Nama : NOVA ARIANTI BR BANGUN

NIM : P01031220067 KELAS : DIV VB

FORMULIR ASUHAN GIZI

NIM : P01031220067 Kelas : D-IV VIB

Nama : Ny.AB No RM :
ASUHAN GIZI Umur :42 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : Gastroenteritis(GE)

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :44 kg TB : 155 cm IMT :18,3 kg/m2 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan data antropometri, disimpulkan bahwa IMT rendah atau kurang
B. Biokimia
Hb = 7 gr/dl BUN = 15,0 g/dl
Albumin = 6,39% Kreatinin = 7,5 mg/dl
AST = 3,28 g/dl% Uric acid = 0,5 mg/dl
ALT = 20,5

Kesimpulan : hb rendah, albumin tinggi, AST rendah, BUN normal, kreatinin tinggi, uric acid rendah
C. Klinis/Fisik
TD = 50/80 mmHg, suhu 37℃, nadi 88x(per menit)

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelanlain-lain
Pemeriksaan penunjang : sakit kepala,a noreksia, nyeri ulu hati, terutama bila perut kosong

Kesimpulan : suhu tubuh normal, tekanan darah tinggi

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

 DIAGNOSIS GIZI

NB 1.5 : Pola gangguan makan berkaitan tidak teratur ditandai dengan makan 2-3x sehari.
Makanan pokok nasi 1-3x sehari

2.3 : Interaksi makanan dari obat berkaitan konsumsi obat dan makanan menyebabkan yang tidak
diinginkan antara zat dalam makanan

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
Untuk memeberikan makanan dan cairan secukupnya, yang tidak menyebabkan lambung serta
mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang berlebihan

2. Bentuk Makanan : Makanan Lunak

3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
a. Energi cukup
b. Protein tinggi yaitu 25% dari kebutuhan energi total
c. Lemak rendah yaitu 15% dari kebutuhan energi total
d. Rendah serat terutama serat yang tidak larut air
e. Makanan yang mudah dicerna

5. Terapi Diet : Diet Lambung II

6. Kebutuhan Gizi :
Keb energi = (7,4 x BB) + (482 x TB) + 217
= (7,4 x 44) + (482 x 155) + 217
= 325,6 + 747,1 + 217
= 1209,7 kkal
• Protein = 25% x keb energi total
= 25% x 1209,7 kkal
= 322,42 kkal = 80,6 gram
• Lemak = 15% x keb energi total
= 15% x 1209,7 kkal
= 193,45 kkal = 21,5 gram
• Karbohidrat = Total Kebutuhan energi – (Keb. Protein + Keb. Lemak)
= 1289,7 – (322,42 + 193,45) kkal
= 1209,7 – 515,87 kkal
= 773, 83 kkal
= 193,5 gram
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Diet Lambung II Bentuk : Lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri
BB, TB, IMT Setiap hari Normal

Biokimia Hb, albumin, AST, ALT,

Setiap hari Normal
BUN, kreatinin, uric acid
Fisik/Klinik
Nasi, suhu TD Setiap hari Normal

Dietary
Asupan makanan Setiap makan Terasup semua

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
Untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung serta
mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang berlebihan

2. Prinsip/Syarat Diet :
a. Energi cukup
b. Lemak rendah yaitu 15% dari keb energi total
c. Proten tinggi 25%
d. Rendah serat terutama serat yang tidak larut air
e. Kebutuhan karbohidrat diperoleh dari kebutuhan energi total dikurangi kebutuhan protein
dan lemak

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Makanan rendah iodium (daging, ayam, sapi) dalam jumlah cukup, kubis, lobak,
kembang kol, udang, jamur, kacang-kacangan, tuna

b. Dilarang : Garam, kecap, tahu, wortel, timun

c. Dibatasi : Tinggi iodium, kedelai, kafein