FORM ASUHAN GIZI PASIEN BERDASARKAN PAGT

DATA UMUM

Nama : An. G

No RM : Nusa Indah/14

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 13 Tahun

Pekerjaan : -

Hasil Skrining Gizi:

No Indikator +/-
1 Perubahan BB +
2 Penurunan / Penambahan nNafsu makan +
3 Kesulitan mengunyah / & menelan -
4 Mual dan muntah -
5 Diare / konstipasi -
6 Alergi / intoleransi zat gizi -
7 Diet khusus -
Hasil Skrining Gizi:
-
(Berisiko Malnutrisi / Tidak Berisiko)

TAHAP I. ASESMEN GIZI

Diagnosis Medis: Asam Urat dan Jantung

Tes/Prosedur Medis/Data Laboratorium:

Leukosit : 2.000/cu mm

Trombosit : 53.000/cu mm

Hb: 10,6 gr%

LED : 30

Kesimpulan:

Riwayat Makan/Zat Gizi:

Pola Makan Sehari :
Konsumsi L. Hewani/L. Nabati :
Konsumsi Sayur/buah :
Konsumsi Mak. Pokok :
Konsumsi Cemilan :
Cara Pemasakan :
Food Suplemen :
Food Aditive :
Kebiasan olahraga :
Recall Sehari :

Kesimpulan:

Riwayat Klien:
Riwayat Keluarga :
Riwayat Penyakit :

Kesimpulan:

Antropometri:
BB : 44 kg
TB : 150 cm
LILA : 25

Kesimpulan:

Fisik Fokus Gizi:

 Kesimpulan:

TAHAP II. DIAGNOSIS GIZI

1. Matriks Kemungkinan Diagnosis Gizi

Kemungkinan
Parameter Domain
Diagnosis Gizi

Tes, Prosedur Medis dan Asupan:

Data Laboratorium (BD)
Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Riwayat Makan/Zat Gizi Asupan:

(FH)
Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Riwayat Klien (CH) Asupan:

Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Antropometri (AD) Asupan:

klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Fisik Fokus Gizi (PD) Asupan:

Klinis:
 Perilaku dan Lingkungan:

2. Penetapan Diagnosis Gizi

Problem Etiologi Sign/Symptom

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

3. Prioritas Diagnosis Gizi

Problem Etiologi Sign/Symptom

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

Berkaitan dengan Dibuktikan dengan

TAHAP III. INTERVENSI GIZI

A. PERENCANAAN
1. Tujuan Diet

2. Jenis Intervensi Gizi (checklist)

 Pemberian Makanan & Zat Gizi

 Koordinasi Asuhan Gizi
 Edukasi Gizi
 Konseling Gizi

3. Preskripsi Diet
 Perhitungan Kebutuhan Energi serta Komposisi Zat Gizi Makro dan Mikro:

a.

Bentuk Makanan dan Jenis Diet:

b.

Frekuensi Pemberian:

c.

Jadwal Pemberian:

d.

Rute Pemberian:

e.

Syarat Diet:

f.

Makanan yang Boleh dan Tidak Boleh di Konsumsi:

g.

4. Edukasi / Konseling Gizi

Tujuan :

Materi :

Metode :
 Sasaran :

Tempat dan Waktu :

Media :

B. IMPLEMENTASI

Distribusi Bahan Makanan Berdasarkan Standar Porsi

Bahan Makanan Standar Makan Selingan Makan Selingan Makan Selingan

Porsi Pagi Pagi Siang Sore Malam Malam
Karbohidrat

Protein Hewani

Protein Nabati

Sayuran

Buah

Gula

Minyak

Susu

TAHAP IV. MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Parameter Evaluasi Pelaksanaan Target

Tes, Prosedur Medis dan

Data Laboratorium (BD)

Riwayat Makan/Zat Gizi

(FH)

Riwayat Klien (CH)

Antropometri (AD)
 Fisik Fokues Gizi (PD)

SUSUNAN MENU SEHARI

ANALISIS KEBUTUHAN ZAT GIZI SEHARI

 FORM MONITORING DAN EVALUASI

Nama :
Umur :
Ruang/Kamar :

Hari ke /
Monitoring Evaluasi Diagnosis Gizi Baru Intervensi Ket
Tanggal