Marasmus

Preseptor:
Dr. Lelani Reniarti,dr., Sp.A (K), M.Kes
Oleh:

Arridho Putra Utama

Carmelia Cantika M
Che Wan Nur Damia
Elrika Anastasia W
Erza Rahayu
Ibnu Tsabit M

Identitas Pasien

Nama pasien : An. E

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 5 Maret 2004
Usia
: 12 tahun
Alamat : Cisarua, Bandung Barat
Pekerjaan
: Pelajar ( 4 SD)
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : 3 Maret 2016
Tgl Pemeriksaan
: 14 Maret 2016

Identitas Orangtua Pasien

Nama Ibu
Usia
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny. E
: 31 tahun
: Cisarua, Bandung Barat
: IRT
: SMP

Keluhan Utama
Berat badan kecil

Anamnesis Khusus
Sejak 1 bulan SMRS pasien tampak semakin lama
semakin kurus. Berat badan turun 8 kg dari 25 kg menjadi 17 kg
dalam sebulan terakhir. Keluhan disertai nafsu makan yang
menurun. Keluhan disertai muntah dan setiap kali diberi makan
dan minum pasien muntah kembali sejak 4 hari SMRS. Pasien
muntah berupa cairan dan sisa makanan sebanyak >5 kali per
hari. BAB lewat stoma tidak ada kelainan. Keluhan tidak disertai
panas badan, batuk, pilek, sesak nafas, kejang, penurunan
kesadaran. Buang air kecil menjadi lebih sedikit jumlahnya.
Buang air kecil terakhir 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien menjadi lemas. Tidak ada keluhan tangan dan kaki
menjadi dingin. Menurut ibunya, rambut pasien sering rontok.
Tidak ada bengkak. Tidak ada keluhan pandangan menjadi
buram.

Riwayat panas badan >2 minggu tidak ada. Riwayat batuk >3
minggu tidak ada. Tidak ada riwayat mulut berjamur, kulit berjamur,
sering sariawan. Tidak ada riwayat benjolan di leher, ketiak, sela paha
dalam. Tidak ada riwayat perdarahan berulang. Tidak ada riwayat
alergi.
Riwayat Penyakit Dahulu
1 bulan SMRS telah dilakukan operasi colostomy atas indikasi
intususepsi di RS Cibabat. 2 minggu SMRS setelah pulang dirawat,
pasien mengeluhkan sakit perut dan perut kembung. Kemudian
pasien dirawat kembali di RS Cibabat diberikan infus dan albumin.
Pasien sering sakit demam, batuk, pilek.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Tidak ada keluarga
yang batuk >2 minggu dan melakukan pengobatan 6 bulan.

Riwayat Makanan
Riwayat makan sebelum operasi, ibu pasien
merasa anaknya memang sulit makan. Pasien
seringnya makan utama 1 kali sehari, paling banyak 2
kali sehari. Makanan diberikan nasi, tahu,tempe,sayur
sop, ikan. Lebih sering dengan seblak,basreng. Pasien
minum susu 1x/hari. Setelah operasi, pasien diberikan
makan bubur dan makan lunak 2 kali sehari. Pasien
lebih sulit makan dan dimuntahkan kembali.

Riwayat Kelahiran
Pasien adalah anak pertama dari ibu G1P1A0, lahir
cukup bulan, letak kepala, melahirkan di paraji, lahir spontan,
langsung menangis, berat badan dan panjang badan saat
lahir tidak diketahui. Selama hamil ibu pasien merasa sehat,
tidak ada sering keputihan, demam.
Riwayat imunisasi
Pasien tidak mendapatkan imunisasi sama sekali.
Riwayat Sosial dan Tumbuh Kembang
Pasien diasuh oleh ibu pasien. Keadaan ekonomi
keluarga pasien kurang baik. Ayah pasien bekerja sebagai
buruh, ibu pasien tidak bekerja.
Ibu pasien merasa besar anaknya sama dengan teman anak
seusianya. Prestasi di sekolah baik. Pasien aktif bermain
dengan teman-temannya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit
: Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi
Berat badan
: 17 kg
Tinggi badan
: 143 cm
BMI: 8,31
BMI/U
:<-3SD
TB/U
: median
LLA:13 cm

1.

Tanda-Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi
: 104x/m
Respirasi
: 26x/m
Suhu
: 37 c
SpO2 tanpa O2 96%
GDS:98 mg/dL
Kepala :
Old man face (+)
Rambut
: Warna kusam, kering, tidak mudah dicabut
Mata : Edema (-/-)
Mata cekung (+/+), air mata (+)
Konjunctiva anemis (+/+)
Sklera tidak ikterik; bitot spot (-)
Hidung
: PCH (-/-)
Telinga
: Sekret (-/-), tidak ada kelainan
Mulut : Perioral sianosis (-), stomatitis (-)
mukosa mulut dan lidah basah
Faring tidak hiperemis
Tonsil T1-T1 tenang

2. Leher

:
Retraksi suprasternal (-)
KGB tidak teraba membesar

3. Thoraks

Jantung
Paru

: Bentuk dan gerak simetris

Retraksi interkostal (-/-)
Iga tampak jelas
: BJ 1 & 2 murni reguler
Murmur (-)
: Sonor kiri = kanan
Bronkhovesicular breath sound Ki = Ka
Crackles (-/-), Wheezing (-/-) Slem-/-

4. Abdomen
:
Datar, lembut
At regio stoma (+), feses (+)
Hepar dan lien tidak teraba membesar
ruang traube kosong
Bising usus (+) normal
Turgor kembali lambat

5. Genitalia
:
Laki-laki, tidak ada kelainan
6. Ekstremitas :
Baggy pants (+)
Lemak subkutan kurang
Muscle wasting (+)
Akral hangat, Capilary refill <2 detik
Edema (-/-)
Spoon nail (-/-)
Dermatosis (-)

Pemeriksaan Neurologis

APR +/+
KPR +/+
Babinski -/Chaddock -/Motorik : tonus 5/5/5/5

DIAGNOSIS BANDING
Marasmus + Dehidrasi e.c vomitus + post ileostomi
a.i intusussepsi ileoileum

USUL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah :
Hb, L, Ht, Tr, MCH, MCV, MCHC, DC, CRP,
gula darah, elektrolit (natrium, kalium), kadar
protein-albumin,kolesterol, Ur,Cr,Fe,TIBC
Morfologi darah tepi (MDT)

Urin rutin
Feses rutin
Rontgen thorax

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
4Maret 2016 :
Hb : 11.9 gr/dL
Hematokrit : 33 % (N: 35-45%)
Eritrosit
: 4.32 (N: 4.88-6.16)
MCV
: 75.2 (N:77-95)
MCH
: 27.5
MCHC
: 36.6
Leukosit
: 9.900/mm3
Trombosit : 274.000/mm
Diff. Count : 0/2/0/63/26/9
GDS: 153 mg/dL (N: <140)
CRP : 0,4 mg/dL
Natrium
: 110 mEq/L (N: 135-145)
Kalium
: 3.5 mEq/L (N: 3.6-5.5)
Klorida
: 66 mEq/L (N:98-108)
Kalsium
: 3,75 mg/dL (N: 4,7-5,2)

 Feses rutin
Warna :kuning
Konsistensi: cair
Darah: negatif
Nanah: negatif
Parasit: negatif
Eritrosit:Leukosit:1
Telur cacing:Amoeba:-

Diagnosis Kerja
Marasmus + Dehidrasi e.c vomitus + elektrolit
imbalans + post ileostomi a.i intusussepsi ileoileum

PENATALAKSANAAN
Umum :

Penyuluhan gizi kepada keluarga penderita

Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional
Pasang NGT

Khusus :
-

Kebutuhan kalori: REExSF= (17,5x17)+651)x1,5=1422 kkal/hari

Ampisilin 4 x 850 mg IV selama 2 hari
Gentamisin 1x130 mg IV selama 7 hari
Rehidrasi dengan resomal 5 cc/KgBB=85 cc tiap 30 menit selama 2 jam
selanjutnya 10 cc/kgBB selama 10 jam= 170 cc tiap 60 menit selama 10 jam
Asam folat 1x5mg hari pertama selanjutnya 1x1mg dengan NGT
Multivitamin sirup 1x1 cth dengan NGT
Zn 34 mg/hari
Cu 3,4 mg/hari
Pemantauan tanda vital, frekuensi BAK, frekuensi muntah setiap jam.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

DISKUSI DIAGNOSIS
Diagnosis sebagai KEP berat:
Anamnesis keluhan badan menjadi kecil,
penurunan berat badan, keluhan muntah,
asupan nutrien kurang, riwayat operasi
sebelumnya, tidak ada infeksi (demam, batuk
pilek, sesak), tidak ada penyakit kronis yang
mendasari (TB, keganasan, HIV)
Pemeriksaan fisik rambut kusam dan
rontok, tanda dehidrasi, baggy pants, dan
lemak subkutan kurang
Antropometri BMI/U <-3 SD, TB/U -1 SD

Sesuai dengan kriteria diagnosis KEP

berat:
KEP Sedang

KEP berat

Edema simetris

Tidak

Ya (kwashiorkor)

BMI/U (utk >5 tahun)

-2 s.d -3 SD

<-3 SD (marasmus)

TB/U

-2 s.d -3 SD

<-3 SD (sangat
pendek)

Diskusi etiologi
Primer: kekurangan konsumsi makanan
Sekunder: kekurangan kalori-protein akibat
penyakit (post operasi)

DISKUSI USUL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan darah:
- Hb, L, Ht, Tr, MCH, MCV, MCHC, DC, CRP, gula darah,
elektrolit (natrium, kalium), kadar protein-albumin,kolesterol,
Ur,Cr,Fe,TIBC
Morfologi darah tepi (MDT)
Urin rutin
Feses rutin
Rontgen thorax
KEP berat sering disertai anemia, hipoglikemia, gangguan
keseimbangan elektrolit,hipoalbuminemia, infeksi, dan kadar
protein serum yang rendah
terus dipantau selama pengobatan.

DISKUSI PENATALAKSANAAN
NGT
nutrisi enteral dan obat karena didapatkan keluhan muntah setiap
pemberian asupan peroral

10 Steps

Atasi/cegah hipoglikemia
Atasi/cegah hipotermia
Atasi/cegah dehidrasi
Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
Obati/cegah infeksi
Koreksi defisiensi mikronutrien
Mulau pemberian makanan
Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up grow)
Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
Siapkan dan rencanakan tindak lanjut sesudah sembuh

Langkah

Tindakan

Atasi/cegah hipoglikemia

GDS = 85 (normal). Atasi hipoglikemi bila GDS<

54 mg/dL

Atasi/cegah hipotermia

Suhu = 370C (normal)

Atasi/cegah dehidrasi

Turgor kembali lambat, mata cekung:

-Dilakukan rehidrasi dengan resomal 5
cc/KgBB=85 cc tiap 30 menit selama 2 jam
selanjutnya 10 cc/kgBB selama 10 jam= 170 cc
tiap 60 menit selama 10 jam
-Pemantauan tanda vital, frekuensi BAK,
frekuensi muntah setiap jam

Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Obati/cegah infeksi

-Ampisilin 4 x 850 mg IV selama 2 hari

-Gentamisin 1x130 mg IV selama 7 hari

Koreksi defisiensi mikronutrien

-Asam folat 1x5mg hari pertama selanjutnya

1x1mg dengan NGT
-Multivitamin sirup 1x1 cth dengan NGT
-Zn 34 mg/hari
-Cu 3,4 mg/hari

Mulai pemberian makanan

Kebutuhan
kalori:
(17,5x17)+651)x1,5=1422 kkal/hari
dengan gizi seimbang

Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up grow)

Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan
emosi/mental
Siapkan dan rencanakan tindak lanjut sesudah
sembuh

REExSF=
-> menu

DISKUSI PROGNOSIS
Quo ad vitam ad bonam
tanda vital dalam batas normal
Quo ad functionam dubia ad malam
pasien menjalani operasi ileostomy, dan hal ini
kemungkinan dapat mempengaruhi fungsi pencernaan
pasien
Quo ad sanactionam dubia ad bonam
pendidikan terakhir ibu pasien adalah SMP sehingga
dapat menerima informasi dengan baik dan terlihat
memiliki motivasi agar anaknya dapat cepat sembuh

PEMBAHASAN
CLINICAL SCIENCE

Kurang Energi Protein (KEP)

DEFINISI
Suatu kondisi patologis yang diakibatkan kegagalan kronis
terpenuhinya kebutuhan fisiologis energi dan protein
Klasifikasi
BB/TB atau BB/TB menggambarkan gangguan pertumbahan akut
TB/U atau PB/U menggambarkan gangguan pertumbahan jangka
panjang.
KEP sedang

KEP berat

Edema simetris

tidak

Ya
Kwashiokor

BB/TB

-2 s.d -3SD

< - 3SD
(sangat kurus)

TB/U

-2 s.d 3SD
(pendek)

< -3SD
(sangat pendek)

Etiologi
Primer : Kekurangan konsumsi kerana tidak tersedia bahan
makanan
Sekunder : Kekurangan kalori protein akibat penyakit (penyakit
infeksi, ginjal, hati, jantung dan paru)
Kriteria Diagnosis
Anamnesis : Asupan makanan, aktivitas, penyakit
Pemeriksaan Fisik : Tanda tanda klinis
Pemeriksaan Penunjang : Darah , urin, apus rektal, foto
rontgen toraks.
Tanda dan gejala
Merasmus : anak kelihatan sangat kurus, wajah seperti orang tua, cengeng
dan rewel, rambut tipis, jarang, kusam, kulit keriput, tulang iga tampak jelas,
pantat kendur, keriput dan perut kelihatan cekung.
Kwashiorkor: wajah bulat dan sembab, cengeng dan rewel, apatis. Rambut
tipis, warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit. Kedua punggung
kaki bengkak, bercak merah kehitaman di tungkai atau di pantat.
Marasmik-kwashiorkor: memiliki ciri gabungan dari beberapa gejala klinis
kwashiorkor dan marasmus disertai edema yang tidak mencolok

Komplikasi
Mudah terinfeksi
Diare
Hipotermia
Hipoglikemia
Anemia
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Terapi KEP berat

Prinsip dasar pengobatan rutin ( 10 langkah )
Pengobatan penyakit penyerta
Kegagalan pengobatan
Penderita pulang sebelum rehabilitas tuntas
Tindakan pada kegawatan
1. Prinsip dasar pengobatan ( stabilasasi transisi rehabilitasi)
10 langkah
Atasi / cegah hipoglikemia
Atasi / cegah hipotermia
Atasi / cegah dehidrasi
Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
Obati / cegah infeksi
Koreksi defisiensi mikronutrien
Mulai pemberian makanan
Fasilitas tumbuh kejar (catch up growth)
Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi / mental
Siapkan dan rencanakan tindak lanjut sesudah sembuh

3. Kegagalan Pengobatan (angka kematian dan kenaikan BB)

Kematian dalam 24 jam : kemungkinan hipoglikemia, hipotermia,

sepsis yang tidak diatasi, rehidrasi kurang tepat
Kematian dalam 72 jam : volume formula terlalu banyak atau
pemilihan formula tidak tepat
Kematian pada malam hari : hipotermia, tidak diberi makan,
perubahan konsentrasi formula terlalu cepat
Kenaikan BB tidak adekuat pada fase rehabilitasi

Baik : >10 g/kg BB/ hr

Sedang : 5 10 g /kgBB /hr
Kurnag : < 5 g / kgBB/hr

4. Penanganan penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila

BB/U > 80% atau BB/TB > 90%
Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas , dirumah
harus terus diberi makanan tinggi energi ( 150 kkal/kgBB/hr) dan
tinggi protein (4-6 g/kgBB/hr)
Berikan makanan yang berenergi dan protein minimal 5 kali sehari
Berikan makanan selingan di antara makanan utama
Upayakan makanan selalu dihabiskan
Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
ASI teruskan

5. Tindakan pada kegawatan

Syok : dehidrasi atau sepsis
Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% 1:1 atau Ringer dekstrosa 5% 1:1 15ml/kgBB dalam
1 jam pertama
Ulangi pemberian cairan seperti ini untuk 1 jam berilutnya dengan cairan p.o atau
nasogastrik sampai 10 jam
Jika tidak ada perbaikan : anak menderita syok sepsis
Berikan cairan rumatan 4 ml/kgBB/jam dan transfusi darah 10ml/kgBB (dalam 3
jam)

Anemia berat
Transfusi darah segar 10ml/kgBB dalam 3 jam jika
Hb <4 g/dL atau Hb 4-6 g/dL
Bila terdapar tanda gagal jantung : packed red cells, Furosemid

Tatalaksana diet pada balita KEP berat

Pemberian diet
-Melalui 3 fase (stabilisasi, transisi, rehabilitasi)
-Kebutuhan energi 100 200 kal/kgBB/hr
-Kebutuhan protein 1 6 g/kgBB/hr
-Pemberian sumplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau
pemberian makanan sumber mineral seperti zinc, copper, mangenesium,
manganat, potassium
-Jumlah cairan 150 200 ml/kgBB/hr, bila edema dikurangi
-Porsi makanan kecil dan sering, diberikan p.o atau melalui nasogastric
tube
-Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa dan rendah
serat
-BB < 7 kg diberikan kembali makanan bayi
-BB > 7 kg diberikan makanan anak

Evaluasi dan pemantauan pemberian diet

BB sekali seminggu
-Bila tidak ada kenaikan, kaji penyebab
-Pemeriksaan laboratorium
-Masukan zat gizi
-Kejadian diare
-Kejadian hipoglikemik

Penyuluhan gizi di rumah sakit

Tindakan lanjut
Merujuk ke puskesmas
Merencanakan dan mengikuti kunjungan rumah
Merencanakan pemberdayaan keluarga

TERIMA
KASIH