ASUHAN GIZI

No RM
:
Bangsal/Kamar:
Tanggal masuk:

Nama :
Umur :

Diagnosa Medis :
I.
A. Antropometri
BB:

TB:

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

IMT:

LLA:

Lpi:

RL:

Status Gizi:
B. Biokimia

Kesimpulan:

C. Clinis/Fisik
KU:

Vital Sign:

Gangguan GIT: tidak ada

lain-lain:

TD:
N/RR:
S:
mual muntah diare konstipasi sulit mengunyah/menelan

Pemeriksaan Penunjang:

Kesimpulan:

D. Dietary History
1. Alergi makanan
2. Pantangan
makanan
3. Diet yang dijalani
4. Asupan makanan

tidak
tidak

ya, jenis:
ya, jenis:

tidak

ya, jenis:

Kesimpulan:

E. Riwayat Penyakit Pasien

I. DIAGNOSA GIZI

II. INTERVENSI GIZI

1. Syarat diet:

2. Terapi diet:
3. Kebutuhan Gizi:

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet :

Parameter

Bentuk :

Ekstra :

III. RENCANA MONITORING EVALUASI

Pengukuran/Pengamata
Waktu
n

Target terukur

Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
IV. RENCANA KONSULTASI GIZI
Tujuan Diet
Prinsip/Syarat Diet
Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang

Tanggal/Ja
m

Catatatan Perkembangan

Tanggal.Jam
.
(

Paraf
Nama terang