ASUHAN GIZI Nama : No.

RM :
Umur : Tanggal masuk :
Diagnosa medis

I. PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: kg TB: cm IMT: LLA: LPI: RL:

Kesimpulan status gizi :

B. Biokimia
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket

C. Klinis/Fisik
KU: Vital/Sign: TD: Suhu: Nadi: RR:
Gangguan Tidak ada Mual Muntah Diare Sulit Menelan Sulit Mengunyah Lain-lain :
GIT: v
Pemeriksaan Penunjang:

Kesimpulan :

D. Dietary History
Alergi Makan Tidak Ya, jenis :
Pantangan Makan Tidak Ya, jenis :
Diet yang dijalani Tidak Ya, jenis :
Asupan Makan
Riwayat Kebiasaan makan di rumah:

Recall makan 24 jam :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

Kesimpulan :

II. DIAGNOSA GIZI

NI-5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi

NI-2.1 Inadekuat oral food dan baverage intake
NI-2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral
NI-5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi
NC-2.1 Gangguan kemampuan penggunaan zat gizi
NC-2.2 Perubahan nilai lab zat gizi khusus
NB- 1.1 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan makanan
NB-1.2 Kebiasaan yang salah mengenai makanan dan zat gizi
NB-1.4 Kurangnya control diri
 III. INTERVENSI GIZI
1. Syarat Diet: 4. Kebutuhan Gizi

E :

P :

L :
2. Tujuan Diet
KH :

3. Terapi Diet:

5. Implementasi/Pemesanan Diet

Diet: Bentuk: Ekstra:

IV. RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/ Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinis
Dietary

V. RENCANA KONSULTASI GIZI

Tanggal/jam:
Permasalahan/materi
konseling Tanggal..............
Tujuan konseling
Media Penanggung Jawab Gizi
Isi Materi Konseling :

(Susi Nugraheni, Amd)

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Nama Terang