BAB I

PENDAHULUAN
A. ASSESSMENT
1. Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama : No RM :
Umur : Ruang :
Jenis kelamin : Tgl Masuk :
Pekerjaan : Tgl Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis medis :

2. Antropometri
LLA BB

cm kg

3. Pemeriksaan Biokimia
Awal masuk
Pemeriksaan Satuan/ nilai
(tgl 13 April Kategori
urin/ darah normal
2017)
4. Pemeriksaan Fisik Dan Klinik
Tanggal : 12 April 2017
a. Kesan Umum :
b. Vital Sign : - Tensi : mg/dl - Respirasi : 20
- Nadi : x - Suhu : 36o
c. Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan dan pembahasan

5. Dietary
Gambaran pola konsumsi pasien
Kebiasaan frekuensi makan harian dirumah : 2-3 kali/ hari
Jenis Bahan
Cara pengolahan Frekuensi URT Gram
makanan makanan
Makanan Beras
pokok Ubi
Jagung
Mie

Lauk Daging
hewani ayam
Telur
Daging sapi
Ikan
bandeng
Lele

Lauk Tempe
nabati Tahu
Kacang-
kacang
Sayur Kangkung
Bayam
Labu siam

Buah Pepaya
Pisang
 Minuman Kopi
Teh
Snack Mendoan
tempe

Hasil Recall 24 jam diet : rumah sakit

Tanggal : April 2017
Diet rumah sakit :
Energi
Implementasi Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
(kcal)
Asupan
Parenteral (bila ada) - - - -
Kebutuhan
% Total Asupan/
Standar Diet RS

6. Terapi Medis

7. Riwayat Personal
a. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit.
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
b. Berkaitan dengan Riwayat Gizi
Data Sosio Penghasilan :
ekonomi Jumlah anggota keluarga :
Suku : Jawa
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja :
Jumlah jam tidur sehari :
Jenis olahraga : -
Frekuensi olah raga : -
Alergi Makanan . : -
makanan Penyebab alergi : -
Jenis diet khusus : -
Alasan diet khusus : -
Yang Menganjurkan : -
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak), Mual (ya/tidak), Muntah (ya/tidak),
gastrointestin Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak)
al Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Penyakit Jenis penyakit : -
kronik Modifikasi diet : -
Jenis dan lama pengobatan : -
Kesehatan Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap
mulut (ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -
Frekuensi dan jumlah : -
Perubahan Berkurang/ bertambah : -
berat badan Sebesar : -
Lamanya : -
Sengaja/tidak : -
Mempersiapk Fasilitas memasak (akses makan) :
an makanan
Fasilitas menyiapkan makanan :
B. DIAGNOSIS GIZI
1. (

2. (

3. (

C. INTERVENSI GIZI
1. Planning
a. Tujuan Diet

b. Syarat / Prinsip Diet

c. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

No. Perhitungan Hasil

1.

2.

3.

4.

5.

d. Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian

Terapi Diet :
Bentuk makanan :
Cara pemberian : Oral

e. Rencana monitoring dan evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Dietary

Biokimia

Fisik/Klinik
 Antropometri

f. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah Materi
Tujuan Keterangan
Gizi Konseling