FORMULIR PEMBERIAN ASUHAN GIZI

Nama Pasien. : Yanti Maria L. Tobing. Diagnosa Medis :

Gastritis
Usia : 19 Tahun. Tanggal Masuk :
11/01/2021

ASSESMENT (PENGKAJIAN GIZI).

1. Antropometri
BB saat MRS (kg) : 44 kg

TB (cm) : 155 cm

Indek Masa Tubuh (kg/m2 ) : 18.3

LILA (cm) ( dilakukan bila berat badan tidak bias diukur) :

LILA ( % standar) :

Tinggi lutut (TL) (cm) (dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur) :

2. Biokomia
* Leukosit : 8090/ml.(Normal). □
* Hb : 4.6 gr/dl
* Hematokrit : 37 %
* Trombosit. : 253000 103
* Albumin : 3.28 g/dl
* Fe Serum : 15 mg/dl

3. Klinis dan Fisik

 Tekanan Darah : 150/80 mmHg
 Nadi. : 76 x/menit
 RR. : 24 x/menit
 Suhu. : 36 C

Fisik :
 Nyeri Perut Kanan Atas. * Perut Terasa Perih
 Rasa Penuh / Sebah * Mudah Lelah
 Mules * Tinja Berwarna Hitam
 Mual
 Kesadaran Compos Mentis
4. Dietary /riwayat gizi
 Belum pernah mendapat Konseling gizi
 Waktu Makan Tidak Teratur

Anamnesa Kebiasaan Makan

Zat Gizi Anamnesa Kebutuhan %
Energi 1450 1921 75.4 %
Protein 49.5 72 68.7 %
Lemak 33.9 53.36 63.5 %
Karbohidrat 224.13 288.15 77.7 %
Penilaian : Asupan Oral Pasien Kurang

Riwayat personal (riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup)

 Pasien mempunyai kebiasaan minum jamu sudah sejak 10 Tahun
 Sering Mengkonsumsi Obat Sakit kepala di warung hingga 4 Tablet / Hari
 DIAGNOSA GIZI
 Asupan Protein energi indekuat yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi karena
tukak lambung yang ditandai dengan kurangnya asupan energi (energi 75.5 % dan Protein 68.7%)
 Asupan Mineral Fe inadekuat yang berhubungan dengan adanya tukak pada lambung disertai
melena yang ditandai dengan pemeriksaan mata anemis dab Fe Serum 15 mg/dl
 Berat Badan Kurang yang berhubungan dengan kurangnya asupan zat gizi yang ditandai dengan
IMT < 18.5 kg/m

INTERVENSI GIZI

 Tujuan :
Memberikan Diet Untuk memenuhi Kebutuhan Zat Gizi
 Prinsip Diet : Diet Lambung III
 Syarat Diet
1. Energi sesuai kebutuhan
2. Cukup Vitamin dan Mineral Terutama untuk meningkatkan Hb ( Fe, Vit C, Asam Folat )
3. Mengurangi Makanan yang tinggi natrium dan bahan makanan yang diawetkan
4. Porsi Kecil dan Sering
5. Serat rendah untuk tidak memperberat kerja lambung
6. Bentuk Makanan diberikan secara Bertahap
 Perhitungan Kebutuhan Energi
BEE : 655 + (9.6 x BB ) + (1.7 x TB) – (4.7 x U)
655 + 422.40 + 262.50 – 272.60
1067.30 kkal

TEE : BEE x FA x FS
1067 x 1.2 x 1.5
1.921 kkal

Protein 15% = 72 gr
Lemak 20% = 53.36 gr
Karbohidrat. = 288.15 gr

 Preskripsi Diet
Jenis Diet Diet Lambung III
Bentuk Makanan Lunak
Frekuensi 3 x Makanan Lengakp + 2 kali Selingan
Cara Pemberian Oral

 Implementasi
- Asupan Makanan sesuai dengan kebutuhan Pasien
- Makanan diberikan dalam bentuk Lunak dengan Frekuensi 3 x Makanan Lengkap + 2 kali selingan

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Target Waktu
Intake Asupan Makan dan Daya Terima Setiap 3 Hari
Anthropometri BB Pasien Saat Kunjungan
Fisik / Klinis Membandingkan hasil Pemeriksaan Saat Kunnungan
Hb, MCV, Fe dengan nilai Normal

Tanda Tangan
Dietisien / Ahli Gizi