1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Rahma Fitria
MAHASISWA Widhanti
NIM P1337431216047
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. A SUKU : PEKERJAAN :
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 8 tahun JENIS : Laki-laki
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pasien susah makan dan diberi makanan lunak
Anak diberi makan oleh ibunya sesuai keinginan dan kemampuan anak
Hasil recall 24 jam : asupan energi 1200 kkal dan protein 26 gr
Tingkat asupan :
- Energi : 81,3% (kurang)
- Protein : 76,2% (kurang)

Kesimpulan : Asupan oral tidak adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin 10 mg/dl 11,5-14,5 gr/dl Rendah
Albumin 2,5 gr/dl 4,0 – 5,8 gr/dl Rendah

Kesimpulan : pasien mengalami anemia dan hipoalbuminemia

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 15 kg
TB = 100 cm
BBI (CDC) = 16 kg
IMT = 15 kg/m2
 2
Z-score (IMT/U) = (15 – 15,7) : (15,7 – 14,4) = - 0,54 SD (normal)
Z-score (BB/U) = -4,03 SD (gizi buruk)
Z-score (TB/U) = -4,83 SD (sangat kurus)

Kesimpulan : status gizi pasien berdasarkan Z-score (IMT/U) termasuk dalam kategori normal, Z-score
(BB/U) termasuk gizi buruk, Z-score (TB/U) termasuk sangat kurus

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kelihatan pucat, sianosis, sesak nafas, anoreksia, merasa lelah

Tekanan darah : 110/80 mmHg (Tinggi) (N : 114/74 mmHg)

Kesimpulan : pasien mengalami hipertensi dan menunjukan gejala kelainan jantung bawaan (ASD)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Pasien didiagnosa dokter menderita ASD/kebocoran jantung

Kesimpulan: pasien terdiagnosa menderita kebocoran di septum antara dua serambi (ASD)
 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI Asupan oral tidak Penurunan kemampuan Tingkat asupan energi 81,3% dan protein
2.1 adekuat mengonsumsi energi yang cukup 76,2%
karena anoreksia dan sesak nafas
NI Malnutrisi Asupan makan rendah BB/U -4,03 SD
5.2 TB/U -4,83 SD
NC Perubahan nilai Hiperkatabolisme protein terkait Kadar albumin 2,5 gr/dl (rendah)
2.2 laboratorium penyakit Atrium Septal Defect
(ASD)
NB Kualitas hidup Kurangnya pengetahuan tentang Pasien diberi makan sesuai keinginan anak
2.5 yang buruk perawatan anak berkebutuhan
khusus

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat dihubungkan dengan penurunan kemampuan mengonsumsi energi yang
cukup karena anoreksia dan sesak nafas ditandai dengan tingkat asupan energi 81,3% (kurang); protein
76,2% (kurang).

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Memberikan asupan makanan sesuai kebutuhan sebesar 100% untuk menunjang tumbuh kembang anak
tanpa memberatkan kerja jantung

Prinsip diet : Tinggi energi tinggi protein

Syarat diet :
Memberikan asupan sesuai kebutuhan yaitu:
Energi : 1476 kkal
Protein : 34,1 gr
Lemak : 57,4 gr
Karbohidrat : 205,8 gr

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB = 15 kg; TB = 100 cm; BBI = 16 kg
Kebutuhan energi = BBI x AKG sesuai usia-tinggi Estimasi kebutuhan energi
= 16 x 86,5 kkal/kgBB = EER untuk TB/U x BBI / BBA
 4
= 1384 kkal = 1384 x 16 / 15
= 1476 kkal

Protein (9,25%) = 2 x 16
= 32
= (32 x 16) : 15
= 34,1 gr
Lemak = (35% x 1476,3) : 9
= 57,4 gr
KH = (55,75% x 1476,3) : 4
= 205,8 gr

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet TETP Oral 3x makan utama Energi: 1476 kkal
Bentuk makanan saring 3x selingan Protein: 34,1 gr
Lemak: 57,4 gr
Karbohidrat: 205,8 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap Recall 24 jam dan 100% dan sisa <20%
hari Compstock
Albumin Sebulan Pemeriksaan lab 4-5,2 gr/dl
sekali
BB Seminggu Pemeriksaan Peningkatan berat badan
sekali antropometri mencapai batas normal
Pengetahuan Sesaat Tanya jawab Meningkatnya pengetahuan
setelah
konseling

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 5
- Beras di tim atau disaring, roti, mie, - Makanan yang mengandung gas atau alkohol seperti ubi,
kentang, makaroni, biskuit, tepung singkong, tape singkong, dan tape ketan.
beras/terigu/sagu/aren/sagu - Daging sapi dan ayam berlemak, gajih, sosis, ham, hati,
ambon, gula pasir, gula merah, limpa, babat, otak, kepiting, kerang, keju, dan susu penuh
madu, dan sirup. bubuk.
- Daging sapi, ayam dengan rendah - Kacang-kacangan kering yang mengandung lemak cukup
lemak, ikan, telur, susu rendah tinggi seperti kacang tanah, kacang mete, dan kacang bogor.
lemak dalam jumlah yang telah - Semua sayuran yang mengandung gas seperti kol, kembang
ditentukan. kol, lobak, sawi, dan nangka muda.
- Kacang-kacangan kering, seperti - Buah-buahan segar yang mengandung alkohol atau gas
kacang kedelai dan hasil olahannya seperti durian dan nangka matang.
seperti tahu dan tempe. - Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit dan santan kental.
- Sayuran yang tidak mengandung - Teh/kopi kental, minuman yang mengandung soda dan
gas seperti bayam, kangkung, alkohol seperti bir dan wiski.
buncis, kacang panjang, wortel, - Lombok, cabe rawit, dan bumbu-bumbu tajam lainnya.
tomat, labu siam, dan tauge.
- Semua buah-buahan segar seperti
pisang, pepaya, jeruk, apel, melon,
semangka, dan sawo.
- Minyak jagung, minyak kedelai,
margarin, mentega, dalam jumlah
terbatas dan tidak untuk
menggoreng tetapi untuk menumis,
kelapa atau santan wncer dalam
jumlah terbatas.
- Teh encer, coklat, sirup.
- Semua bumbu selain bumbu tajam
dalam jumlah terbatas.
 6

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 2 350 8 0 80

Hewani rendah lemak 2 100 14 4 0

Hewani lemak sedang 1 75 7 5 0

Nabati 2 150 10 6 14

Sayuran b 2 50 2 0 10

Buah 4 200 0 0 48

Gula 3 150 0 0 36

Minyak 5 125 0 25 0

Susu rendah lemak 1 250 7 6 10

JUMLAH 1450 48 46 198

1476 34,1 57,4 205,8
KEBUTUHAN

% 98 140 80,1 96
 7
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Rahma Fitria W/ NAMA PASIEN : An. A

P1337431216047
KASUS : Jantung bawaan 2

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)

Bubur
07.00 Beras 50 87,5 2 0 20
beras
Ikan
kakap
cincang Ikan kakap 40 50 7 2 0
bumbu
bali
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Ca bayam
Bayam 50 12,5 0,5 0 2,5
cincang
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Sari jeruk Jeruk 110 50 0 0 12

Bubur
10.00 Tepung beras 25 87,5 2 0 20
sumsum
Gula 13 50 0 0 12
Santan 20 50 0 5 0

Bubur
12.00 Beras 50 87,5 2 0 20
beras
Gadon
Daging sapi 35 75 7 5 0
daging
Santan 20 25 0 2,5 0
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Semur
Tahu 50 37,5 2,5 1,5 3,5
tahu halus
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Kecap 10 0 0 0 0
Ca brokoli
Brokoli 50 12,5 0,5 0 2,5
cincang
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Jus
Pepaya 110 50 0 0 12
pepaya
 8

Bubur
kacang
16.00 Kacang hijau 20 75 5 3 7
hijau
halus
Santan 20 25 0 2,5 0
Gula 13 50 0 0 12

Bubur
18.30 Beras 50 87,5 2 0 20
beras
Ikan
kakap
cincang Ikan kakap 40 50 7 2 0
bumbu
kuning
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Tim tahu Tahu 50 37,5 2,5 1,5 3,5
Ca
kacang
Kacang 18,7
panjang+ 75 0,75 0 3,75
panjang 5
wortel
cincang
Wortel 25 6,25 0,25 0 1,25
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Smoothies
Pisang 50 50 0 0 12
pisang
Susu sapi 200 125 7 6 10
Gula 13 50 0 0 12

21.00 Jus melon Melon 190 50 0 0 12

9
 10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
11