Kode / Nomor Bukti fisik : 01

LAPORAN KEGIATAN

I. Uraian kegiatan : Mengolah data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi

dan dietetik
II. Satuan Hasil : Laporan
III. Tujuan : Tersedianya susuanan kebutuhan gizi dan dietetik sesuai
dengan kebutuhan.
IV. Waktu Pelaksanaa :Selasa, 14 Februari 2021
V. Lokasi Kegiatan :Dalam Gedung (Poliklinik gizi)
VI. Hasil Kegiatan :
1. Nama Px / No. RM : Tn. X
Alamat :
JK : L / P LILA :
Umur : th/bln IMT :
BB : kg Status Gizi :
TB/PB : cm Dx :
Diagnosa gizi :
Intervensi Gizi :
a. Tujuan Intervensi :
b. Target Intervensi :
c. Perencanaan Kebutuhan Gizi :
Kalori
Protein
Lemak
Karbohidrat
d. Jenis diet
e. Lain2…

2. Nama Px / No. RM : Tn. Y

Alamat :
JK : L / P LILA :
Umur : th/bln IMT :
BB : kg Status Gizi :
TB/PB : cm Dx :
Diagnosa gizi :
Intervensi Gizi :
a. Tujuan Intervensi :
b. Target Intervensi :
c. Perencanaan Kebutuhan Gizi :
Kalori :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
d. Jenis diet :
e. Lain2…

Tanda Tangan;

( ………………………….. )
Nutrisionis
 Kode / Nomor Bukti fisik : 02

LAPORAN KEGIATAN

I. Uraian kegiatan : Mengumpulkan data pelaksanaaan posyandu, konsumsi

gizi,, KMS balita, SKDN, balok SKDN, dan keadaaan
bahan pangan setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep makanan PMT penyuluhan dan
pemulihan.
II. Satuan Hasil : Laporan
III. Tujuan : Tersedianya data hasil pelaksanan posyandu ….
IV. Waktu Pelaksanaa : Selasa, 24 Februari 2021
V. Lokasi Kegiatan : Luar gedung (Posy.) ……..
VI. Hasil Kegiatan :
1. Kader yang hadir
2. Petugas LP yang hadir
3. Hasil Capaian S =……., K=……., D=…….N=…….
4. BGM bulan ini
5. Dapat PMT
6. Menu PMT Penyuluhan
7. Lain2 ….
8.

Tanda Tangan;

( ………………………….. )
Nutrisionis