1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA MAHASISWA Arina Ilmawati
Syarifah
NIM
P 17431111003
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
: Andi Rofik
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT
: -

SUKU
: Indonesia PEKERJAAN : BANGSA
UMUR

: 9 tahun

JENIS
KELAMIN

: Laki laki

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Andi tidak sulit dalam hal makan

Makan 3x sehari
Hanya suka makan nasi atay mie instant dicampur telur dadar
Andi menyukai makanan yang digoreng
Sayuran, buah buahan, tahu dan tempe hanya diberikan bila Andi memintanya. Namun Andi jarang
memintanya.
Hasil anamnesa berdasarkan recall 24 jam :
1. Energi = 1000 kalori
2. Protein = 25 g
3. Lemak = 32,3 g
4. Karbohidrat = 164,7 g
5. Vitamin C = 6,21

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Hb = 9,2 g/dL Abormal (13 16 g/dL)

Hematokrit = 28% Abnormal (40 48 %)

Lekosit = 4100 / mm3 Abnormal (5 10 ribu/ml)

Trombosit = 124.000/mm3 Abnormal (150 400 ribu/ml)

MCV = 72 fl (Abnormal)

MCH = 23 PG (Abnormal)

Fe = 23 ug/dL

Saturasi Fe = 11,3%

TIBC = 203 ug/dL

Kalium = 2,8 Meq/L Abnormal (3,5 5 mmol/L)

Pasien dibawa ke dokter diberi obat sirup 2 macam (antibiotik dan penurun panas), tablet 2 macam

(vitamin)
Kesimpulan : Pasien mengalami anemia mikrositik karena kadar MCV abnormal, dan kadar hematokrit ,
lekosit dan trombosit abnormal. Serta mengalami kekurangan mineral yaitu kekurangan K dan Fe.
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 20 Kg

PB = 138 cm

Umur = 9 tahun (108 bulan)

Status Gizi Berdasarkan BB/TB, BBI
Perhitungan Z-score BB/TB :
20 31,6 = - 11,6 = - 3,87 SD
31,6 28,6

Status Gizi BB/TB : Kurus Sekali

BBI usia 1 10 tahun = ( umur x 2 ) + 8
Untuk Andi Rofik

= ( 9 x 2 ) + 8 = 26 Kg

Indeks Massa Tubuh =

= 10,5 kg/m2 (underweight)
Kajian : Berdasarkan perhitungan BB/TB Andi Rofik diperoleh hasil
Z-Score BB/TB = - 3,87 SD
BBI = 26 Kg
Prosentase BBA terhadap BBI = 20 x 100%
26

= 76,92% (sedang)

1. Angka diatas menunjukkan bahwa status Gizi Andi rofik yaitu Gizi Buruk karena BB/TB < - 3SD.
2. BBI pasien 26 Kg, sedangkan BB pasien saat ini adalah 20 Kg. Ini menunjukkan bahwa prosentase
BBA terhadap BBI adalah sedang yaitu 76,92% dengan kategori IMT underweight.
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
-

Pasien didiagnosis Dengue Enchelophati

Pasien mengalami penurunan kesadaran
Pasien tampak mengantuk yang makin lama makin bertambah sehingga pasien tampak tertidur
Pasien mengalami panas badan yang mendadak tinggi terus menerus siang dan malam
Pasien mengalami mual, mimisan satu kali sebanyak setengah sendok makan.
Pasien mengalami batuk pilek sejak 5 hari sebelum masuk RS
KU : compos mentis (kesadaran penuh)
Tekanan darah : 110/70 mmHg (120/80 mmHg) Abnormal
Nadi : 112x permenit (80x /menit) Abnormal
Respirasi : 28x /menit (14 20 x/menit) Abnormal

Suhu : 36,8 C (36 37,2 C) Normal

Kesimpulan : Pasein tidak demam, keadaan composmetis tetapi tekanan darah, denyut nadi dan

respirasi abnormal
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
1.
2.
3.
4.
5.

Pasien berusia 9 tahun atau 108 bulan.

Pasien masuk RS pada tanggal 13 Mei 2013 dengan didiagnosa Dengue Enchelophati
Pasien masuk RS karena mengalami penurunan kesadaran
Pasien adalah anak bungsu dari 5 bersaudara
Ayah pasien bekerja sebagai pengolah lemak sapi dengan penghasilan sebesar Rp 1.000.000,-

sebulan sedangkan ibu pasien tidak bekerja.

6. Pendidikan terakhir ayah dan ibu pasien adalah SD
7. Pasien baru pertama kali seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan disekitar penderita
yang sakit demam berdarah disangkal.
8. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah di lingkungan penderita dalam 3 bulan terakhir
disangkal.
9. Pasien dibawa ke dokter diberi obat sirup 2 macam (antibiotik dan penurun panas) dan tablet 2
macam (vitamin), namun tidak ada perubahan sehingga dibawa ke RS.
Kesimpulan : Pasien mengalami gizi buruk dengan dengue enchelopati

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM
1.
Asupan energi
inadekuat
( N.I - 1.4)
2.
Adanya
peningkatan
kebutuhan zat gizi
(N.I - 5.1)
Adanya KEP(N.I 3.
5.2)

ETIOLOGI
Mual

SIMPTOMS
Berat badan yang kurang normal yaitu 20 kg
yang seharusnya adalah 26 Kg

Demam

Kalium abnormal

Kurangnya asupan makan lauk

nabati sumber protein nabati,
kurangnya makanan sumber
protein hewani lainnya seperti
daging, karena hanya
mengkonsumsi makanan yang
disukai yaitu telur dadar

IMT 10,5 kg/m2 menandakan

underweight.
- Indikator BB/TB -3,87 SD yang
termasuk dalam kategori gizi buruk
- Kegagalan dalam mencapai
pertumbuhan rata-rata.

4.

Kekurangan intake
mineral (N.I - 55.1)
(N.B 1.7)
ketidaksesuaian
dalam pemilihan
makanan

5.

6.

Perubahan Nilai
Laboratorium (NC2.2)

Kekurangan asupan makan

Kurangnyamengkonsumsi
makanan sumber protein nabati,
sayuran dan sumber protein
hewani.
Tidak ada dorongan dari
keluarga.
Ketidakmampuan ekonomi
keluarga.
Diagnosis dengue enchelopati

- Suhu tubuh dan tekanan darah

abnormal
Hb Rendah, kurang tertarik pada sayur dan
buah
Defiesiensi K dan Fe.
Kecenderungan untuk menghilangkan sumber
protein nabati dan sayuran pada intake sehari hari

Kadar trombosit rendah

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Asupan energi inadekuat yang disebabkan karena adanya mual yang ditandai dengan asupan
energi hanya 1000 kalori.
Adanya peningkatan kebutuhan zat gizi yang disebabkan karena adanya demam yang ditandai
dengan kadar kalium yang abnormal.
Adanya KEP yang disebabkan oleh Kurangnya asupan makan lauk nabati sumber protein nabati,
kurangnya makanan sumber protein hewani lainnya seperti daging, karena hanya mengkonsumsi
makanan yang disukai yaitu telur dadar ditanndai dengan IMT 10,5 kg/m2 menandakan

underweight. Indikator BB/TB -3,87 SD yang termasuk dalam kategori gizi buruk
dan Kegagalan dalam mencapai pertumbuhan rata-rata. Suhu tubuh dan
tekanan darah abnormal

Kekurangan intake mineral yang disebabkan oleh kurangnya asupan makanan yang ditandai denga
Hb rendah dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah.

ketidaksesuaian dalam pemilihan makanan yang disebabkan oleh Kurangnyamengkonsumsi makanan

sumber protein nabati, sayuran dan sumber protein hewani,tidak ada dorongan dari keluarga,
ketidakmampuan ekonomi keluarga yang ditandai dengan Defiesiensi K dan Fe, Kecenderungan
untuk menghilangkan sumber protein nabati dan sayuran pada intake sehari - hari

perubahan nilai laboratorium yang disebabkan oleh adanya dengue enchelopati yang ditandai
dengan kadar trombosit yang rendah.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
TERAPI DIET : Formula 75, Formula 100, Formula 135
TUJUAN :
Menstabilkan kondisi anak, mengatasi gangguan
elektrolit, dan zat gizi mikro
PRINSIP dan SYARAT DIIT
Ada mual, diberikan 2 jam sekali dan sesuai
berat badan volume yang diberikan 50 ml
(berdasarkan tabel pemberian F75 untuk anak
gizi buruk tanpa odema)
Diberikan teratur 24 jam dan tidak boleh tergesa
gesa.
Porsi kecil tapi sering.
Cairan 130 ml/Kg BB.
Energi 80 100 kkal/Kg BB/hari.
Protein 1 1,5 g/Kg BB/hari.
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
Fase Stabilisasi (Gizi buruk tanpa adanya oedema)
Energi = 80 100 kkal/KgBB/hari = 1600 kkal 2000 kkal
Protein = 1 1,5 g/KgBB/hari = 20 g 30 g
Cairan = 130ml/KgBB/hari = 2600 ml
Lemak = 36% x (1600 2000) = 64 80 g
KH = 59% x (1600 2000) = 236 295 g

Fase Transisi (F-100)

Energi = (100kkal 150 kkal) x 20 kg = 2000 kkal 3000
kkal
Protein = (2 g - 3 g)x 20 kg = 40 g 60 g
Cairan = 150 ml/kgBB/hari = 150 ml x 20 kg = 3000 ml
Lemak = 53% x (2000-3000) = 117,7 176,6 g
KH = 35% x (2000-3000) = 175 262,5 g
Fase Rehabilitasi
Energi = 150 220 kkal/kgBB/hari = 3000 4400 kkal
Protein = 2 -3 g/KgBB/hari = 40 g 60 g
Cairan = 150 200 ml/KgBBA/hari = 3000 4000 ml
Lemak = 35 % x (3000 4000) = 116,6 171,1 g
KH = 50% x (3000 4000) = 375 550 g

MACAM DIET &

BENTUK MAKANAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
F75 (Fase Stabilisasi)
F100 (fase ttransisi)
Fase Rehabilitasi

CARA PEMBERIAN (food

delivery):

JUMLAH YANG
FREKUENSI DIBERIKAN
MAKAN

Oral
Oral
Oral

12 x
8x
pemberian

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU

METODE YANG
DIGUNAKAN

TARGET PENCAPAIAN

Asupan makanan

2 jam pertama
Pengamatan
pemberian
langsung
makanan selama
30 menit sekali,
kemudian
selanjutnya
pemberian
makanan
diberikan setiap
2 jam sekali

Pasien mampu
menghabiskan
makanan yang
diberikan

KOMPOSISI F-75
Bahan
Susu Skim bubuk (g)
Minyak sayur (g)

F75
25
30

Gula pasir (g)

100

Lar. Elektrolit (ml)

20

Tambahkan air s/d (ml)

1000

PERHITUNGAN ZAT GIZI

Bahan
Susu skim bubuk (g)
Gula pasir (g)
Minyak sayur (g)
Lar. Elektrolit (ml)
Tambahkan air s/d (ml)
Total Energi

Jumlah
25
100
30
20
1000

E (kkal)
92
387
258,6
7,28
750

P (g)
8,9
0
0
0

L (g)
0,5
0
30
0

Kh (g)
12,9
99,9
0
0

30,5

112,8

Komposisi F-100 WHO

Bahan
Susu Skim (gr)

F75 WHO
85

Gula pasir (g)

50

Minyak sayur (g)

60

Lar. Elektrolit (ml)

20

Tambahkan air s/d (ml)

1000

Perhitungan gizi
Bahan
Susu Skim (gr)
Gula pasir (g)
Minyak sayur (g)
Lar. Elektrolit (ml)
Tambahkan air s/d (ml)
Total Energi

Jumlah
85
50
60
20
1000

E
30,6
197
530,4
12
770

P
2,98
0
0
0
2,98

L
0,085
0
60
0
60,085

Kh
4,34
47
0
0
51,34

L
7,5
0
0,25
13,2
60

Kh
9,05
70,5
40
20,25
0

Komposisi F-135
Bahan
Susu Full Cream (gr)

F75 WHO
25

Gula pasir (gr)

75

Tepung beras (gr)

50

Tempe (gr)

150

Minyak Sayur (gr)

60

Larutan Elektrolit (ml)

27

Tambahan Air s/d (ml)

1000

Perhitungan Gizi
Bahan
Susu Full Cream (gr)
Gula pasir (gr)
Tepung beras (gr)
Tempe (gr)
Minyak Sayur (gr)

Jumlah
25
75
50
150
60

E
128,25
295,5
176,5
301,5
530,4

P
6,15
0
3,5
31,2
0

10

Larutan Elektrolit (ml)

Tambahan Air s/d (ml)

27
1000

18,84
1451

0
40,85

0
80,95

0
139,8

11

12

13

14

PERENCANAAN ASUHAN GIZI

ASESMEN GIZI

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING & EVALUASI

15

16

STANDAR MAKANAN SEHARI

Bahan
makanan
Nasi/ penukar
Lauk
hewani/penuka
Lauk
nabati/penukar
Sayur A
Sayur B
Buah
Susu
Gula/penukar
Minyak/penukar

JUMLAH

Penukar/
gram

Karbohidrat

Protein

Lemak

Energi

17

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA /NIM

WAKTU

HIDANGAN

______________________

BAHAN MAKANAN

BERAT
(gram)

ENERSI
(kkal)

NAMA PASIEN
KASUS
PROTEIN
(gram)

LEMAK
(gram)

HIDRAT
ARANG
(gram)

: _____________________
: _____________________
Vit A

Vit.C

Fe
(mg)

Na/
Ka

Chol

Serat

18

DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

PRAKTEK DIETETIKA
Nama Mahasiswa
NIM

:
:

Gol

Nama Bahan Makanan

BDD
(%)

Beras

Kentang
Roti putih
Tepung beras
Tepung terigu
II

Daging sapi
Daging ayam
Ikan
Telur ayam
Telur bebek

III

Kacang hijau
Kacang tanah
Kacang ..
Tahu
Tempe

IV

Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

Buah
Nanas
Pepaya
Pisang
Semangka

Nomor kasus
Tanggal Praktek
Berat (gram)
Bersih Kotor

Ket

Gol
VI

Nama Bahan
Makanan
Susu sapi segar

Tepung susu
whole
Tepung susu skim
VII Minyak goring
Margarine
Kelapa tua
Kelapa 1/2 tua
Kelapa parut
VII Bumbu
Bawang merah
Bawang putih
Bawang Bombay
Cabe ..
Kecap
Kemiri

VII Lain-lain
Gula pasir
Gula merah
Sirup
The

BDD
(%)

:
:
Berat (gram)
Bersih
Kotor

Ket

19

PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI

20