Nama : Rumona Putri harahap

Nim : P01031221042

Kelas : 5A D4

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Ny. AB No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 55 Tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :

Diagnosis Medis : DM Tipe 2

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri

BB : 60 kg TB : 154 cm IMT : 25,31 kg LILA : LK :

BBI : 48,6 BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : dari hasil IMT pasien termasuk kategori obesitas 1 (25,0-29,9)

B. Biokimia

Kadar gula darah puasa 180 mg/dl

Kadar gula darah sewaktu 328 mg/dl
Kadar gula darah 2 jam PP 320 mg/dl

Kesimpulan : kadar gula darah puasa pasien diatas normal ,kadar gula darah 2 jam PP pasien diatas
normal

C. Klinis/Fisik

Gangguan GIT: Tidak ada Mual Muntah Diare Konstipasi

Sulit mengunyah/menelan Lain-lain

Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : tidak ada pemeriksaan penunjang fisik/klinik pasien

D. Dietary History

1. Alergi Makanan tidak Ya, jenis Coret yang tidak alergi :

 2. Pantangan Makanan tidak Ya, jenis Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
udang, ikan, hazelnut

3. Diet yang dijalani tidak Ya, jenis

4. Asupan Makanan Energi : 2050 kkal Protein : 60 gr Lemak : 50 gr KH : 300 gr

Kesimpulan : dari dietary history pasien dilihat dari asupan makanan ,asupan energi pasien lebih dan
kebiasaan pasien minum air putih sangat jarang ,asupan lemak ,protein dan karbohidrat lebih

E. Riwayat Penyakit Pasien :

 TEE : REE x AF =1249 x 1.5=1874 kkal
Pengurangan energi sebesar 500kkal/hari =1874-500=1374 kkal
❖ Kebutuhan Zt gizi makro
● Karbohidrat = ( 60% x 1374)/4 = 206,1 gr
● Protein = ( 15% x 1374)/4= 51,5 gr
● Lemak = ( 25% x 1374)/9= 38,1 gr
1. kecukupan rata-rata energi dan zat gizi makro untuk makan Pagi ditentukan sebesar 20% dari total
kecukupan energi dan protein sehari.
✔ Energi = 20% :1374
=275
✔ Protein = 20% :51,5
=10,3
✔ Lemak = 20% :38,1
=7,62
✔ KH = 20% :206,1
=41,2
2. kecukupan rata-rata energi dan zat gizi makro untuk makan Siang ditentukan sebesar 30% dari total
kecukupan energi dan protein sehari.
✔ Energi = 30% :1374
= 412,2
✔ Protein = 30% :51,5
= 15,4
✔ Lemak = 30% :38,1
= 11,4
✔ KH = 30% :206,1
= 61,8
3. kecukupan rata-rata energi dan zat gizi makro untuk makan Malam ditentukan sebesar 20% dari total
kecukupan energi dan protein sehari.
✔ Energi = 20% : 1374
= 275
✔ Protein = 20% : 51,5
= 10,3
✔ Lemak = 20% : 38,1
= 7,62
✔ KH = 20% : 206,1
 = 41,2

4. kecukupan rata-rata energi dan zat gizi makro untuk makan Snack Pagi ditentukan sebesar 10% dari total
kecukupan energi dan protein sehari.
✔ Energi =10% :1374
= 137,4
✔ Protein =10% :51,5
= 5,15
✔ Lemak =10% :38,1
= 3,81
✔ KH =10% :206,1
= 20,6
5. kecukupan rata-rata energi dan zat gizi makro untuk makan Snack Sore ditentukan sebesar 10% dari total
kecukupan energi dan protein sehari.
✔ Energi = 10% : 1374
= 137,4
✔ Protein = 10% : 51,5
= 5,15
✔ Lemak = 10% : 38,1
= 3,81
✔ KH = 10% : 206,1
= 20,6
6. kecukupan rata-rata energi dan zat gizi makro untuk makan Snack malam ditentukan sebesar 10% dari
total kecukupan energi dan protein sehari.
✔ Energi = 10% : 1374
= 137,4
✔ Protein = 10% : 51,5
= 5,15
✔ Lemak = 10% : 38,1
= 3,81
✔ KH = 10% : 206,1
= 20,6
 IMPLEMENTASI/PEMESANAN DIET

Diet : rendah energi Bentuk : biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Biokimia Gula darah puasa,2 jam PP dan Setiap minggu Gula darah puasa <126 mg/dl
gula darah sewaktu gula darah 2 jam PP 160-199
mg/dl gula darah sewaktu <200
mg/dl
Fisik/Klinis normal normal normal

Dietery Total energi inteke Setiap hari 100% dari kebutuhan energi

Oral intake Setiap hari 100% hari kebutuhan

RENCANA KONSULTASI

Tanggal : Jam :

1. Tujuan Diet :
2. Menurunkan asupan energi pasien hingga mencapai nilai normal
3. Menurunkan berat badan pasien menjadi normal

4. Prinsip/Syarat Diet :
● Energi tinggi yaitu 40-45 kkal/kg BB
● Kebutuhan protein normal yaitu 10-15 % dari kebutuhan energi total
● Kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25 % dari kebutuhan energy total <10% ,lemak jenuh 10% ,lemak tidak
jenuh ganda dan sisanya lemak tidak jenuh tunggal.asupan kolestrol dibatasi <300 mg /hari
● Karbohidrat cukup yaitu 60-70% dari kebutuhan energi total

5. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : nasi,roti,kentang,singkong ,ubi ,sagu diutamakan yang berserat tinggi,daging rendah lemak,ikan,
ayam tanpa kulit,susu rendah lemak,keju rendah lemak,kacang-kacangan,tahu,tempe,dianjurkan mengkonsumsi
cukup banyak sayuran dan buah

b. Dilarang : gula,madu,sirup,jam,jeli,buah yang diawetkan dengan gula,susu kental manis,jeroan,otak,susu

full cream,goreng-gorengan,garam dapur,ikan, asin,telur asin

c. Dibatasi : gula pasir, gula merah, gula batu

 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Jenis
Nama : Ny. YR30 : biasa
Makanan
BERAT LE
WAKTU HIDANGAN BAHAN gr E PROT MA KH Ca Fe VIT VIT NA S
K
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)
beras 35 123. 0 2.5 0.3 26.6 5.2 1.4 0 0 3.5 0.28
07.00
nasi merah merah 2 55 15 7 5 7
ayam ayam 12. 0.7 122 54.
panggang ras 50 149 9.1 5 0 7 5 .5 0 5 0
tahu 20 16 0 2.1 0.9 0.16 44. 0.6 0 0 0.4 0.02
pepes tahu mentah 8 4 6 8
telur 11 16.9 1.3 0 1.1 0.18 9.4 0.3 6.7 0 15. 0
ayam 4 64 88 7 6 3 1 62
bening labu labu 40 12 0 0.2 0.0 2.68 5.6 0.2 0 7.2 1.2 2.48
siam siam 4 4
buah pepaya 80 36.8 0 0.4 9.6 9.76 18. 1.3 0 62. 3.2 1.28
pepaya 4 6 4

susu 30 12.3 0 1.0 0.7 1.5 15 0.2 0 0.6 38. 0.06

10.00
smothies kedelai 5 5 1 4
apel 30 17.4 0 0.0 0.1 4.47 1.8 0.0 0 1.5 0.6 0.78
hijau 9 2 9

beras 40 140. 0 2.9 0.3 30.4 6 1.6 0 0 4 0.32

13.00
nasi merah merah 8 2 6 8 8
ikan
pepes ikan kembu 10.
kembung ng 50 62.5 65 1.7 1.1 68 0.4 0 0 107 0
orak-arik 6.2 2.6 0.4 97.
tempe tempe 30 60.3 4 4 4.05 8 8 0 0 2.7 0.42
minyak 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0 0 0
tumis sawi
pakcoy
bawang sawi 0.9 0.2 16. 13.
putih pakcoy 50 15 5 5 2.2 50 0.8 0 5 5 1.35
buah
pepaya pepaya 100 46 0.5 12 12.2 23 1.7 0 78 4 1.6

ubi 20 23.8 0 0.1 0.0 5.02 6 0.0 0 4.2 0.6 0.84

16.00 puding ubi jalar 8 8
jalar kuning
ubi 20 23.8 0 0.1 0.0 5.02 6 0.0 0 4.2 0.6 0.84
jalar 8 8
ungu

beras 35 123. 0 2.5 0.3 26.6 5.2 1.4 0 0 3.5 0.28

19.00
nasi merah merah 2 55 15 7 5 7
sup pangsit daging 50 149 9.1 0 12. 0 7 0.7 122 0 54. 0
ayam ayam 5 5 .5 5
tepung 20 66.6 0 0.1 0.2 15.4 4.4 0.2 0 0 0.4 0.06
terigu 8 4 6
tahu 30 24 0 3.2 1.4 0.24 66. 1.0 0 0 0.6 0.03
rolade tahu mentah 7 1 9 2
 telur 40 61.6 4.9 0 4.3 0.68 34. 1.2 24. 0 56. 0
ayam 6 2 4 4 8
25 8.5 0 0.7 0.0 1.66 11. 0.1 7.7 22. 8.2 0.65
cah brokoli brokoli 05 925 75 825 5 3 5
jamur 25 74 0 2.3 0.2 15.5 1.2 1.3 0 0 0.5 0
kancing 5 75 5 25
buah melon melon 100 37 0 0.6 0.4 7.8 12 0.4 0 0 27 1

30 10.8 0 0.3 0.1 2.37 13. 0.3 0 5.4 21 0.3

22.00
smothies wortel 8 5
30 18.3 0 0.3 0.1 4.39 10. 0.0 0 27. 0.9 0.9
kiwi 42 56 8 2 93 81
1373 35. 27. 67. 180. 433 114 283 230 423 13.49
.04 174 627 411 255 .24 .63 .86 .11 .27
JUMLAH 5 05

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT (gr) HARGA JUMLAH KET.

SATUAN (gr)
PAGI
Beras merah 30 20 45 900
Ayam 50 35 62,5 2.188
Tahu mentah 30 12 30 360
Telur ayam 30 25 33,7 843
Labu siam 40 4,5 48 216
Pepaya 100 4 133 532
Bawang merah 10 16 11 176
Bawang putih 10 40 11 440
Cabai rawit 5 50 6 300
SNACK PAGI
Susu kedelai 30 50 30 1.500
Apel hijau 30 59 30 1.770
SIANG
Beras merah 55 20 55 1.100
ikan kembung 50 32 86 2.752
tempe 50 25 56 1.400
minyak 5 40 5 200
sawi pakcoy 30 11 30 330
pepaya 25 17 29 493
Bawang merah 10 16 11 176
Bawang putih 10 40 11 440
Cabai rawit 5 50 6 300
SNACK SIANG
Ubi jalar kuning 30 8 35 280
Ubi jalar ungu 30 8 35 280
MALAM
Beras merah 45 20 45 900
Daging ayam 50 32 86 2.752
Tepung terigu 29 12 29 348
Tahu mentah 30 12 30 360
Telur ayam 42 25 47 1.175
Brokoli 25 45 45 800
Jamur kancing 25 10 26 100
Melon 100 15 172 700
Kulit pangsit 30 20 30 200
Bawang merah 10 16 11 150
Bawang putih 10 40 11 200
SNACK MALAM
Wortel 30 12 37,5 250
Kiwi 30 44 35 900
25.000