LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N DENGAN STATUS EPILEPTIKUS ec MENINGITIS BAKTERIALIS + HIDROCEPHALUS NON KOMUNIKANS POST VP SHUNT+ SOL SUPRATENTORAL + MENINGITIS SEROSA GRADE III + HERNIA INGUINALIS DI RUANG KEMUNING LT.2 RSUP HASAN SADIKIN

DISUSUN OLEH :

ROSELINA HUTABARAT 220112130017

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2014

LAPORAN KASUS ILMU KEPERAWATAN ANAK I. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir Tanggal Pengkajian No.Medrek Alamat Agama Suku : An. N : Perempuan : 2 tahun 10 bulan 20 hari (saat pengkajian) : 28 Februari 2011 : 18 Januari 2014 : 1336954 : Kp. Cogorowong RT 02 RW 09 Nagreg : Islam : Sunda

2. Identitas Penanggungjawab Nama Ayah Usia Agama Suku Alamat Hubungan : Tn.P : 27 tahun : Islam : Sunda : Nagreg : Orangtua

3. Alasan Masuk Rumah Sakit Menurut keluarga, klien dibawa ke rumah sakit karena mengalami kejang.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat dikaji klien tampak menangis dan terbaring lemah di tempat tidur, klien tampak terbatas menggerakkan kedua kakinya. Selain itu, menurut neneknya klien beberapa kali mengalami kejang setelah dirawat di RS kurang lebih 1 menit, demam tidak ada, muntah tidak ada.

5. Riwayat kesehatan dahulu Menurut keluarga klien pernah mengalami riwayat hidrosephalus dan tumor lalu dipasang selang VP Shunt, yang dilakukan di RS Premiere Jatinegara. 1 hari sebelum masuk rumah sakit orang tua klien mengatakan anaknya kejang setiap 30 menit, kejang disertai demam dan muntah 2x. Karena keluhannya tersebut klien dibawa ke RS Cicalengka diberi obat kejang lewat anus lalu di rujuk ke RSHS. Klien juga memiliki riwayat hernia inguinalis bilateral. Menurut keluarga juga dulu klien sempat bisa jalan dan duduk namun sejak setahun belakangan klien tidak dapat berjalan dan duduk.

6. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit kanker maupun tumor.

7. Kebutuhan Dasar a. Makan Klien saat ini hanya mendapat nutrisi melalui susu formula yang dikonsumsinya. b. Eliminasi Klien memakai pempers jadi BAK tidak dapat terkaji berapa kali sehari. Namun pempers akan diganti jika klien BAB biasanya hanya sekali sehari c. Tidur Klien tertidur pada siang dan malam hari, disiang hari biasa tidur hanya 2jam, sedangkan dimalam hari bisa hingga 8jam.

8. Pemeriksaan Fisik a. TTV HR RR Suhu : 112 x/menit : 30 x/menit : 38,3 C

b. Antropometri BB sekarang TB c. Kepala dan Leher : 10 kg : 90 cm

 Kepala Bentuk kepala tidak simetris, ada pembesaran yang terjadi pada bagian kepala belakang Wajah Bentuk wajah sedikit lonjong dan terlihat tidak simetris dikarenakan pembesaran kepala yang terjadi. Mata Konjungtiva anemis, sklera ikterik, Doll eyes (+), mata simetris namun terlihat tidak fokus jika melihat sesuatu Hidung Bentuk simetris, keluaran cairan atau perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (-), Sianosis (-), terpasang NGT Mulut Mukosa kemerahan, Gigi tumbuh, palatum intact Telinga Bentuk simetris, discharge (-), serumen (-) Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), Refleks menelan (+) namun lemah d. Dada Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jejas Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Suara Jantung : S1, S2 normal Perkusi : Resonan pada paru dan dullness pada jantung e. Abdomen Datar lembut Retraksi epigastrium (-) Turgor kulit baik Distensi abdomen (-) Hati : Tidak teraba Limpa : tidak teraba bising usus : 10 kali permenit f. Genitalia Tidak ada gangguan

g. Ekstremitas Tangan Bentuk Refleks Tonus Otot Kaki Bentuk simetris refleks tonus otot lemah, bagian tungkai bawah selalu sulit diluruskan. Akral teraba hangat h. Pemeriksaan Refleks Patologis Refleks babinski : +/+ Refleks Chaddok : +/+ i. Pemeriksaan Nervus N I Olfaktorius N II Optikus N III okulomotor N IV Troklearis N V Trigeminalis : Sulit dinilai : Ketajaman dan lapang pandang (+) : Pupil isokor, ukuran 3 mm, pergerakan mata (+) : Pergerakan mata kebawah dan ke dalam (+) : Pergerakan rahang untuk mengunyah , sensasi wajah (+) N VI Abdusens N VII Fasialis N VIII Vestibulokoklear N IX Glosofaringeus N X Vagus N XI Assesorius N XII Hipoglosus : reflek menelan , gag reflek (+) : reflek menelan : Pergerakan otot trapezius (+) : Pergerakan lidah (+) : pergerakan mata lateral (+) : Senyum simetris, mata menutup sempurna : klien masih jelas mendengar : Simetris : bisep dan trisep baik namun melemah : lemah

9. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium No. Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Tanggal 5/1/2014 7/1/2014 Nilai Rujukan Satuan

1.

HEMATOLOGI PT INR Masa Protombin (PT) INR APTT Hematologi 8 Parameter Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC 78.8 26.0 33.1 75-87 24-30 31-37 fL pg % U/L 37oC U/L 37oC mg/dL mEq/L mEq/L mg/dL mg/dL mg/dL 11.8 36 16.400 4.53 333000 11.5-13.5 34-40 5000-14500 3.95-5.25 150000-450000 g/dL % /mm3 Juta/uL /mm3 13.8 1.15 22.5 9.9-13.9 0.84-1.16 15.4-35.4 detik detik detik

2.

KIMIA KLINIK AST (SGOT) ALT (SGPT) Glukosa darah sewaktu Na K Ureum Kreatinin Kalsium (Ca bebas) 31 30 116 128 3.9 131 4.5 19 0.23 4.94 s/d 35 s/d 35 <140 135-145 3.6-5.5 5-50 0.24-0.41 4.7-5.2

b. Pemeriksaan foto thorax (5/1/2014) Kesan: Bronkopneumonia kanan, Tidak tampak kardiomegali

10. Informasi tambahan a. Kebutuhan Nutrisi REE : 61x10-51 = 559

Kebutuhan nutrisi : REE x Faktor stress = 559x 1.5 = 838,5 kkal Status Nutrisi: Berat badan saat ini : 10 kg Berat Badan Ideal (1-10 tahun) : umur (thn) x 2 + 8 (3 x 2) + 8 = 14 Status nutrisi =

=
KEP (Kurang Energi Protein) : KEP ringan : 80- 90 % KEP sedang :70-80 % KEP berat : < 70%

b. Kebutuhan Cairan 10 kg x 100cc/Kg : 1000 cc

c. Terapi PCT 3x1 cth Ceftriaxone 1x1 gr INH 1x100gr tablet Rifampisin 1x100 mg tab PZA 1x350mg tab

II. NO 1.

ANALISA DATA DATA DS: DO: Klien tampak massa pada jaringan otak penekanan pada jaringan otak gangguan suplai darah gangguan cerebrovaskular primer Sol/ meningitis penekanan pada jaringan otak refleks menelan Kerusakan jaringan neuron Pelepasan muatan listrik yang berlebihan di Gangguan neuron pemenuhan nutrisi Kejang Resiko injury SOL: ETIOLOGI Meningitis jumlah bakteri reaksi antigenantibody hipermetabolisme sel MASALAH Gangguan pemenuhan Nutrisi

menggunakan NGT refleks menelan Klien tampak kurus BB 10 kg

2.

DS: Menurut keluarganya Menurut sejak 1 klien

Resiko Injury

mengalami kejang keluarga tahun

terakhir klien tidak bisa berjalan dan duduk DO: Kekuatan ekstremitas bawah: tampak lemah Refleks patologis: Babinski +/+ Chaddok +/+ Doll eyes +/+

3.

DS: Keluarga mengatakan An. N menggunakan popok dan diganti sekali sehari saat An. N BAB DO : Klien tampak

menggunakan pampers Terdapat tanda-

Proses penyakit Kelemahan ekstremitas Pasien bedrest - Penggunaan pampers (diganti sekali sehari) - Penekanan pada bagian tubuh belakang Tampak kemerahan pada area bokong Resiko terjadinya ruam popok Resiko gangguan integritas kulit

Resiko gangguan integritas kulit

tanda kemerahan di area bokonng klien

III. 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hipermetabolisme sel akibat meningitis dan kerusakan pada cerebrovaskuler yang ditandai dengan reflex menelan , BB = 10 kg

2.

Resiko injuri berhubungan dengan kerusakan pada jaringan neuron yang ditandai dengan kejang

3.

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penggunaan pampers yang diganti sekali sehari dan penekanan pada tubuh bagian belakang ditandai dengan kemerahan di area bokong klien.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. Gangguan pemenuhan Tupan: Setelah dilakukan tindakan nutrisi kurang dari perawatan masalah pemenuhan nutrisi teratasi kebutuhan Tupen: berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan hipermetabolisme sel keperawatan selama 2x 24 jam, anak akan menunjukan nutrisi yang akibat meningitis dan adekuat yang adekuat dengan kriteria kerusakan pada hasil: BB meningkat 100 gram cerebrovaskuler yang Tidak terjadi muntah ditandai dengan reflex menelan , BB = 10 kg

1.

2.

PERENCANAAN INTERVENSI Libatkan keluarga dalam memberikan dan mempertahankan nutrisi (Susu formula via NGT) Stimulasi refleks menelan dengan memberikan minum sedikit demi sedikit Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT: Ceftriaxone 1x1 gr, INH 1x100gr tablet, Rifampisin 1x100 mg tab, PZA 1x350mg tab Menimbang berat badan setiap hari

RASIONAL 1. Pemenuhan nutrisi yang baik akan meningkatkan imunitas tubuh 2. Dengan stimulasi dapat meningkatkan refleks menelan dan metode sedikit demi sedikit untuk menghindari refluks 1. Pemberian antibiotik dan OAT dapat berfungsi untuk mengurangi peradangan sehingga hipermetabolisme sel 2. Berat badan yang meningkat menandakan adanya peningkatan asupan nutrisi dalam tubuh 3. Mengetahui keseimbangan nutrisi dan cairan

3.

4.

5.

Monitor intake dan output

3.

Resiko

injuri Tupan: Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan masalah resti injuri kerusakan pada tidak terjadi Tupen: jaringan neuron yang Setelah dilakukan tindakan ditandai dengan kejang keperawatan selama 2x 24 jam injuri tidak terjadi dengan kriteria: Klien terbebas dari cedera Keluarga mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/ cedera

1. 2.

3.

4. 5.

Sediakan lingkungan yang aman 1. Untuk menghindari terjadinya injuri untuk pasien saat kejang Pasang bedplang tempat tidur 2. Terpasangnya bedplang untuk menghindari resiko jatuh saat pasien tiba-tiba kejang Hindari lingkungan yang berbahaya 3. Untuk menghindari terjadinya injuri (misalnya memindahkan barangsaat kejang barang yang dapat membahayakan) Berikan penjelasan kepada keluarga 4. Agar keluarga mengenali tandatanda-tanda pasien kejang tanda kejang Berikan penjelasan pada keluarga 5. Dengan mengetahui cara/ metodenya cara mencegah injury saat pasien dapat dipraktekkan saat klien kejang

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.

Resiko integritas berhubungan penggunaan yang

gangguan kulit dengan pampers sekali

diganti

sehari dan penekanan pada tubuh bagian ditandai

TUJUAN Keluarga mampu mampu melalukan metode mencegah cedera saat klien kejang Keluarga mampu mengenali tandatanda kejang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria: Warna kulit normal, tidak ada tanda-tanda kemerahan Keluarga mampu melakukan perawatan kulit

PERENCANAAN INTERVENSI kejang

RASIONAL

1.

2. 3. 4. 5.

belakang

dengan kemerahan di area bokong klien.

6. 7.

Anjurkan pasien untuk 1. Penggunaan pakaian yang longgar menggunakan pakaian yang longgar untuk mencegah tekanan yang berlebih pada daerah kulit Hindari kerutan pada tempat tidur 2. Untuk mencegah terjadinya penekanan Ajarkan keluarga untuk mengubah 3. dengan mengubah posisi dapat posisi pasien setiap dua jam sekali melancarkan aliran darah Jaga kebersihan kulit agar tetap 4. Menghindari terjadinya masalah bersih dan kering pada kulit Anjurkan keluarga untuk 5. Mengoleskan lotion dapat mengoleskan lotion atau baby oil melembabkan kulit pada derah yang tertekan Anjurkan keluarga untuk mengganti 6. Untuk mencegah terjadinya ruam pampers setiap 4 jam popok Monitor kulit akan adanya 7. Untuk mengevaluasi intervensi dan kemerahan penilaian sedini mungki terhadap tanda-tanda infeksi

V. DIAGNOSA 1, 2, 3

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TANGGAL/JAM 20-01-2014 08.00 WIB IMPLEMENTASI 1. Memberikan terapi obat ceftriaxone 2. Memposisikan klien head up 300 3. Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien 4. Memberikan penkes kepada keluarga pencegahan injury saat kejang 5. Mendampingi keluarga dalam pemberian nutrisi via NGT 6. Melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil RR 30 x/menit, HR 92x/menit 7. Menemani klien untuk mengobrol sekaligus memonitor pergerakan tonus otot RESPON S: klien mengaku takut dan merasa sakit tiap kali akan diberikan terapi obat, klien sering mint minum tapi saat diberikan, klien tidak tau caranya minum. O:tanda vital klien berada dalam batas normal tinggi, tidak lagi terjadi kejangg seperti hari sabtu lalu, klien masih terlihat menangis tiap kali dilakukan pengecekan tanda vital maupun pemberian obat. Tonus otot lemah, terutama ekstremitar bawah dan bagian ekstremitas atas selalu tremor. Keluarga klien telah memahami cara mengawasi klien jika kejang. S: klien masih mengeluhkan kata sakit, dan keluarga menyatakan klien kemarin mengalami muntah O: RR 30 x/menit dan HR 90x/menit, klien terlihat masih suka mengulang kata-kata yang tak jelas maknanya TANDA TANGAN

10.30 WIB 11.30 WIB

1, 2, 3

21-01-2014 08.00 WIB

1. memberikan obat domperidon dan Paracetamol 2. mempertahankan posisi klien head up 30 3. melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil dalam batas normal 4. memasang bed plang setiap selesai tindakan dan mengingatkan keluarga untuk tetap memperhatikan keselamatan klien 5. mendampingi keluarga saat memberikan asupan nutrisi pada klien yang dalam bentuk susu formula. 6. menyarankan pada keluarga untuk mengganti pempers anak setiap 4 jam sekali

CATATAN PERKEMBANGAN NO NOMOR TANGGAL/ SOAP DIAGNOSA JAM 1 1 21-01-2014 S= keluarga mengatakan klien tidak lagi 17.00 WIB mengalami muntah O= BB klien belum mencapai peningkatan 100gram A= masalah belum teratasi P= Lanjutkan intervensi: - Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT: Ceftriaxone 1x1 gr, INH 1x100gr tablet, Rifampisin 1x100 mg tab, PZA 1x350mg tab - Menimbang berat badan setiap hari - Monitor intake dan output 2 2 21-01-2014 17.15 WIB S= Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami cidera. Keluarga klien dapat menjelaskan cara mengatasi terjadinya cedera saat kejang, mampu melakukan dan mampu mengenali tanda kejang O= Klien terlihat tidak mengalami cedera. A= Masalah teratasi P = Dampingi selalu keluarga dan awasi terjadinya kemungkinan cedera S= Keluarga mengaku mampu melakukan perawatan kulit pada anak O= Tidak ditemukan adanya kemerahan pada bagian tubuh belakang terutama pantat A= Masalah teratasi P= Selalu amati kemungkinan terjadinya diapers rush dan ingatkan keluarga untuk memperhatikan kebersihan pempers anak

VI.

PARAF

21-01-2014 17.40 WIB