Nama: Aulia Rahma

NIM: P01031221065
Kelas: 5B
Prodi: Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
Dosen Pengampu: Dini Lestrina, DCN, M. Kes

SK seorang ibu rumah tangga, berusia 60 tahun dengan BB 72 kg, TB 152 cm. Saat ini di rawat di RS
dengan keluhan nyeri pada sendi kaki dan tangan, memerah dan bengkak. Hasil anamnesa diketahui
bahwa beliau penyuka makanan yang manis- manis, seperti cake, coklat, es buah. Selain itu, beliau
juga menyukai cemilan berupa kacang dan emping. Hasil pemeriksaan fisik dan lab. : TD 130/90
mmHg, GD puasa 195 mg%, GD sewaktu 298 mg%, Hb 12 mg%, uric acid 8,6 mg%. Hasil pengkajian
data diketahui ibu tersebut tidak makan teratur, kadang-kadang hanya ngemil saja berupa keripik
singkong, kentang atau emping beserta teh manis dingin. Hasil food recall diketahui asupan zat
sehari-hari E = 1850 Kkal, KH = 415 gr, P = 78 gr, L = 74 gr, purin 665 mg. Susunlah asuhan gizi
terstandar dan perencanaan konseling untuk pasien tersebut!

 Rumus Miffin
BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x usia) – 161
= (10 x 72 kg) + (6,25 x 152 cm) – (5 x 60 th) -161
= 720 + 950 – 300 – 161
= 1209 kkal

BBI = (152-100)-10%(152-100)

= 52-5,2= 46,8Kg
Energi = BMR x Faktor Aktifitas x Faktor Stres
= 1209 x 1,2 x 1,4
= 2031 kkal – 500 kkal = 1531 kkal
70 % X 1531
 Karbohidrat = = 268 gr
4
10 % X 1531
 Protein = = 50,8 gr
4
20 % X 1531
 Lemak = = 34 gr
9

Makanan pagi
20% x 1531 = 306,2 kkal

Makan siang
30% x 1531 = 459,3 kkal

Makanan sore
20% x 1531 = 306,2 kkal

Sellingan
10% x 1531 = 153,1 kkal
10% x 1531 = 153,1 kkal
10% x 1531 = 153,1 kkal
Total sellingan = 459,3 kkal
Nama : ...........................................................

NIM : ...................................... Kelas : .......

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : bu SK No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 60 thn Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : DM dan Gout

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 72Kg TB : 152cm IMT : 31,3 Kg/m 2 LLA : LK : BBI : 46,8
Kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Bu SK tergolong obesitas terlihat dari IMT >25 Kg/m 2 dan selisih antara BB
dan BBI yang jauh

B. Biokimia
GD puasa 195 mg%, GD sewaktu 298 mg%, Hb 12 mg%, uric acid 8,6 mg%

Kesimpulan : bu SK mengidap diabetes ditandai dengan GDP dan GDS yang tinggi yaitu
GDP >126 mg/dl dan GDS ≥200 mg/dl, Hb normal, asam urat (uric acid) tinggi yaitu >5,1
mg/dl menandakan Gout.

C. Klinis/Fisik
TD 130/90 mmHg, kaki dan tangan, memerah dan bengkak

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : Tekanan darah tinggi terlihat dari tekanan darah bu SK >120/80 mmHg, kaki
dan tangan memerah dan bengkak termasuk ciri-ciri fisik Gout

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

 4. Asupan Makanan Energi : 1850 Kkal Protein : 78gr Lemak : 74gr KH : 415 gr
Purin : 655 mg

Kesimpulan : pemenuhan energi bu Sk 80% menandakan asupan energi deficit tingkat

rendah, protein 101.1% yang menandakan asupan protein normal, lemak 115.2% yang menandakan
asupan lemak normal, karbohidrat 115.2% yang menandakan normal (cut off, depkes 1996)
E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.2 : Asupan energi tidak adekuat, dilihat dari presentase konsumsi energi bu Sk yang rendah
dan kebiasaan bu Sk makan tidak teratur.
NI 2.2 : Asupan makan berlebihan dilihat dari berat badan berlebih dengan IMT >25Kg/m2
NC 3.3 : Overweight/obesitas, dilihat dari berat badan berlebihan dengan selisih BBI dan BB
pasien yang jauh dan IMT >25Kg/m2.
NB 1.5 : Pola maka yang teratur dilihat dari kebiasaan makan bu SK yang tidak teratur dan
kadang-kadang hanya ngemil saja berupa keripik singkong, kentang atau emping beserta teh
manis dingin

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mengendalikan kadar glukosa darah
 Mencegah menurunkan fungsi ginjal
 Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal serta menurunkan kadar asam dalam
darah dan urin

2. Bentuk Makanan : Biasa

3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Energi adekuat, yaitu 25-30 kkal/kgBB ideal
 Protein rendah, yaitu 10 % dari kebutuhan total atau 0,8 g/kg BB
 Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai kandungan purin >150
mg/100g
 Karbohidrat sedang yaitu 45-65%. Gunakan karbohidrat kompleks sebagai karbohidrat
utama
 Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total. Lemak berlebih dapat
menghambat pengeluaran asam urat atau purin melalui urin
 Natrium 1000-3000 mg, tergantung pada tekanan darah dan ekskresi natrium
  Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan
 Gula 5 % dari total E
 Serat 25 g per hari

5. Terapi Diet : DM III/DPR I
6. Kebutuhan Gizi :
 Rumus Miffin
BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x usia) – 161
= (10 x 72 kg) + (6,25 x 152 cm) – (5 x 60 th) -161
= 720 + 950 – 300 – 161
= 1209 kkal
BBI = (152-100)-10%(152-100)
= 52-5,2= 46,8Kg
Energi = BMR x Faktor Aktifitas x Faktor Stres
= 1209 x 1,2 x 1,5
= 2176,2 kkal – 500 kkal = 1676,2 kkal

70 % X 1676 , 2
 Karbohidrat = = 293 gr
4
10 % X 1676 , 2
 Protein = = 42 gr
4
20 % X 1676 , 2
 Lemak = = 37,24 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : DM III/DPR I Bentuk : Biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB 1x seminggu Normal

Biokimia GDP 195 mg%, GDS 298 GDP dan GDS setiap Normal
mg%, Hb 12 mg%, uric hari, Hb 1x sebulan,
acid 8,6 mg%
asam urat setiap hari
Fisik/Klinik TD 130/90 mmHg, kaki TD 1x seminggu, kaki Normal
dan tangan, memerah dan dan tangan setiap hari
bengkak
Dietary Asupan makan Setiap hari Normal
 RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
 Mengendalikan kadar glukosa darah
 Mencegah menurunkan fungsi ginjal
 Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal serta menurunkan kadar asam dalam
darah dan urin
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi adekuat, yaitu 25-30 kkal/kgBB ideal
 Protein rendah, yaitu 10 % dari kebutuhan total atau 0,8 g/kg BB
 Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai kandungan purin >150
mg/100g
 Karbohidrat sedang yaitu 45-65%. Gunakan karbohidrat kompleks sebagai karbohidrat
utama
 Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total. Lemak berlebih dapat
menghambat pengeluaran asam urat atau purin melalui urin
 Natrium 1000-3000 mg, tergantung pada tekanan darah dan ekskresi natrium
 Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan
 Gula 5 % dari total E
 Serat 25 g per hari

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Sumber karbohidrat, seperti :Beras, ubi, singkong, kentang, roti tawar, tepung terigu,
sagu, dan tepung singkong. Daging sapi, ayam, ikan, telur susu, dan hasil olahan. Sayuran yang
rendah kalium, seperti : kangkong, sawi wortel dan terong. Buah yang rendah kalium, seperti :
jambu, kedondong, mangga, markisa, melon, semangka, Nangka, pir, salak, dan sawo

b. Dilarang : : Sumber karbohidrat tinggi natrium, seperti :cake, biscuit, krekes. Daging dan ikan
yang diawetkan seperti ikan asin, sarden, dan cornet beef, otak, hati, jantung, ginjal, jeroan,
ekstrak daging/kaldu, boullion, bebek, ikan sardin, makarel, remis, kerang

c. Dibatasi : brokoli, bungakol, semua jenis kacang-kacangan, tinggi kalium seperti tomat, kol
bayam, bit, daun bawang, toge, kacang hijau, kacang buncis, kembang kol, walu, dan rebung. Buah
yang tinggi kalium, seperti : anggur, arbe, belimbing, duku, jambu biji, jeruk papaya, dan pisang.
maksimal 50 – 75 g -> daging, ikan atau unggas atau 1 mangkok (100 gr) sayuran sehari.
Tahu, tempe, asparagus, bayam, daun singkong, kangkung, dan biji melinjo, daging sapi
atau ikan.
 DAFTAR MAKANAN SEHARI
Nama : …………………………. Jenis Diet : ………………………….

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEMA HA Ca Fe VIT VIT NA S

K
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 Nasi Beras 180. 39. 0.

50 4 3.3 0.3 8 4 0.3 0 0 0 4
Telur ceplok Telur
air 50 77.6 6.3 5.3 0.6 25 0.6 95 0 62 0
Tumis labu Labu 0.
siam+wortel siam 25 5 0.2 0.1 1.1 6.8 0.1 7.3 1.5 0.3 3
worte 11. 0.
l 25 9 0.3 0.2 2 3 0.3 0 4.5 3
Miny
ak 3 25.9 0 3 0 0.2 0 150 0 0 0
Melon Melo 50 18.5 0.3 0.2 3.9 0.0 0.0 6 0.2 13. 0.
n 5 5
TOTAL 316. 6.3 316 9 47. 47. 1.3 264 6.5 75. 2.
4 .4 2 2 8 5
10.00 Smoothie Susu 175 6
brokoli buah skim 215
apel 61.1 0.3 8.6 .3 0 1.8 1.8 91 0
Broko 100 2.
li 33.9 2.8 0.4 6.6 47 0.7 16 0.7 6
Apel 100 15. 2.
59 0.2 0.4 3 7 0.2 5 6 0 7
TOTAL 154 6 3 30. 269 22. 5.
1.1 5 .3 0.9 8 8.5 91 3
12.00 169.
Nasi goreng beras 60 2 5.8 0.8 34 8.4 0.6 0 0 1.2 2
Miny
ak 5 43.1 0 5 0 0.3 0 250 0 0 0
Telur ceplok
air telur 50 77.6 6.3 5.3 0.6 25 0.6 95 0 62 0
Tempe Temp 109. 10. 51. 0.
goreng e 55 5 4 4.2 9.4 2 1.3 0.6 0 3.3 8
Miny
ak 5 43.1 0 5 0 0.3 0 250 0 0 0
 Ketim 0.
lalapan un 35 4.5 0.2 0 1 4.9 0.1 7.3 1.8 0.7 3
Toma 26. 0.
t 30 6.3 0.3 0.1 1.4 1.5 0.2 1 5.7 2.7 3
selad 0.
a 25 3.2 0.3 0.1 0.5 4.8 0.1 8.3 1 2.3 3
TOTAL 456. 6.3 17 20. 46. 96. 637 72. 3.
5 5 7 3 2.8 .2 8.4 1 8
15.00 Telur Telur
kukus+brok 124. 10. 99.
oli, wortel 80 1 1 8.5 0.9 40 1 152 0 2 0
Broko 16. 0.
li 35 11.9 1 0.1 2.3 5 0.3 5.6 0.3 9
Wort 20. 0.
el 45 16.1 0.4 0.3 3.6 3 0.4 0 8.1 4
TOTAL 152. 10. 1.4 76. 157 99. 1.
1 1 8.9 6.8 7 1.7 .6 8.4 2 4
19.00 Nasi Beras 180. 39. 0.
50 4 3.3 0.3 8 4 0.3 0 0 0 4
Ikan bawal Ikan 5.3 24.
panggang bawal 40 33.6 0.3 0 4.4 0.2 4.4 0.4 8 0
Marg
arin 3 19.1 0 2.2 0 0 0 7.5 0 0 0
Pepes tahu tahu 36. 0.
kemangi 35 26.6 2.8 1.7 0.7 8 1.9 0 0 2.5 4
kema 0.
ngi 10 2.1 0.1 0.1 0.5 2 0.1 9.6 0.7 0.6 2
Sayur asem Melin 15. 0.
jo 30 14.1 0.3 0 3.5 12 0 2.4 9 0 7
Kacan
g
panja 13. 20.
ng 30 10.5 0.6 0.1 2.4 8 0.4 1 3 0.9 1
Labu 0.
siam 25 5 0.2 0.1 1.1 6.8 0.1 7.3 1.5 0.3 3
Jeruk Jeruk 11. 17. 0.
35 15.7 0.3 0.1 3.9 6 0.1 1 5
TOTAL 307. 5.3 7.7 51. 91. 51. 38. 3.
1 4.8 8 3 3.1 3 7 29 6
21.00 Bola-bola singk
singkong ong 14. 13. 0.
putih 45 58.9 0.5 0.1 4 8.6 0.4 2.7 5 0.9 7
tepun
g 18. 0.
sagu 20 76.2 0.1 0 3 0.4 0.1 0 0 1.8 2
kelap
a 0.
parut 10 17.7 0.2 1.7 0.8 0.7 0.1 0 0.2 1 4
TOTAL 152. 0.7 1.8 33. 9.6 0.6 2.7 13. 3.7 1.
 8 4 7 3

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.
(gr) SATUAN (gr)
Beras 50
Telur 56
Labu siam
wortel
Minyak
Melon

Susu skim
Brokoli
Apel

beras
Minyak
telur 56
Tempe
Minyak
Ketimun
Tomat
selada

Telur 56
Brokoli
Wortel

Beras
Ikan bawal
Margarin
tahu
kemangi
Melinjo
Kacang panjang
Labu siam
Jeruk

singkong putih
tepung sagu
kelapa parut