Seseorang pasien bernama Tn.

ZA berusia 63 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu

hati, BAB hitam sejak 3 hari dan berdarah, urin cair berwarna hitam kopi, nyeri perut, sesekali sesak nafas,
nafsu makan menurun, dan mual. Pasien datang dengan keadaan lemas dan pucat. Pasien memiliki TB 175cm
dan BB 70kg, dan setelah diperiksa memiliki TD : 130/80mmHg, suhu 36℃, serta denyut nadi 80x/menit.
Hasil biokimia Hb : 7,2g/dl, leukosit : 16,42rb/uL, eritrosit : 2,46juta/uL, hematokrit : 19,5%, trombosit : 459
ribu/uL. Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun pantangan makanan serta tidak ada diet yang dijalani
pasien.

FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Tn. ZA No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 63 tahun Bangsal/Kamar : Tapak Dara
Tanggal Masuk : 14-03-2024
Diagnosis Medis : PSMBA + Anemia + Leukositosis

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 70kg TB : 175cm IMT : 22kg/m2 LLA : LK : BBI :
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Kesimpulan : Berdasarkan IMT, pasien dinyatakan memiliki status gizi normal.
B. Biokimia
Hb : 7,2g/dl
Leukosit : 16,42rb/uL
Eritrosit : 2,46%
Hematokrit : 19,5
Trombosit : 459 ribu/uL
Kesimpulan : Berdasarkan hasil biokimia, nilai hb rendah, leukosit tinggi, eritrosit rendah, hematokrit
rendah, trombosit normal
C. Klinis/Fisik
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36℃
Nadi : 80x/menit
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : lemas, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, pucat, BAB hitam sejak 3 hari,
nyeri perut, BAB berdarah, 3 hari SMRS, urin cair hitam kopi, pucat, sesekali sesak nafas.
Kesimpulan : Berdasarkan hasil klinis/fisik, nilai TD, suhu, dan nadi pasien normal dan pasien juga
mengalami lemas, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, pucat, BAB hitam sejak 3 hari, nyeri perut,
 BAB berdarah, 3 hari SMRS, urin cair hitam kopi, pucat, sesekali sesak nafas
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1897kkal Protein : 98gr Lemak :52gr KH : 355 gr

Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall makanan pasien, asupan energi sebesar 61% dari kebutuhan
energi, asupan protein sebesar 85% dari kebutuhan protein, asupan lemak 61%, asupan karbohidrat 77%
dari kebutuhan karbohidrat.
E. Riwayat Penyakit Pasien
DM Tipe II
DIAGNOSIS GIZI
NI 1.2 : Asupan energi tidak adekuat berkaitan dengan mual ditandai dengan tingkat konsumsi energi
kurang yaitu 61% dari recall.
NC 2.2 : Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan nilai eritrosit, hematokrit, dan
hemoglobin yang rendah ditandai dengan nilai hemoglobin pasien 7,2g/dl, eritrosit 2,46juta/ uL , dan
hematokrit 19,5%.
NB 1.1 : Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi ditandai dengan asupan makanan yang
kurang bervariasi.
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Mencegah terjadinya perdarahan saluran cerna kembali dengan memberikan makanan yang
memungkinkan untuk mengistirahatkan saluran cerna, dan mencegah terjadinya aspirasi atau tersedak
- Mengusahakan status gizi sebaik mungkin
- Meningkatkan dan memperbaiki keadaan anemi pasien dari segi pemasukan dan penyerapan
2. Bentuk Makanan : Makanan Saring (M1)
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
- Tidak merangsang saluran cerna
- Tidak meninggalkan sisa (rendah serat)
- Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral nutrisi selama 24-48 jam untuk mengistirahatkan
lambung
 - Diet dapat diberikan bila perdarahan lambung dan duodenum sudah tidak ada
- Makanan diberikan dalam bentuk cair jernih tiap 2-3 jam selama 1-2 hari saja
- Cukup mineral dan vitamin, khususnya tinggi Fe, asam folat, vitamin B12, dan vitamin C
5. Terapi Diet : Diet lambung + FE
6. Kebutuhan Gizi :
BEE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 70) + (5 x 175) – (6,8 x 63) Kkal
= 66 + 959 + 875 – 428,4 Kkal
= 1.471,6 Kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1.973 x 1,3 x 1,2
= 3.077,8 Kkal
Kebutuhan zat gizi lain :
KH = 60% x 3.077 / 4
= 461,5 gr
Pro = 15% x 3.077 /4
= 115,3 gr
Lemak = 25% x 3.077/9
= 85,4 gr
Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : DM+ Bentuk : M2 (Lunak) Ekstra :
lambung
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB Setiap hari Normal

Biokimia Hb Sesuai anjuran dokter Menjadi normal

Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Fisik/Klinik TD Sesuai anjuran dokter Menjadi normal
Nadi
Nyeri ulu hati, mual, lemas
Dietary Asupan makanan Setiap hari Terpenuhi

RENCANA KONSULTASI

Tanggal : ………….. Jam :…..…

1. Tujuan Diet :
- Memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapat kontrol metabolik yang baik
- Mengurangi faktor yang menyebabkan tekanan yang meningkat di dalam lambung
- Menghindari hal yang dapat mengurangi tekanan pada sfingter bagian bawah esophagus
- Mengurangi keasaman material saat refluks untuk mencegah iritasi pada esofagus
- Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung serta mencegah dan
meneralkan sekresi asam lambung yang berlebihan
2. Prinsip/Syarat Diet :
- Kebutuhan energi sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal
- Karbohidrat sebesar 45-65% total asupan energi
- Lemak sekitar 20-25%kebutuhan kalori, dan tidak melebihi 30% asupan
- Protein 10-20% total asupan energi
- Natrium <2300 mg per hari
- Serat 20-25 gram/hari
- Tidak mengandung bahan makanan yang berbumbu tajam, baik secara termis, mekanis, maupun kimia
- Hindari kondisi serta bahan makanan yang merangsang seperti cokelat, kopi, dan kafein
- Kurangi bahan makanan yang menyebabkan tidak nyaman seperti buah dan jus asam, produk tomat,
makanan berkarbonasi, makanan dengan bumbu yang terlalu tajam, makanan terlalu tinggi lemak
3. Bahan Makanan :

a. Dianjurkan : Sumber KH seperti beras dibubur atau ditim, kentang puree, makaroni rebus, roti, mi,
kentang, singkong, ubi, sagu. Sumber protein seperti daging rendah lemak, ikan, ayam tanpa kulit,
susu rendah lemak, keju rendah lemak,kacang-kacangan, tahu, tempe. Buah-buahan yaitu semua jus
buah, alpukat, pisang, anggur, jeruk, apel, nenas, pir. Sayuran yaitu asparagus, wortel, buncis, kacang
hijau, jamur, dan bayam.

b. Dilarang/dibatasi : Sumber protein hewani seperti keju, abon, dendeng, susu fullcream. Sumber buah-
buahan yang manis dan diawetkan. Minuman yang mengandung alkohol, susu kental manis, soft drink, es
krim yoghurt. Gula pasir, gula merah, gula batu, madu, makanan manis lainnya. Makanan yang digoreng
dan yang menggunakan santan kental, kecap, saus tiram.

Disetujui Pembimbing RS

(Steffany, S.Tr.Gz)
NIP : 197301221995032001