8 Parameter Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit 11,0 33 13.600 4,45 1.011.000 11.5-13.5 34-40 5000-14500 3.95-5.25 150000-450000 g/dL % /mm3 Juta/uL /mm3 12,8 0,94 31,2 9.9-13.9 0.84-1.16 15.4-35.4 detik detik detik Hasil Pemeriksaan Tanggal 7/2/2014 Nilai Rujukan Satuan

MCV MCH MCHC 2. KIMIA KLINIK AST (SGOT) ALT (SGPT) Glukosa darah sewaktu Na Kalium Ureum Kreatinin Kalsium (Ca bebas)

73,9 24,7 33,4

75-87 24-30 31-37

fL pg %

37 16

s/d 35 s/d 35 <140

U/L 37oC U/L 37oC mg/dL mEq/L mEq/L mg/dL

134 5,3 14 0.19 5,58

135-145 3.6-5.5 5-50 0.24-0.41 4.7-5.2

10. Informasi tambahan a. Kebutuhan Nutrisi REE : 61x8,5-51 = 467,5

Kebutuhan nutrisi : REE x Faktor stress = 467,5x 1.5 = 701,25 kkal Status Nutrisi: Berat badan saat ini : 8,5 kg Berat Badan Ideal (1-10 tahun) : umur (thn) x 2 + 8 (1 x 2) + 8 = 10 Status nutrisi =

=
KEP (Kurang Energi Protein) : KEP ringan : 80- 90 % KEP sedang :70-80 % KEP berat : < 70%

b. Kebutuhan Cairan 8,5 kg x 100cc/Kg : 850 cc

c. Terapi PCT 3x1 cth Diazepam 3x3 mg Ambroxol 3x1 cth

II. NO 1. DS:

ANALISA DATA DATA Ibu klien mengatakan anaknya selalu ingin memakai kaus kaki dan celana panjang untuk menutupi kakinya DO: Klien menutupi bagian kaki kirinya yang luka dari penglihatan orang bentuk ETIOLOGI Luka bakar Pembentukan jaringan parut Bentuk kaki tidak simetris dan bekas luka meluas Gangguan citra tubuh MASALAH Gangguan Citra Tubuh

2.

DS: Keluarga mengatakan An. N menggunakan popok dan diganti jika anak merengek atau kotor karna

BAB juga saat anak N mandi DO : Klien tampak

Proses penyakit Kelemahan ekstremitas Pasien bedrest Penggunaan pampers dan Penekanan pada bagian tubuh belakang Tampak kemerahan pada area bokong dan skorotum gangguan integritas kulit

Gangguan integritas kulit

menggunakan pampers Terdapat tanda-

tanda kemerahan di area bokong dan skorotum klien 3. DS: Menurut keluarganya klien Tersiram air panas Luka bakar pada kaki kiri Pembentukan jaringan parut Resiko Injury

mengalami kejang seminggu masuk Sakit Klien tidak lagi setelah Rumah

imobilisasi kontraktur Resiko injury

bisa berjalan karna kaki kiri kontraktur

DO: ekstremitas bawah kiri tampak selalu menekuk

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan klien malu memperlihatkan kaki kirinya

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penggunaan pempers yang jarang diganti ditandai oleh adanya ruam pada bagian skorotum

3. Resiko injuri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas ditandai dengan klien belum bisa berjalan

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam proses penyakit ditandai dengan klien diharapkan klien lebih dapat malu memperlihatkan menerima kondisi dirinya dan tidak kaki kirinya menarik diri dari lingkungan dengan kriteria hasil: Citra tubuh positif Mempertahankan interaksi sosial

PERENCANAAN INTERVENSI Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya

RASIONAL Hal ini untuk menentukan sejauh mana penolakan pada dirinya Sejauh mana tingkat penolakan Informasi ini dapat digunakan untuk meningkatkan percaya diri Ungkapan

Monitor dirinya

frekuensi

mengkritik

Jelaskan

tentang

pengobatan,

perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan

perasaan

akan

perasaannya Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

meningkatkan rasa nyaman Kontak dengan anak lain seusianya yang juga menderita penyakit, akan membuat klien berpikir bahwa ia tak sendirian

2.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penggunaan pempers yang jarang diganti ditandai oleh adanya ruam pada bagian skorotum

Setelah dilakukan tindakan 1. keperawatan selama 3x 24 gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria: Warna kulit normal, tidak ada 2. tanda-tanda kemerahan Keluarga mampu melakukan 3. perawatan kulit 4.

Anjurkan pada keluarga agar pasien 1. Penggunaan pakaian yang longgar untuk menggunakan pakaian yang untuk mencegah tekanan yang longgar berlebih pada daerah kulit 2. Untuk mencegah terjadinya penekanan Jaga kebersihan kulit agar tetap 3. Menghindari terjadinya masalah bersih dan kering pada kulit Anjurkan keluarga untuk 4. Mengoleskan lotion dapat mengoleskan lotion atau baby oil melembabkan kulit pada derah yang tertekan Anjurkan keluarga untuk mengganti 5. Untuk mencegah terjadinya ruam pampers setiap 4 jam popok Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Untuk mengevaluasi intervensi dan penilaian sedini mungki terhadap tanda-tanda infeksi Sediakan lingkungan yang aman 1. Untuk menghindari terjadinya injuri untuk pasien Hindari kerutan pada tempat tidur

5. 6.

3.

Resiko injuri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas ditandai dengan klien belum bisa berjalan

Tupan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah resti injuri tidak terjadi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam injuri tidak terjadi dengan kriteria: Klien terbebas dari cedera Keluarga mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/ cedera Keluarga mampu mampu melakukan metode mencegah cedera

1.

2.

Pasang bedplang tempat tidur

2. Terpasangnya

bedplang

untuk

menghindari resiko jatuh 3. Hindari lingkungan yang berbahaya 3. Untuk menghindari terjadinya injuri (misalnya memindahkan barang-

barang yang dapat membahayakan)

V. DIAGNOSA 1, 2, 3

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TANGGAL/JAM 09-02-2014 14.00 WIB IMPLEMENTASI 1. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman pada pasien 2. Memberikan penkes kepada keluarga pencegahan injury 3. Memberikan penkes tentang cara mengatasi keparahan terhadap gangguan integritas kulit 4. Melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil RR 30 x/menit, HR 100x/menit 5. Menemani klien untuk mengobrol sekaligus bermain dengan maksud untuk mengatasi rasa kebosanan dalam perawatan di RS 6. Pemberian terapi obat berbentuk sirup 1. mengajak klien bermain sekaligus memperkenalkannya dengan pasien lain untuk membentuk kepercayaan diri terhadap keadaannya 2. menanyakan kembali kepada ibu klien bagaimana cara untuk mengatasi ruam kulit yang dialami klien 3. melakukan pengecekan tanda vital pada klien dengan hasil HR=102x/menit, RR 30x/menit 4. memasang bed plang setiap selesai tindakan dan mengingatkan keluarga untuk tetap memperhatikan keselamatan klien 5. mendampingi keluarga saat memberikan asupan nutrisi pada klien yang dalam bentuk nasi tim 6. menyarankan pada keluarga untuk mengganti pempers anak setiap 4 jam sekali RESPON S: ibu klien mengatakan anaknya terlihat lebih ceria dan ibu klien juga mengerti dengan penkes yang diberikan O:tanda vital klien berada dalam batas normal, klien terlihat lebih ceria dan juga keluarga klien mampu mengulang kembali informasi untuk mengatasi gangguan integritas yang sedang dialami klien. TANDA TANGAN

16.00 WIB 17.00 WIB

1, 2, 3

18.00 WIB 10-02-2014 08.00 WIB

09.00 WIB

S: ibu klien mengaku selalu mengawasi klien untuk mencegah terjadinya cedera, ibu klien juga mengatakan mulai mengajak An. N untuk bermain dengan pasien lainnya O: RR 30 x/menit dan HR 102x/menit, klien terlihat ceria dan mau berkenalan dengan pasien lainnya.

13.00 WIB

DIAGNOSA 1,2,3

TANGGAL/JAM 11-02-2014 07.00 WIB

IMPLEMENTASI 1. Mendampingi klien untuk menyeka tubuh setelah bangun tidur sekaligus memasangkan pakaian klien 2. mengobservasi kondisi ruam kulit bagian skorotum dengan hasil masih terdapat ruam kemerahan dan menyarankan ibu klien untuk mengoleskan baby oil 3. menyarankan pada ibu klien untuk mengganti pempers setiap 4 jam atau setelah pempers terasa berat 4. mengajak klien untuk bermain dengan pasien lainnya 5. mengingatkan keluarga klien agar selalu mengawasi An. N dan jangan lupa memasang bedplang setiap kali ada diatas tempat tidur 1. Melakukan pengecekan tanda-tanda vital dengan hasil HR 100x/menit, RR 28x/menit, S= 36 C 2. Memberikan penkes pada ibu klien agar memberikan klien pakaian yang longgor dan jangan membiarkan seprai menggulung juga mengingatkan untuk mengganti pempers per 4 jam 3. mengajak klien untuk bermain bola di atas tempat tidur dan memasanf bedplang agar klien tidak jatuh 1. Memperbaiki infusin klien karena klien baru saja keluar dari ruang operasi, yang dilakukan pukul 09.00 pagi. Tetesan infuse 12gtt/permenit 2. mengingatkan ibu klien untuk jangan memberberikan makanan lain selain air minum ataupun ASI karena klien masih dalam efek anastesi dan memasang bedplang

RESPON S: Ibu klien dapat menyebutkan cara mengatasi terjadinya cedera dan juga mengatasi keparahan integritas kulit O:klien terlihat ceria, masih terlihat adanya ruam kulit namun tidak meluas

TANDA TANGAN

10.00 WIB 12.00 WIB

1,2,3

12-02-2014 07.00 WIB 09.00 WIB

S= Ibu klien mengatakan memahami penkes yang diberikan O= Tanda vital dalam batas normal, anak terlihat ceria dan tidak ada tanda terjadinya cedera

11.00 WIB

1,2,3

13-02-2014 15.00 WIB 18.00 WIB

S= ibu klien mengatakan anaknya sudah mulai bisa minum air putih dan ASI O= Klien masih terlihat lemas dan rewel karena merasa lapar, luka operasi terdapat di tiga bagian yaitu kaki kiri, abdomen bawah dan bagian paha kanan.

CATATAN PERKEMBANGAN NO NOMOR TANGGAL/ SOAP DIAGNOSA JAM 1 1 13-02-2014 S= keluarga mengatakan klien tidak lagi 19.00 WIB malu bergaul dengan pasien lainnya O= Klien terlihat ceria dan mau bergabung bermain dengan pasien lainnya A= masalah teratasi P= awasi kemungkinan terjadinya diagnose berulang dan berikan penkes pada keluarga untuk selalu mendukung keadaan klien termasuk nanti setelah klien tidak lagi di RS 2 2 13-02-2014 S= Keluarga mengaku mampu melakukan 19.07 WIB perawatan kulit pada anak O= Masih terdapat ruam pada daerah skorotum dan bokong A= Masalah belum teratasi P= lanjutkan intervensi 3 3 14-02-2014 S= Keluarga klien mengatakan klien tidak 19.15 WIB mengalami cidera. Keluarga klien dapat menjelaskan cara mengatasi terjadinya cedera. O= Klien terlihat tidak mengalami cedera. A= Masalah teratasi P=Dampingi selalu keluarga dan awasi terjadinya kemungkinan cedera

VI.

PARAF