No.

RM :-
Nama : Ibrahim Muslimin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/Umur : 58 tahun

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal : 17 januari 2024
Diagnosis Klinis : Kolesterol.

Antropometri

BB : 70 kg Lingkaran lengan atas :-

TB : 163 cm Tinggi Lutut :-
IMT : 26 kg/cm2

Biokimia / data lab :

Kolesterol : 250 mg/dl
Kelainan Klinis / Fisik :
Nyeri pada tumit kaki
RIWAYAT GIZI

Pola Makan :
Pasien sering konsumsi olahan daging seperti bakso.

Recall 1 x 24 jam :
Pagi : Nasi 1 centong dan bening bayam wortel
Siang : -
Sore : Ketoprak

Waktu Menu Gram E P L KH

Pagi Nasi 60 78 1,4 0,1 17,2
Bening bayam dan 50 18,5 0,8 0,3 4,2
wortel
Sore ketoprak 200 306 15,8 15,4 26
Total asupan 402,5 18 15,8 47,4
Kebutuhan 2.409 128 45 281
Persentase 19% 14% 71% 16%

Alergi : -

RIWAYAT PERSONAL

1. Riwayat keluarga : Gagal Jantung

2. Riwayat penyakit sebelumnya :
3. Riwayat penyakit sekarang : Gagal Jantung
 DIAGNOSIS GIZI

1. Intake
 NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya nafsu makan ditandai
dengan hasil recall asupan energi 19%, protein 14%, lemak 71% dan karbohidrat 16%
dari total kebutuhan sehari.
2. Clinic
 NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan adanya diagnosa
kolesterol tinggi ditandai dengan kadar nilai kolesterol 250 mg/dl.

3. Behavior
 NB-1.1 Kurangnya pengetahuan terkait gizi dan makanan berkaitan dengan pola
makan tidak adekuat ditandai dengan kurang konsumsi buah dan kebiasaan konsumsi
olahan daging seperti bakso.

INTERVENSI GIZI
1. Jenis Diet : Diet Rendah Lemak
2. Tujuan : Menurunkan kadar kolesterol samapai mencapai batas normal, Menurunkan dan
mempertahankan berat badan untuk mencapai status gizi normal, memperbaiki pola kebiasaan
makan pasien menjadi lebih baik,memberi edukasi tentang gizi terkait diet endah lemak.
3. Syarat Diet : Energi cukup yaitu (2.049 kkal) sesuai kebutuhan pasien, protein 25% dari total
asupan kebutuhan energi yaitu 128 gram, lemak 20% dari total asupan kebutuhan energi yaitu
45 gram, karbohidrat 55% dari total kebutuhan energi yaitu 281 gram, vitamin dan mineral yng
cukup.
4. Perhitungan kebutuhan : Perhitungan rumus Mifflin

RMR : 10(BB kg) + 6,25 (TB cm) – 5 (U) + 5 Protein = 25% x Energi : 4
: 10(70) + 6,25 (163) – 5 (58) + 5 = 25% x 2.049 kkal : 4
:1.433 kkal = 128 gram
Lemak = 20% x Energi : 9
TEE :BMR x FA x FS = 20% x 2.049 kkal : 9
:1.433x1,3x1,1 = 45 gram
:2.049 kkal KH = 55% x Energi : 4
= 55% x 2.049 kkal : 4
= 281 gram

MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Evaluasi Target

Asupan Membandingkan antara rata-rata
makanan asupan dengan kebutuhan
Biokimia Membandingkan antara nilai
laboratorium sebelum dilakukan
intervensi dengan sesudah
dilakukan intervensi
Antropometri Perubahan status gizi pasien
Mencapai kebutuhan asupan makan
sampai 80% dari kebutuhan
Nilai kolesterol mencapai nilai
normal <200 mg/dl
Mencapai status gizi normal yaitu
18.5-25 kg/cm2.

Pelaksana
( )
Dietisien (Ahli Gizi)