: dr IFNI NURSAM : 1321100111125173 Borang Portofolio : RSUD MA HANAFIAH SM, BATUSANGKAR : KASUS MEDIKNama Peserta : No. ID dan dr.

Ifni Nursam A GRAVIS ec MELENA ec GASTROPATI NSAID RSUD MA Hanafiah No. ID dan Nama Wahana : ASI : 5 Mei 2012: Topik Anemia gravis ec Melena ec Susp Gastropati NSAIDS Tanggal (kasus) : 19 Maret 2012 Nama Pasien : NY.A No. RM : 039254 Tanggal Presentasi : 5 Mei 2012 Pendamping Dr. Martining Saswati Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD MA Hanafiah Objektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Seorang ibu rumah tangga, 57 tahun,merasa lemah,letih dan lesu,nafsu makan Deskripsi : menurun sejak 2 minggu yang lalu, nyeri ulu hati, dada terasa panas, BAB berwarna hitam,mual ( + ), muntah ( + ), konjungtiva anemis,rectal toucher feses (+ ) warna hitam. Menegakkan diagnosis dan menatalaksana Anemia Gravis ec Melena ec susp Gastropati NSAIDS Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Kasus E-mail Audit Pos

Tujuan : Bahan Bahasan : Cara Membahas : Data

Presentasi dan Diskusi

Nama : Ny. A Pasien : Nama Klinik : bangsal interne Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

No. Registrasi : 039254 Telp : Terdaftar sejak : 19 Maret 2012

Seorang ibu rumah tangga, 57 tahun, merasa lemah, letih, lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,BAB berwarna hitam sejak 2 minggu yang lalu, nyeri ulu hati, mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun, dada terasa panas, riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu,riwayat makan obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun yang lalu, konjungtiva anemis, nyeri tekan epigastrium, RT : anus tenang, spingter kuat, mukosa licin, ampula kosong, hand scoen feses ( + ) berwarna hitam
2. Riwayat Pengobatan :

meloxicam, na diklofenac,antasida, jamu

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Pasien menderita penyakit nyeri sendi pada kedua lutut dan gastritis, pasien sering mengkonsumsi obat obatan penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur
4. Riwayat Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami pasien seorang pedagang, Pasien memiliki 4 orang anak
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :

8. Lain-lain :

Daftar Pustaka :
1. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM PAPDI 2. FARMAKOLOGI DAN TERAPI EDISI 5

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis dan tatalaksana Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastropati NSAIDS

2. Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan bagaimana cara pencegahannya

3. Komunikasi efektif antara dokter dan keluarga pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

2. Objektif :

Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis cooperatif Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88 x / menit,reguler Nafas : 22 x/menit Suhu : 36,5 C

STATUS INTERNUS :

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5 2 cmH2O THT : tidak ada kelainan Thoraks : Paru :

- Inspeksi
-

: gerakan dinding dada simetris palpasi Perkusi : : fremitus kiri = kanan sonor

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

Auskultasi

vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :
- Inspeksi : - Palpasi : - Perkusi :

iktus tidak terlihat iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Batas atas :RIC II Batas kiri :1 jari medial LMCS RIC V Batas kanan:linea sternalis dextra
- Auskultasi :

irama teratur, bising tidak ada

Abdomen :
Inspeksi : distensi ( - ) Palpasi : nyeri tekan epigastrium( + ), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

Auskultasi :BU (+) normal

Punggung : deformitas tidak ada CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada
Ekstremitas : Refilling kapiler baik, sianosis (-) Rectal Toucher : anus tenang, spingter kuat, mukosa licin, ampula kosong, hand scoen

feses ( + ) warna hitam

Laboratorium : Hb : 6 g/dl

Leukosit :7500/mm3 Trombosit :273.000 / mm3 Ht :17 g/dl GDR : 177 mg/dl

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

EKG & rontgen : kesan dalam batas normal

3.Assesment ( Penalaran klinis ) Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung d en g a n k a r a k t e r i s t i k perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari N S A I D ( Non steroidal anti inflammatory drugs) . Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi. Pada kasus ini selain gejala sindrom dispepsia didapatkan juga tanda tanda perdarahan saluran cerna atas yang ditandai dengan BAB berwarna hitam. Perdarahan yang terus menerus menyebabkan anemia ditandai dengan konjungtiva yang anemis, rasa lemah, letih dan lesu pada pasien. Penyebab perdarahan saluran cerna atas adalah konsumsi obat obat penghilang nyeri yaitu golongan NSAID dalam jangka waktu lama. Obat obatan NSAID dapat menghambat aktivitas siklooksigenase mukosa. Siklooksigenase merupakan enzim yang penting untuk pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat yang merupakan salah satu faktor defensif dari mukosa lambung. Selain menghambat prostaglandin, NSAID merusak mukosa secara topikal karena kandungan asam dalam obat-obatan tersebut bersifat korosif sehingga merusak epitel-epitel mukosa.NSAIDS juga menurunkan produksi sekresi bikarbonat dan mukus lambung.

4.Plan :

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

1. Diagnosis : - Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastopati NSAIDS 2. Pengobatan :

Non Medikamentosa

Istirahat Diet : Prinsip diet pada pasien ini adalah memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung. Mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan dan mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Cabai,ataupun makanan yang merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dispepsia non tukak walaupun belum dapat dibuktikan keterkaitannya. Medikamentosa

Antasida

Digunakan untuk menghilangkan keluhan sakit dengan menetralkan asam lambung secara lokal

Antagonis reseptor H2

Mekanisme kerjanya memblokir histamin pada reseptor H2 sel parietal sehingga sel parietal tidak terangsang untuk mengeluarkan asam lambung.inhibisi ini bersifat reversibel

PPI ( proton pump inhibitor )

Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim KH ATP ase yang akan memecah KH ATP.pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang akan digunakan untuk

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

mengeluarkan asam dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen lambung.

Pada kasus diatas perlu diberikan cairan kristaloid, obat anti perdarahan dan tranfusi PRC

3. Pendidikan

Penyakit yang diderita diakibatkan pemakaian obat dan jamu reumatik dalam jangka waktu lama dan tanpa konsultasi ke dokter Pada pasien dijelaskan bahaya mengkonsumsi obatobatan reumatik dalam jangka waktu lama. Jamu anti reumatik yang beredar di pasaran juga tidak jelas kandungannya dan kebanyakan mengandung bahan kimia yang berbahaya.. Penting juga pengaturan diet pada pasien agar menghindari makanan yang bersifat asam ataupun yang dapat merangsang pengeluaran asam lambung berlebih.
4. Konsultasi

Pasien ini diharapkan dapat berkonsultasi kepada ahli penyakit dalam dan ahli gizi. Dan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan gastroduodenoskopi.
5. Kontrol . .

Kegiatan Kepatuhan makan obat

Periode Dua minggu sekali untuk bulan I dan sebulan sekali untuk selanjutnya Setiap dua minggu sekali

Hasil yang Diharapkan Agar asam lambung dapat terkontrol Pasien bisa menjalankan aktivitas sehari-hari dan

Perbaikan kualitas hidup

1. Subjektif :

Badan terasa lemah,letih dan lesu sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, jumlah dan konsistensi biasa Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu,terasa perih dan panas di ulu hati Mual (+),muntah (+), nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS Dada terasa panas sejak 3 hari yang lalu,hilang timbul Riwayat sakit nyeri sendi pada kedua lutut sejak 3 tahun yang lalu dan selalu minum obat penghilang nyeri dan jamu secara tidak teratur sejak 3 tahun ini Riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu

Latihan jasmani Diet yang sesuai laboratorium Pemantauan efek samping Nasihat sekali sebulan setiap kali kunjungan Setiap kali kunjungan

beristirahat dengan sesak napas yang semakin jarang dirasakan Untuk mengetahui kadar Hb Segera diketahui bila terjadi efek samping pengobatan kualitas hidup membaik, pasien memahami akan penyakitnya dan komplikasi yang mungkin timbul sehingga menjalani pengobatan dengan sebaikbaiknya

LAPORAN KASUS (PORTOFOLIO)

Mengetahui Pendamping

Dr. Martining Saswati