PEDOMAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI

PROGRAM STUDI D III GIZI JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAH
 HALAMAN PERSETUJUAN

Tanda
Pengesahan Jabatan Nama Tanggal
Tangan
Disusun Oleh Koordinator Mata Tri Kusuma Agung Puruhita, S.Gz.,
Kuliah M.Sc

Diperiksa Oleh Ka Prodi D III Gizi Arintina Rahayuni, STP., MPd.

Disahkan Oleh Ketua Jurusan Gizi Susi Tursilowati, SKM., M.ScPH

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Buku Pedoman Praktik Kerja Lapangan (PKL) Sistem Penyelenggaraan Makanan

Institusi (SPMI) Program Studi DIII Gizi Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Semarang
telah mendapatkan persetujuan sebagai dokumen resmi yang digunakan di Lingkungan
Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Semarang.

Ditetapkan di : Semarang
Pada : Januari 2021

Ketua Jurusan Gizi

Susi Tursilowati, SKM.,MSc.PH

NIP. 19661124 19991022001
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI

A. Visi
Menjadi institusi Pendidikan Tinggi yang menghasilkan Ahli Madya Gizi yang
Berkearifan Lokal dan Diakui Internasional pada tahun 2025.

B. Misi
1. Meningkatkan layanan pendidikan Diploma III Gizi yang bermutu, profesional
dan terpadu melalui perbaikan standar dan sistem manajemen secara terus
menerus dengan didukung Teknologi Informasi.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan pengabdian pada masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan program pembangunan di bidang gizi.
3. Mendorong produktivitas dan kualitas sumber daya manusia untuk
meningkatkan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
4. Mengembangkan penelitian berbasis kearifan lokal dan meningkatkan kualitas
publikasi penelitian.
5. Menyelenggarakan inovasi program melalui dukungan sumber daya internal dan
eksternal melalui kerjasama lintas program dan lintas sektor.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya, Pedoman Praktik Kerja Lapangan (PKL) Sistem Penyelenggaraan
Makanan Institusi (SPMI) untuk Prodi D-III Gizi Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang (Poltekkes Semarang) ini dapat diterbitkan.

PKL SPMI merupakan suatu bentuk pembelajaran yang dilaksanakan di lahan

praktik dengan tujuan untuk mengaplikasikan pengetahuan, sikap, dan keterampilan
yang telah didapat oleh mahasiswa saat pembelajaran di kelas maupun praktikum di
laboratorium kampus. PKL SPMI juga bertujuan untuk membentuk calon Ahli Madya
Gizi yang kompeten, profesional dan siap bekerja dalam bidang penyelenggaraan
makanan institusi.

Pelaksanaan PKL SPMI pada masa Pandemi dilakukan menggunakan metode

pembelajaran bauran (blended learning), yaitu dilakukan secara aktif melalui platform
pembelajaran di dalam jaringan (daring/online) dan tatap muka di luar jaringan
(luring/ofline), melibatkan Dosen Pembimbing dan Instruktur Klinik di lahan praktik,
sertamahasiswa. Untuk itu dibutuhkan pedoman yang dapat digunakan sebagai panduan
kegiatan dan pengelolaan PKL bagi semua pihak

Tentunya pedoman PKL SPMI ini masih jauh dari sempurna, sehingga saran dan
masukan yang mendukung bagi perbaikan proses pelaksanaan PKL SPMI sangat kami
nantikan.

Semarang, Januari 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN..........................................................................................2
LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................................3
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI...............................................................................4
A. Visi..................................................................................................................4
B. Misi.................................................................................................................4
KATA PENGANTAR.......................................................................................................5
DAFTAR ISI.....................................................................................................................6
DAFTAR TABEL.............................................................................................................8
DAFTAR GAMBAR.........................................................................................................9
DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................10
DAFTAR FORMULIR HACCP.....................................................................................11
DAFTAR FORMULIR PENILAIAN.............................................................................12
BAB I. PENDAHULUAN..............................................................................................13
A. Latar Belakang..............................................................................................13
B. Dasar Hukum................................................................................................14
C. Tujuan...........................................................................................................15
BAB II. PELAKSANAAN..............................................................................................17
A. Waktu Pelaksanaan.......................................................................................17
B. Persyaratan Peserta........................................................................................17
C. Pembekalan PKL...........................................................................................17
D. Administrasi dan Organisasi.........................................................................17
E. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan........................................20
F. Pembiayaan...................................................................................................21
BAB III. CAPAIAN PEMBELAJARAN........................................................................22
A. ProfilLulusan.................................................................................................22
B. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)...............................................22
C. Sub CapaianPembelajaran Mata Kuliah (Sub CPMK).................................22
D. RencanaPembelajaran...................................................................................24
E. Tata Tertib.....................................................................................................31
BAB IV. EVALUASI......................................................................................................34
A. Metode Evaluasi............................................................................................34
 B. Komponen Evaluasi......................................................................................34
C. Instrumen evaluasi........................................................................................34
D. Penilaian........................................................................................................35
E. Kriteria Kelulusan.........................................................................................35
BAB V. PENUTUP.........................................................................................................36
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Rencana Pembelajaran......................................................................................24

Tabel 2. Konversi Nilai...................................................................................................35
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pengorganisasian Praktek Kerja Lapangan...................................................18

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Laporan Besar PKL SPMI..............................................................37

Lampiran 2. Format Laporan Rancangan HACCP..........................................................38
Lampiran 3. Format Laporan Pengembangan Resep......................................................39
Lampiran 4. Form Uji Kelaikan Fisik Untuk Higiene Sanitasi Makanan Jasa boga......40
Lampiran 5. Dokumen Rancangan HACCP....................................................................44
Lampiran 6. Formulir Penilaian Mahasiswa...................................................................54
 DAFTAR FORMULIR HACCP

Formulir HACCP 1. Deskripsi Produk............................................................................44

Formulir HACCP 2. Bagan Alir Proses..........................................................................45
Formulir HACCP 3. Identifikasi Bahaya........................................................................46
Formulir HACCP 4. Analisis Resiko Bahaya.................................................................47
Formulir HACCP 5. Penetapan CCP...............................................................................50
Formulir HACCP 6. WORKSHEET PENERAPAN HACCP........................................53
 DAFTAR FORMULIR PENILAIAN

Formulir 1. Penilaian Sikap (15%)..................................................................................54

Formulir 2. Penilaian Individu (40 %)............................................................................55
Formulir 3. Penilaian Perancangan HACCP (10%)........................................................56
Formulir 4. Penilaian Laporan Besar PKL SPMI (10%).................................................57
Formulir 5. PenilaianPresentasi (25%)............................................................................58
Formulir 6. Rekapitulasi Nilai Akhir PKL SPMI............................................................59
 BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Program Studi Diploma III Gizi merupakan institusi yang mendidik tenaga
profesional dalam bidang gizi. Berdasarkan surat keputusan Kepala Badan PPSDM
Kesehatan Kemenkes RI nomor HK.02.03/I/IV/2/16013/2014 tanggal 30 Desember
2014 tentang Kurikulum Inti Pendidikan Diploma III Gizi dan surat keputusan
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang nomor
HK.03.05/I.1/3340/2015 tanggal 25 Mei 2015 tentang Penetapan Kurikulum
Institusi Pendidikan Program Diploma III Gizi berbasis KKNI mencantumkan 4
(empat) profil lulusan Pendidikan Program D III Gizi dari Kurikulum Inti, yaitu : 1)
Pelaksana Gizi Klinik, 2) Pelaksana Kegiatan ProgramGizi Masyarakat, 3)
Pelaksana Pelayanan Gizi Institusi, 4) Asisten Peneliti, serta 1 (satu) profil lulusan
dari Kurikulum institusi yaitu Mampu berperan sebagai pengelola unit pelayanan
gizi pada penyelenggaraan catering diet.
Kurikulum Pendidikan Tinggi (KPT) Pendidikan Program D III Gizi tahun
2014 tersebut mengamanatkan bahwa mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti
Praktik Kerja Lapangan (PKL) Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM), Gizi
Klinik (GK), Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi (SPMI) serta Praktik Kerja
Lapangan (PKL) Manejemen Program Intervensi Gizi Masyarakat (MPGM).
Praktik Kerja Lapangan ini merupakan bentuk pembelajaran untuk mempraktikkan
teori dalam rangka mencapai jenjang Ahli Madya Gizi.
PKL SPMI dilaksanakan di Rumah Sakit (RS), dengan ruang lingkup mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi penyelenggaraan
makanan. PKL SPMI dilakukan untuk mendukung tercapainya profil lulusan
sebagai Pelaksana Pelayanan Gizi Institusi. Setelah melaksanakan kegiatan praktik
ini, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan sistem penyelenggaraan makanan
di RS.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indoensia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran
Negara Republik Indoensia Tahun 2012 Nomor 158);
4. Undang-UndangNo 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan tanggal 17
Oktober 2014
5. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105)
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5157);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
 10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 73
Tahun 2013 tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia Bidang
Pendidikan Tinggi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaran
Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi.
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 49
Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
13. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 232/U/2000 tentang Pedoman
Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian hasil Belajar.
14. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 045/U/2002 tentang Kurikulum Inti
Pendidikan Tinggi.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan PKL SPMI, mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar
dan keterampilan agar memperoleh hasil yang efisien, efektif dan optimal untuk
dapat mencapai kompetensi sebagai Ahli Madya Gizi, sekaligus sebagai profesi
Teknisi Dietesien (technical registered dietitian) pada bidang Sistem
Penyelenggaraan Makanan Institusi.

2. Tujuan Khusus
Setelah pelaksanaan PKL, mahasiswa mampu dan terampil:
a. Melakukan pelayanan gizi kepada klien sesuai dengan prinsip moral dan etika
b. Mendiskripsikan ketenagaan yang ada (jumlah, jenis, tupoksi dan kualifikasi)
c. Menyebutkan instrumen dokumentasi kegiatan
d. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi
e. Menyusun standar makanan sesuai kebutuhan klien
f. Menyusun menu bagi klien sesuai standar (standar porsi, standar resep, standar
bumbu, standar kualitas)
g. Melakukan perhitungan kebutuhan bahan makanan
h. Mengidentifikasi kegiatan pengadaan bahan makanan (pemesanan, pembelian,
penerimaan, penyimpanan dan penyaluran bahan makanan)
i. Mengidentifikasi kegiatan produksi makanan (mulai persiapan, pengolahan dan
evaluasi hasil pengolahan)
j. Mengidentifikasi kegiatan distribusi, transportasi dan penyajian makanan
k. Melakukan modifikasi resep makanan dan uji cita rasa / uji organoleptik
l. Melakukan uji daya terima/ sisa makanan
m. Mengidentifikasi sarana dan prasarana (desain-layout) dapur dan peralatan
kerja)
n. Mengkaji penerapan higiene sanitasi dan keamanan makanan
 BAB II. PELAKSANAAN

A. Waktu Pelaksanaan
PKL SPMI dilaksanakan sesuai dengan struktur program pembelajaran
kurikulum Prodi D-III Gizi Poltekes Semarang, yaitu pada Semester VI dengan
beban kredit sebesar 4 SKS Praktek.

B. Persyaratan Peserta
Mahasiswa yang berhak untuk mengikuti PKL adalah:
1. Lulus mata kuliah semester 1 (satu) s.d 4 (empat) dan pernah mengambil dan
mengikuti UAS mata kuliah semester 5.
2. Telah melakukan registrasi semester 6.
3. Mengikuti pembekalan PKL dengan kehadiran 100%.

C. Pembekalan PKL
Pembekalan PKL WAJIB diikuti oleh seluruh mahasiswa yang akan mengikuti
PKL. Materipembekalan meliputi :
1. Penjelasan Pedoman PKL dan logbook
2. Pengembanganr esep
3. Perhitungan kebutuhan tenaga
4. Parameter sanitasi bahan pangan dan pekerja

D. Administrasi dan Organisasi

1. Kepanitiaan
a. Susunan Panitia
Terdiri dari Unsur Direktorat, Jurusan dan Program Studi, termasuk
pembimbing praktik lapangan (ClinicalInstructor atau CI) yang
bertanggung jawab dalam urusan administrasi dan teknis pelaksanaan
praktik dan dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur Politeknik
Kesehatan (Gambar 1)
b. Alur Pelaksanaan Kegiatan PKL
Dalam melaksanakan kegiatan PKL, diperlukan persiapan administratif
dengan rincian sebagai berikut:
1) Persiapan meliputi :
a) Penetapan Lahan Praktik oleh Institusi
b) Penyusunan Pedoman Teknis PKL
c) Pengurusan MOU/Perizinan dengan instansi terkait (Rumah
Sakit,Dinas Kesehatan, Puskesmas, Pemda, Institusi
Penyelenggaraan Makanan); Penetapan SK Panitia, Instruktur
Klinik dan Supervisor.
2) Pelaksanaan meliputi : pembekalan dan pelaksanaaan PKL

Direktur

WADIR I

Ketua Jurusan
Gizi

Koordinator Kaprodi D-III Gizi / Urusan PKL

Koordinator Koordinator
Gizi Masyarakat Gizi Klinik Gizi Institusi

ClinicalIntructure Supervisor

Kelompok Mahasiswa

Gambar 1. Pengorganisasian Praktek Kerja Lapangan

2. Dosen Pembimbing/ Supervisor PKL
a. Persyaratan
Dosen Jurusan Gizi yang memiliki latar belakang pendidikan minimal S2
Gizi/S2 Kesehatan lain dengan pendidikan awal D-III Gizi, yang ditunjuk
sebagai pembimbing/ supervisor PKL SPMI dan ditetapkan dalam surat
keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang.

b. Tugas
1) Mengkomunikasikan dengan institusi lahan PKL mengenai pedoman
PKL / kerangka acuan yang akan digunakan
2) Memberikan bimbingan, pembinaan serta layanan konsultasi kepada
mahasiswa PKL, baik berupa bimbingan teknis maupun non teknis.
3) Melakukan supervisi dan menjembatani/ klarifikasi permasalahan
PKL yang ada serta mencari pemecahan masalah
4) Memberikan laporan hasil supervisi kepada Koordinator PKL
5) Menghadiri kegiatan presentasi tugas mahasiswa
6) Bersama-sama Instruktur Lahan memberikan penilaian terhadap PKL
Mahasiswa
7) Melaksanakan tugas-tugas lain yang ditetapkan oleh institusi

3. Instruktur Klinik/Clinical Instructor

a. Persyaratan
Instruktur klinik (Clinical Instructor/CI) adalah Ahli Gizi yang bekerja di
institusi lahan praktek, memiliki kemampuan implementasi asuhan gizi di
rumah sakit, memiliki latar belakang pendidikan minimal D-III Gizi
dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun, yang ditunjuk sebagai CI
kegiatan PKL SPMI dan ditetapkan dalam surat keputusan Direktur
Poltekkes Kemenkes Semarang.

b. Tugas
1) Sebagai role model bagi mahasiswa
2) Memberikan orientasi kepada mahasiswa tentang kegiatan dan lokasi.
 3) Menentukan pasien untuk studi kasus mahasiswa.
4) Memberikan materi dan bimbingan dalam kegiatan asuhan gizi.
5) Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berdiskusi.
6) Hadir dalam presentasi kasus.
7) Bertanggung jawab terhadap presensi mahasiswa.
8) Memberikan sanksi kepada mahasiswa sesuai dengan ketentuan.
9) Memberikan penilaian sebagai hasil evaluasi kegiatan PKL mahasiswa.

E. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan

1. Kriteria Lahan Praktik
PKL Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi dilaksanakan di Rumah Sakit
Tipe A/B/C

2. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan PKL pada Semester VI dengan rincian waktu pembelajaran: 170

menit x 4 SKS x 16 kali pertemuan = 10.880 menit = 181 jam = 23 hari untuk
praktek 5 hari kerja (8 jam efektif/ hari) dan 26 hari untuk praktek 6 harikerja (7
jam efektif/ hari). Operasionalisasinya dijabarkan sebagai berikut
1. Persiapan
Pembekalan PKL 2 hari (14 jam) dilaksanakan di Kampus Poltekkes
Jurusan Gizi Semarang
2. Pelaksanaan PKL yang dilaksanakan di RS dari tanggal 20 Januari s.d 13
Februari 2020 (23 hari kerja efektif @ 7 jam), terdiri dari :
a. Orientasi Tugas Ahli Gizi selama 2 hari (14 jam)
b. Praktik 5 hari kerja (1 hari = 8 jam) PKL dilaksanakan selama 18 hari
kerja efektif atau Praktik 6 hari kerja (1 hari = 7 jam) PKL dilaksanakan
selama 21 hari kerja efektif di Rumah Sakit
3. Evaluasi PKL 1 hari (7 Jam) dilaksanakan setelah selesai PKL di Kampus
Poltekkes Jurusan Gizi Semarang
F. Pembiayaan

1. Sumber Dana
Dana pelaksanaan PKL berasal dari anggaran DIPA Poltekkes Semarang, BLU
Poltekkes Semarang, partisipasi peserta, masyarakat dan atau dari sumber lain
yang tidak mengikat.
2. Pengelolaan Dana
Dana PKL dikelola oleh Panitia Penyelenggaraan PKL Jurusan Gizi Poltekkes
Semarang sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan yang berlaku.
 BAB III. CAPAIAN PEMBELAJARAN

A. Profil Lulusan

1. Ahli Madya Gizi yang religius dan berkarakter dalam melaksanakan tugas
sebagai tenaga kesehatan.
2. Pelaksana Pelayanan Gizi Institusi

B. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

1. KetrampilanKhusus (KK)
Mampu melakukan kegiatan penyelenggaraan makanan pada institusi untuk
menyediakan makanan yang sehat dan aman guna pemenuhan kebutuhan gizi
dan dietetik pada klien secara mandiri sesuai prosedur tetap yang berlaku
2. Pengetahuan (P)
Menguasai prinsip-prinsip ilmu gizi dan dietetic, pangan, komunikasi,
penyuluhan gizi, hygiene sanitasi, penyelenggaraan makanan banyak pada klien
dan upaya wirausaha, humaniora untuk dapat melaksanakan pelayanan gizi
institusi sesuai asuhan gizi terstandar (PAGT)
3. Ketrampilan Umum (KU)
Mampu bekerja dalam tim dan berkomunikasi secara efektif serta mampu
menyusun laporan penyelenggaraan makanan pada institusi dengan
menggunakan asuhan gizi terstandar (PAGT) / NCP sesuai dengan yang
ditugaskan
4. Sikap (S)
a. Bertanggungjawab atas hasil kerja sendiri dan kelompok di bidang
penyelanggaraan makanan pada institusi serta memiliki sikap menghargai
dan empati pada klien
b. Bekerjasama dan memiliki kepekaan social serta kepedulian terhadap
masyarakat dan lingkungan
c. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara

C. Sub CapaianPembelajaran Mata Kuliah (Sub CPMK)

Sub CPMK merupakan kemampuan akhir yang diharapkan dari setiap

pertemuan yang menyusun matakuliah, terdiri dari ketrampilan khusus, ketrampilan
umum, pengetahuan, dan sikap yang harus dikuasai. Sub CPMK terdiri dari
beberapa bahan kajian yang menjadi tolok ukur pemberian materi pertemuan dan
penugasan untuk mencapai CPMK.
1. Sub CPMK 1
Mampu melakukan kegiatan Penyelenggaraan Makanan (ketenagaan,
perhitungan biaya makan, standar makanan dan siklus menu) secara mandiri
sesuai prosedur tetap yang berlaku di Instalasi gizi RS untuk menyediakan
makanan yang sehat dan aman guna pemenuhan kebutuhan gizi dan dietetic
pada klien, bekerja dalam tim, berkomunikasi efektif, menyusun laporan,
bertanggungjawab, serta menghargai dan empati pada klien
2. Sub CPMK 2
Mampu melakukan kegiatan PM (pengadaan, produksi, distribusi, transportasi,
penyajian, identifikasi sarana prasarana) secara mandiri sesuai prosedur tetap
yang berlaku di Instalasi gizi RS untuk menyediakan makanan yang sehat dan
aman guna pemenuhan kebutuhangizi dan dietetic pada klien, bekerja
dalamtim, berkomunikasiefektif, bertanggungjawab, menyusunlaporan, taat
hukum dan disiplin
3. Sub CPMK 3
Mampu melakukan kegiatan pemeliharaan keamanan pangan (Higiene Sanitasi,
HACCP) secara mandiri sesuai prosedur tetap yang berlaku di Instalasigizi RS
untuk menyediakan makanan yang sehat dan aman guna pemenuhan kebutuhan
gizi dan dietetic pada klien, bekerja dalam tim, berkomunikasi efektif,
menyusun laporan, taat hukum dan disiplin
4. Sub CPMK 4
Mampu melakukan kegiatan Penyelenggaraan Makanan (uji daya terima,
modifikasi resep, uji citarasa/ organoleptik) secara mandiri sesuai prosedur
tetap yang berlaku di Instalasigizi RS untuk menyediakan makanan yang sehat
dan aman guna pemenuhan kebutuhan gizi dan dietetic pada klien, bekerja
dalam tim, berkomunikasi efektif, menyusun laporan, bertanggungjawab,
memiliki kepakaan sosial dan kepedulian terhadap masyarakat
 D. Rencana Pembelajaran
Tabel 1. Rencana Pembelajaran

NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
1 Sub Konsep PKL SPMI di Rumah Pembekalan PKL SPMI Poltekkes 2 1. Tepat menyelesaikan tugas pembekalan
CPMK 1 Sakit 2. Menyusun Laporan Orientasi RS secara
(Tugas: Setiap Mhs wajib 100% mandiri & tepat waktu
mengikuti pembekalan) 3. Kehadiran 100%
2 Sub Konsep PKL SPMI di Rumah Orientasi/ pembekalan kegiatan PKL Diklat/ 2
CPMK 1 Sakit SPMI Instalasi
1. Orientasi RS Gizi
2. Basic Life Support

(Tugas: Setiap Mhs wajib 100%

mengikuti pembekalan)
3 Sub Mengidentifikasi kebutuhan Mengindentifikasi kebutuhan Instalasi 1 1 1. Tepat menghitung kebutuhan tenaga di
CPMK 1 ketenagaan di Instalasi Gizi RS ketenagaan (jenis, jumlah, kualifikasi) Gizi Instalasi Gizi RS,
1. Jenis dan jumlah ketenagaan di InstalasiGizi RS. 2. Menggunakan referensi/ metode baku untuk
2. Tupoksi melakukan perhitungan
3. Kualifikasi SDM pada (Tugas: Setiap Mhs melakukan 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
Penyelenggaraan identifikasi ketenagaan) waktu
MakananInstitusi
4 Sub Perhitungan biaya bahan Menghitung biaya pelayanan gizi: food Instalasi 1. Tepat Menyusun food cost makan untuk 1
CPMK 1 makanan cost makan untuk 1 kelas pelayanan/ Gizi kelas pelayanan/ perawatan.
perawatan. 2. Menggunakan referensi/ metode baku untuk
melakukan perhitungan
(Tugas: Setiap Mhs menghitung food 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
cost 1 kelas pelayanan/ perawatan) waktu

24
NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
5 Sub Menyusun standar makanan 1. Menyusun standar makanan Instalasi 1 1 1. Tepat Menyusun standar makanan untuk
CPMK 1 sesuai kebutuhan klien 2. Menghitung kebutuhan gizi Gizi kelompok sasaran tertentu
1. Standar makanan 2. Tepat Menyusun kebutuhan gizi
2. Kebutuhan Gizi (Tugas: Setiap Mhs menyusun minimal 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
1 bentuk makanan (lunak/biasa) untuk waktu
1 kelompok sasaran)
6 Sub Mampu menyusun menu bagi Menyusun menu siklus 10 hari sesuai Instalasi Tepat Menyusun siklus menu 10 hari sesuai
CPMK 1 klien sesuai standar standar & kebutuhan minimal 1 bentuk Gizi standar/ memuat:
1. Perencanaan menu makanan lunak/ biasa meliputi: 1. Standar porsi
2. Standar porsi, standar resep, 1. Standar makanan 2. Standar resep
standar bumbu, standar 2. Standar porsi 3. Standar bumbu
kualitas) 3. Standar resep 4. Master menu
4. Standar bumbu 5. Analisis nilai gizi
5. Master menu 6. Evaluasi menu
6. Analisis nilai gizi 7. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
7. Evaluasi/ pengusulan perbaikan waktu
menu

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

7 Sub Perhitungan kebutuhan bahan
CPMK 1 makanan berdasarkan menu,
macam dan jumlah konsumen
penyusunan menu)
Melakukan tugas perhitungan Instalasi 1 Tepat melakukan perhitungan kebutuhan bahan
kebutuhan bahan makanan pada Gizi makanan berdasarkan:
periode tertentu 1. Menu
2. Macam / Jenis BM
(Tugas: Setiap Mhs menghitung 3. Jumlah konsumen
beberapa macam/ jenis BM) 4. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
waktu
NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
8 Sub Pengadaan bahan makanan: Mengkaji kegiatan pengadaan bahan Instalasi 1 1 Tepat melakukan kajian pengadaan makanan,
CMPK 2 1. Pemesanan Bahan Makanan/ makanan, meliputi: Gizi meliputi :
pembelian bahan makanan 1. Cara pemesanan/ pembelian bahan 1. Cara pemesanan bahan makanan
2. Peneriman bahan makanan makanan 2. Cara penerimaan bahan makanan
3. Penyimpanan bahan 2. Cara penerimaan bahan makanan 3. Cara penyimpanan bahan makanan
makanan 3. Cara penyimpanan bahan makanan 4. Penyaluran bahan makanan
4. Penyaluran bahan makanan 4. Penyaluran bahan makanan 5. Dokumentasi/ Pencatatan dan pelaporan
5. Dokumentasi/pencatatan dan (pemesanan, penerimaan, penyimpanan,
pelaporan (pemesanan, penyaluran).
penerimaan, penyimpanan, 6. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
penyaluran) waktu

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

9 Sub Kegiatan produksi makanan
CPMK 2 1. Persiapan
2. Pengolahan Makanan
3. Evaluasi hasil pengolahan
minimal untuk 1 hari)
Mengkaji kegiatan produksi makanan Instalasi 1 1 Tepat dalam mengkaji kegiatan produksi,
yang meliputi: Gizi meliputi:
1. Persiapan 1. Persiapan
2. Pengolahan Makanan 2. Pengolahan Makanan
3. Evaluasi hasil pengolahan 3. Evaluasi hasil pengolahan
4. Dokumentasi kegiatan produksi 4. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
makanan waktu

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

pengamatan minimal 1 hari)
10 Sub 1. Distribusi makanan Mengkaji proses distribusi dan Instalasi 1 1 Tepat dalam mengkaji kegiatan:
CPMK 2 2. Transportasi Makanan pelayanan makanan yang meliputi: Gizi 1. Distribusi makanan
3. Penyajian Makanan 1. Penerapan system distribusi 2. Transportasi Makanan
makanan 3. Penyajian Makanan
2. Penerapan system transportasi 4. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
makanan. waktu
3. Penerapan penyajian makanan
4. Dokumentasi distribusi dan
pelayanan makanan

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

11 Sub Sarana Prasana PM
CPMK 2 1. Fungsi dapur
Penyelenggaraan Makanan
2. Prinsip perencanan disain
dan layout dan tipe dapur
3. Perencanaan dan pemilihan
peralatan serta perlengkapan
dapur
4. Evaluasi fasilitas fisik dan
peralatan
pengamatan minimal 1 hari)
Melakukan Identifikasi kebutuhan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berdasarkan pelayanan yang ada.
1. Fungsi dapur Penyelenggaraan
Makanan
2. Prinsip perencanan disain dan
layout dan tipe dapur
3. Perencanaan dan pemilihan
peralatan serta perlengkapan dapur
4. Evaluasi fasilitas fisik dan
peralatan
5. Dokumentasi kebutuhan dan
pemeliharaan sarana prasarana
Instalasi Tepat dalam mengidentifikasi:
Gizi 1. Fungsi dapur Penyelenggaraan Makanan
2. Prinsip perencanan disain dan layout dan tipe
dapur
3. Perencanaan dan pemilihan peralatan serta
perlengkapan dapur
4. Evaluasi fasilitas fisik dan peralatan
5. Menyusun laporan secaramandiri dan tepat
waktu

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

pengamatan sarana prasarana PM)
NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
12 Sub Persyaratan Higiene Sanitasi 1. Melakukan evaluasi penerapan Instalasi 1 1. Tepat melakukan penilaian penerapan HS
CPMK 3 hygiene sanitasi dengan formulir Gizi 2. Tepat melakukan evaluasi penerapan HS
penilaian kelayakan fisik untuk HS 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
makanan jasa boga berdasarkan waktu
Kepmenkes No 1096/2011
2. Dokumentasi Higiene Sanitasi

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

evaluasi penerapan HS)
13 Sub HACCP 1. Melakukan perancangan keamanan Instalasi 1 1 1. Tepat melakukan kajian perancangan
CPMK 3 makanan dengan menggunakan Gizi HACCP
metode hazard analysis critical 2. Tepat melakukan perancangan HACCP (7
control point (HACCP) prinsip, 12 langkah)
2. Dokumentasi perancangan HACCP 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
waktu
(Tugas: 2 - 3 Mhs menyusun HACCP
untuk 1 produk masakan)
14 Sub Uji daya terima (sisa makanan) Melakukan uji daya terima dengan sisa Instalasi 1 1. Tepat melakukan uji daya terima/ sisa
CPMK 4 makanan Gizi makanan
2. Tepat melakukan analisis uji daya terima/
(Tugas: Setiap Mhs mengevaluasi sisa sisa makanan
makanan 10 pasien menggunakan 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
metode comstock) waktu
15 Sub Modifikasi resep makanan/ Melakukan modifikasi resep makanan/ Instalasi 1 1 1. Tepat melakukan kajian situasi klien/ pasien/
CPMK 4 formula formula Gizi kelompok klien yang membutuhkan
1. Melakukan kajian situasi klien / modifikasi resep/ formula
pasien/ kelompok klien yang 2. Tepat melakukan modifikasi resep/ makanan
membutuhkan modifikasi resep/ formula untuk mencapai kebutuhan gizi dan
formula diet khusus pada klien/pasien atau kelompok
NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
2. Mendemonstrasikan klien
pengembangan dan/ atau 3. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
memodifikasi resep/ formula waktu
(mengembangkan dan
meningkatkan mutu resep
makanan/ formula)
3. Melakukan modifikasi
resep/makanan formula untuk
mencapai kebutuhan gizi dan diet
khusus pada klien/ pasien atau
kelompok klien
4. Mendokumentasikan hasil
modifikasi resep/makanan formula

(Tugas: Setiap Mhs melakukan

modifikasi 1 resep masakan)
16 Sub Uji Cita rasa / uji organoleptik Melakukan uji cita rasa/ organoleptik Instalasi 1. Tepat Menyusun instrumen/ formulir uji cita
CPMK 4 1. Membuat form uji cita rasa Gizi rasa
2. Melakukan uji cita rasa makanan 2. Tepat melakukan uji cita rasa makanan hasil
hasil modifikasi resep (Kepada modifikasi resep
kary. instalasigizi) 3. Tepat melakukan analisis data
3. Melakukan analisis data secara 4. Menyusun laporan secara mandiri dan tepat
deskriptif waktu

(Tugas: 2-3 Mhs melakukan uji cita

rasa resep masakan hasil modifikasi,
kepada 10 karyawan instalasi gizi)
17 Dokumentasi & Bimbingan Instalasi 2
Penyusunan Laporan Gizi
NO Sub Bahan Kajian Kegiatan Praktik Tempat Waktu (Hari) Indikator Penilaian / Output
CPMK Daring Luring
18 Presentasi Instalasi 2
Gizi
19 Evaluasi PKL Poltekkes 1
Hari Praktek 16 10
Total Hari Praktek 26

Keterangan
1) Penugasan utk kompetensi Sub CPMK 1 dan Sub CPMK 2 dengan bahan lingkup kajian SPMI di RS + Sub CPMK 3 dengan bahan kajian Higiene sanitasi
dilakukan perorangan, hasil nya digabung dalam Laporan Besar SPMI

2) Penugasan utk kompetensi Sub CPMK 3 dengan bahan kajian HACCP di lakukan kelompok (2-3 mhs)

3) Penugasan utk kompetensi Sub CPMK 4 dengan bahan kajian uji daya terima + modifikasi resep dilakukan perorangan,

4) Penugasan utk kompetesi Sub CPMK 4 dengan bahan kajian uji cita rasa dilakukan kelompok (2-3 mhs), menu yang di praktekkan berasal dari hasil modifikasi
resep pada poin 3 di atas (pilih dari salah satu mhs)
E. Tata Tertib

1. Ketentuan PKL di Masa Pandemi COVID-19

a) Sebelum melaksanakan PKL di masa Pandemi COVID-19 mahasiwa
WAJIB melakukan karantina mandiri selama 10-14 Hari di sekitar lokasi
lahan PKL, dan melakukan Tes Rapid /Swab Antigen /Swab PCR sesuai
dengan ketentuan dari masing – masing RS lahan PKL.
b) Selama melaksanakan PKL di masa Pandemi COVID-19 mahasiswa
WAJIB berkedudukan di sekitar lokasi lahan PKL, dan TIDAK
DIPERKENANKAN melakukan perjalanan antar kota.
c) Selama melaksanakan PKL di masa Pandemi COVID-19 mahasiswa
WAJIB mematuhi peraturan terkait protokol Kesehatan dan ketentuan APD
yang berlaku dimasing – masing RS lahan PKL.
d) Mahasiswa WAJIB mengumpulan surat ijin mengikuti PKL dari orang tua
dan surat pernyataan mematuhi ketentuan PKL dan Protocol Kesehatan
bermaterai Rp 6.000
e) Pelanggaran terhadap ketentuan di atas dikenakan sanksi tidak
diperbolehkan melanjutkan / mengikuti PKL.

2. Ketentuan Umum
a) Selama melaksanakan praktek kerja lapangan mahasiswa harus datang tepat
waktu sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan mengisi buku absensi yang
sudah disediakan.
b) Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa ijin Pembimbing/
Instruktur
c) Mahasiswa wajb mengikuti semua kegiatan di lokasi PKL.
d) Apabila selama kegiatan PKL mahasiswa sakit, harus ada surat keterangan
sakit dari dokter dan wajib mengikuti PKL susulan dengan pengaturan
waktu oleh Instruktur lapangan
e) Mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh institusi tempat kegiatan PKL
f) Selalu menjaga nama baik korps tenaga gizi terhadap masyarakat setempat
ataupun masyarakat umum.

31
3. Ketentuan Khusus
a) Baju seragam. Selama praktek diwajibkan memakai baju seragam. Panjang
rok maksimal 3 cm dibawah lutut.
b) Diwajibkan mengenakan ikat pinggang berwarna hitam.
c) Tanda pengenal. Diwajibkan menggunakan papan nama di dada sebelah
kanan dan lambang Jurusan di dada sebelah kiri, serta apabila diperlukan
memakai tanda pengenal instansi tempat PKL (disertai pas photo 3x4).
d) Sepatu. Diwajibkan memakai sepatu berhak rendah, tertutup berwarna gelap
atau sesuai ketentuan di lokasi PKL. Mahasiswa pria diwajibkan memakai
kaos kaki berwarna gelap.
e) Rias muka dan rambut. Tata rias muka dan rambut sederhana dan sopan,
warna mencolok dihindari, rambut disisir rapi dan dipotong pendek. Bagi
wanita yang berambut panjang dijepit/sanggul harnet.
f) Kuku dipotong pendek dan tidak diperkenankan memakai cat kuku.
g) Perhiasan. Selama PKL baik pria maupun wanita tidak diperkenankan
memakai perhiasan kalung, hiasan rambut, anting-anting, cincin dsb, yang
mencolok.
h) Bagi mahasiswa yang berjilbab:
- Kerudung berwarna putih
- Blus model lurus diatas lutut, lengan panjang memakai manset dan
kancing
- Rok atau celana panjang model lurus
- Panjang kerudung adalah sebatas pundak.

4. Tingkah laku
a) Selama praktek tingkah laku peserta praktek merupakan aspek yang dinilai,
maka hendaknya sopan dan ramah serta memperhatikan kode etik profesi
gizi.
b) Pembicaraan pribadi selama praktek hendaknya dibatasi. Pendapat pribadi
mengenai staf dan bagian lain hendaknya dihindari.
c) Makan hanya diperkenankan pada jam istirahat. Sedangkan minum dapat
dilakukan sesaat tanpa mengganggu pelaksanaan kegiatan PKL
5. Lain-lain
a) Waktu istirahat ditentukan oleh instruktur/pembimbing dilokasi PKL
b) Perlengkapan yang harus dibawa mahasiswa selama praktek adalah :
- Celemek, tutup kepala dan masker penutup mulut
- Pisau dapur, serbet, sendok
- Alat tulis dan kalkulator
- Buku-buku yang berhubungan dengan gizi dan kesehatan
- Sandal karet pada saat di pengolahan makanan
- Perlengkapan lain sesuai lahan PKL
c) Ketentuan yang belum tertera dalam pedoman ini, disesuaikan dengan
aturan yang berlaku di RS / lokasi PKL
 BAB IV. EVALUASI

Evaluasi PKL ditujukan untuk menilai kemampuan peserta didik dalam menerapkan
teori dan praktik yang berkaitan dengan kompetensi Ahli Madya Gizi meliputi :

A. Metode Evaluasi
Metode evaluasi didasarkan pada Capaian Pembelajaran Mata Kuliah yang dinilai
(bahan Kajian). Metode penilaian dapat dilakukan dalam bentuk :
1. Presentasi Laporan
2. Observasi praktik (demonstrasi, roleplay, proyek, portofolio)

B. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi di identifikasi berdasarkan tingkat kemampuan yang dicapai
sesuai dengan Capaian Pembelajaran mata kuliah yang meliputi :
1. Pengetahuan (25%)
2. Sikap (15%)
3. Keterampilan (60%)

C. Instrumen evaluasi
Instrumen evaluasi dikembangkan berdasarkan pada komponen pengetahuan, sikap
dan keterampilan, dengan rincian:
1) Presentasi dan diskusi laporan bertujuan untuk mengevaluasi pengetahuan
mahasiswa selama melakukan PKL (25%)
2) Sikap dan perilaku individu di lokasi PKL meliputi: disiplin, ketelitian, inisiatif
dan kreatifitas, kejujuran, penampilan, keramahan, tanggung jawab, Kerjasama
(15%)
3) Ketrampilan 60% terdiridari:
a) Penilaian Individu(40 %), dengan rincian:
- Perencanaan menu (10%)
- Menghitung kebutuhan bahan makanan(10%)
- Menghitung food cost (10 %)
- ModifikasiResep dan Uji citarasa/ Organoleptik (10%)
 b) Penilaian kelompok (20 %), dengan rincian
- Perancangan HACCP (10%)
- Laporan Besar Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi (10%)

D. Penilaian
1. Penilaian komponen pengetahuan dilakukan oleh CI dan Dosen Pembimbing/
Supervisor
2. Penilaian komponen sikap dilakukan oleh CI.
3. Penilaian komponen keterampilan dilakukan oleh CI, berbentuk:
a) Produk dengan mengidentifikasi hasil kegiatan dibandingkan dengan
indikator penilaian
b) Proses dilakukan dengan observasi pelaksanaan kegiatan dibandingkan
dengan standar prosedur/ standar kerja yang sudah ditetapkan.
c) Proses dan produk dilakukan dengan mengidentifikasi proses dan hasil
kegiatan dibandingkan dengan kriteria.

E. Kriteria Kelulusan
Kriteria kelulusan PKL adalah hasil evaluasi dari 3 komponen (pengetahuan,
ketrampilan dan sikap) dengan persentase bobot masing-masing seperti tersebut di
atas. Hasil rekapitulasi akan menentukan tingkat keberhasilan atau kelulusan
peserta didik yang dikatagorikan sebagai berikut :
Tabel 2. Konversi Nilai

Nilai atau Skor Absolut Akhir Huruf Mutu

Rentang 0 – 100 Angka Mutu (HM)
86 – 100 4 A
80 – 85 3,5 A/B
70 – 79 3 B

Peserta didik dinyatakan lulus PKL jika nilai mutu minimal “B”. Bagi peserta didik
yang mempunyai nilai C, D atau E diwajibkan mengulang PKL untuk materi atau
capaian pembelajaran yang belum sesuai dengan indikator pembelajaran yang
ditetapkan.
 BAB V. PENUTUP

PKL bagi mahasiswa Prodi DIII Gizi merupakan kegiatan yang mempunyai arti
strategis, karena mahasiswa dapat menerapkan ilmu, ketrampilan, dan pengalamannya
yang diperoleh setelah mengikuti kegiatan kuliah dan praktikum yang diberikan di
institusi pendidikan.

Diharapkan program PKL yang telah dibakukan dapat memberikan kontribusi

positif bagi mahasiswa, sehingga dapat memperoleh pengalaman praktik yang dapat
diterapkan di tempat kerja nanti.

Adanya buku Pedoman PKL ini, diharapkan dapat memberikan informasi pada
pihak-pihak yang terlibat dalam PKL sehingga pelaksanaannya dapat dipersiapkan lebih
seksama dan menggunakan sistem serta acuan yang sama. Dengan persiapan dan sistem
serta acuan yang sama segala kekurangan dapat diminimalkan guna mendapatkan hasil
yang optimal.
Lampiran 1. Format Laporan Besar PKL SPMI

Halaman Judul
Halaman Persetujuan
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan ( Umum dan khusus )
C. Waktu dan tempat
D. Manfaat
E. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Instalasi Gizi

BAB II Hasil dan Pembahasan Penyelenggaraan Makanan RS

A. Perencanaan Biaya Pelayanan Gizi
B. Menu dan standar makanan,
C. Ketenagaan
D. Pengadaan bahan makanan (pemesanan, pembelian, penerimaan,
penyimpanan dan penyaluran)
E. Produksi dan Distribusi Makanan (persiapan, pengolahan hingga distribusi)
F. Dapur, Peralatan dan SumberdayaEnergi
G. Kajian DayaTerima dan sisaMakanan
H. Penilaian Kelaikan Higiene Sanitasi Jasaboga/ Penyelenggaraan makanan
di RS

BAB III Simpulan dan Saran

A. Simpulan
B. Saran

LAMPIRAN
1. Struktur organisasi Instalasi gizi
2. Siklus Menu dan standar makanan
3. Denah Dapur (tata letak alur kerja dan peralatan dapur)
4. Form Kelaikan Higiene Sanitasi Jasaboga/ Penyelenggaraan makanan di RS

Catatan :

1. Hasil dan Pembahasan merupakan hasil observasi pelaksanaan manajemen sistem

penyelenggaraan makanan di institusi lokasi kunjungan yang kemudian dibahas
sesuai dasar teori yang ada.
2. Kesimpulan adalah hasil analisa dari data yang di observasi berdasarkan teori-teori
penyelenggaraan makanan institusi sehingga dapat disimpulkan sistem mana yang
sudah berjalan dengan baik dan bagian mana dari sistem penyelenggaraan makanan
yang perlu diupayakan peningkatan dengan melihat potensi yang ada di institusi
lokasi/ lahan PKL.
Lampiran 2. Format Laporan Rancangan HACCP

Halaman Judul
Halaman Persetujuan
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Higiene Sanitasi
B. SSOP
C. Dokumentasi

BAB III METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu
B. Jenis Data
C. Cara Pengumpulan Data

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil
1. Tim HACCP
2. Deskripsi Produk
3. Identifikasi Tujuan Penggunaan Produk
4. Penentuan Diagram Alur Produksi
5. Verifikasi Diagram Alur Produksi
6. Analisis Bahaya
7. Identifikasi CCP (TKK)
8. Penentuan Batas Kritis (CL)
9. Monitoring CCP
10. Tindakan Koreksi
11. Verifikasi
12. Dokumentasi
B. Pembahasan

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Lampiran 3. Format Laporan Pengembangan Resep

Halaman Judul
Halaman Persetujuan
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang pengembangan resep
B. Tujuan pengembangan menu/resep

BAB II Hasil Dan Evaluasi

A. Hasil pelaksanaan praktek pengembangan menu/resep (komposisi bahan,
prosedur kerja, alat kerja, waktu, nilai gizi, biaya)
B. Standar-standar yang digunakan pada pengembangan menu/formula (standar
porsi, standar resep, standar bumbu dan pengembangannya, dan standar
spesifikasi bahan makanan)
C. Analisis mutu gizi pengembangan menu/formula
D. Evaluasi hasil uji dayaterima pengembangan menu/formula.

BAB III Kesimpulan Dan Saran

A. Kesimpulan
B. Saran

LAMPIRAN
- Form – form yang terkait dengan standar – standar dan perhitungan nilai dan
mutu gizi
- Dokumentasi hasil kegiatan pengembangan menu dan resep.
 Lampiran 4 FORM. JB. 2A
UJI KELAIKAN FISIK
UNTUK HYGIENE SANITASI MAKANAN JASABOGA

Nama Pemeriksa : ................................. Tanggal Penilaian : ........................

BOBOT

BOBOT
No. x No. x
URAIAN URAIAN

Lokasi, FASILITAS CUCI TANGAN DAN

Bangunan, Fasilitas TOILET
1. Halaman bersih, rapi, kering dan 1
berjarak sedikitnya 500 meter dari 11. Jumlah cukup, tersedia 3
sarang lalat / tempat pembuangan sabun, nyaman dipakai dan
sampah, serta tidak terium bau mudah dibersihkan
busuk atau tidak sedap yang
berasal dari sumber pencemaran PEMBUANGAN SAMPAH
12. Tersedia tempat sampah yang 2
2. Konstruksi bangunan kuat, aman, 1 cukup, tertutup, anti lalat,kecoa,
terpelihara, bersih dan bebas dari tikus dan dilapisi kantong plastik
barang-barang yang tidak berguna yang selalu diangkat setiap kali
atau barang sisa penuh

3. Lantai rapat air, kering, ter-pelihara 1 RUANGAN PENGOLAHAN

dan mudah dibersihkan MAKANAN
13. Tersedia luas lantai yang cukup 1
4. Dinding, langit-langit dan perleng- 1 untuk pekerja pada bangunan dan
kapannya dibuat dengan baik, terpisah dengan tempat tidur atau
terpelihara dan bebas dari debu tempat mencuci pakaian

5. Bagian dinding yang kena percikan 1 14. Ruangan bersih dari barang yang 1
air dilapisi bahan kedap air setinggi tidak berguna. Barang tersebut
2 (dua) meter disimpan rapi di gudang

6. Pintu dan jendela dibuat dengan 1

baik dan kuat. Pintu dibuat
menutup sendiri, membuka kedua
arah dan dipasang alat penan lalat
dan bau-bauan. Pintu dapur yang
berhubungan keluar membuka ke
arah luar
PENCAHAYAAN
7. Pencahayan sesuai dengan
kebutuhan dan tidak menimbulkan
bayangan. Kuat cahaya sedikitnya
10 fc pada bidang kerja
PENGHAWAAN
8. Ruangan kerja maupun peralatan
dilengkapi ventilasi yang baik
sehingga diperoleh kenyamanan
dan sirkulasi udara
AIR BERSIH
9. Sumber air bersih yang aman,
jumlah cukup dan bertekanan
AIR KOTOR
10. Pembuangan air limbah dari dapur,
kamar mandi, WC dan saluran air
hujan lancar, baik dan tidak
menggenang
KARYAWAN
15. Semua karyawan yang 5
bekerja bebas dari penyakit
menular, seprti penyakit
kulit, bisul, luka terbuka dan
infeksi saluran pernafasan
atas (ISPA).
16. 5
Tangan selalu dicuci bersih, kuku
1 dipotong pendek, bebas kosmetik,
dan perilaku yang hygienis
17. Pakaian kerja, dalam keadaan 1
bersih, rambut pendek dan tubuh
bebas dari perhiasa
1 MAKANAN
Sumber makanan, keutuhan dan
18. Sumber makanan, keutuhan dan 5
tidak rusak
19
Bahan yang terolah dalam wadah / 1
5 kemasan asli, terdaftar, berlabel
dan tidak kedaluarsa
1 PERLINDUNGAN MAKANAN
20. Penanganan makanan yang potensi 5
berbahaya pada suhu, cara dan
waktu yang memadai selama
penyimpanan, peracikan,
persiapan, penyajian dan

40
 BOBOT
No. x
URAIAN

pengangkutan makanan serta

melunakkan makanan beku
sebelum dimasak (thawing)

21. Penanganan makanan yang 4

potensial berbahaya karena tidak
ditutup atau disajikan ulang

PERALATAN MAKAN DAN

MASAK
22. Perlindungan terhadap peralatan 2
makan dan masak dalam cara
pembersihan, penyimpanan,
penggunaan, dan pemeliharaannya

23. Alat makan dan masak yang sekali 2

pakai tidak dipakai ulang

24. Proses pencucian melalui tahapan 5

mulai dari pembersihan sisa
makanan, perendaman, pencucian
dan pembilasan.

25. Bahan racun/pesticida disimpan 5

tersendiri di tempat yang aman
terlindung, menggunakan
label/tanda yang jelas untuk
digunakan

26. Perlindungan terhadap serangga, 4

tikus, hewan peliharaan dan hewan
pengganggu lainnya

JUMLAH 65
KHUSUS GOLONGAN A.1.

Ruang pengolahan makanan tidak

27. 1
dipakai sebagai ruang tidur
28. Tersedia 1 (satu) buah lemari es 4
(kulkas)

JUMLAH 70
KHUSUS GOLONGAN A.2.
Pengeluaran asap dapur dileng-kapi
29. 1
dengan alat pembuang asap
30. Fasilitas pencucian dibuat dengan 2
tiga bak pencuci

31. Tersedia kamar ganti pakaian dan 1

dilengkapi dengan tempat
penyimpanan pakaian (loker)

JUMLAH 74

KHUSUS GOLONGAN A.3.

32. Saluran pembuangan limbah dapur 1

dilengkapi dengan grease trap
 BOBOT
No. x
URAIAN

33. Tempat memasak terpisah secara 1

jelas dengan tempat penyiapan
makanan matang
34. Lemari penyimpanan dingin dengan 4
suhu -50 C dilengkapi dengan
termometer pengontrol

35. Tersedia kendaraan pengangkut 3

makanan yang khusus
JUMLAH 83

KHUSUS GOLONGAN B
Pertemuan sudut lantai dan dinding
36. 1
lengkung (konus)
37. Tersedia ruang belajar 1
38. Alat pembuangan asap dilengkapi 1
filter (penyaring)
39. Dilengkapi dengan saluran air 2
panas untuk pencucian
40. Lemari pendingin dapat mencapai 4
suhu – 100 C
JUMLAH 92

KHUSUS GOLONGAN C
41. Ventilasi dilengkapi dengan alat 1
pengatur suhu
42. Air kran bertekanan 15 psi 2
(1.2 kg/cm2)
43. Lemari penyimpanan dingin 4
tersedia untuk tiap jenis bahan
dengan suhu yang sesuai
kebutuhan
44. Rak pembawa makanan & alat 1
dilengkapi dengan roda penggerak

JUMLA H 100

41
PETUNJUK PENGISIAN UJI KELAIKAN FISIK JB.2A

A. Penjelasan Umum

1. Formulir ini digunakan untuk melakukan uji kelaikan atau penilaian jasaboga untuk mendapatkan
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga.
2. Digunakan di lapangan dengan cara mengisi nilai pada kolom “X” dengan angka maksimum
sebagaimana terdapat dalam kolom bobot. Nilai yang diberikan adalah angka satuan (bulat), untuk
memudahkan penjumlahan dan memperkecil kesalahan.Contoh :
- No.1. Dalam kolom bobot tertulis 1, artinya nilai yang dapat diberikan adalah 0 dan 1
- No.2. Kolom bobot tertulis 5, artinya nilai yang dapat diberikan adalah 0, 1, 2, 3, 4, dan 5.
- No.3. Kolom bobot tertulis 3, artinya nilai yang dapat diberikan adalah 0, 1, 2, dan 3.
3. Setiap uraian pemeriksaan (item) telah mempunyai bobot nilai masing-masing, yaitu nilai terkecil
1 (satu) dan nilai tertinggi 5 (lima).
4. Dasar pemberian bobot nilai berdasarkan titik rawan (kritis) dalam menimbulkan kemungkinan
kerusakan makanan (reference : Ben Fredman).
5. Formulir ini berlaku untuk semua golongan jasaboga, dengan catatan setiap golongan
mempunyai batas penilaian sebagai berikut :
1. Golongan A1 sampai dengan nomor 28 dengan nilai bobot : 70.
2. Golongan A2 sampai dengan nomor 31 dengan nilai bobot : 74.
3. Golongan A3 sampai dengan nomor 35 dengan nilai bobot : 83.
 Golongan B sampai dengan nomor 40 dengan nilai bobot : 92.
 Golongan C sampai dengan nomor 44 dengan nilai bobot : 100

B. Penjelasan Khusus :

1. Uraian pemeriksaan diobservasi atau diukur di lapangan dan mencantumkan tanda ”X” atau ”V”
pada kolom X yang dinilai telah memenuhi syarat.
2. Untuk setiap nomor yang dinilai hanya ada satu diantara 2 pilihan, yaitu memenuhi syarat atau
tidak. Bilamana menurut pertimbangan teknis lebih banyak cenderung kepada memenuhi
persyaratan, maka berilah tanda pada kolom X, dan bilamana menurut pertimbangan teknis lebih
bayak cenderung tidak memenuhi persyaratan, kolom X dibiarkan kosong
3. Setelah semua nomor diperiksa sesuai dengan batas golongan jasaboga (lihat huruf A butir 5
diatas), maka semua nilai pada kolom bobot yang mempunyai tanda kolom X, dijumlahkan
sampai batas golongan jasaboga, kemudian diisikan pada kotak jumlah yang tersedia, yang
berdampingan dengan jumlah nilai bobot masing-masing item/obyek. Uraian yang berbeda di
luar batas-batas golongan walaupun mungkin terdapat di lapangan atau ditemukan selama
observasi tidak perlu dinilai
4. Nilai dari hasil penjumlahan uraian yang telah memenuhi syarat, menentukan terhadap dipenuhi
tidaknya persyaratan secara keseluruhan, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk golongan A1 : minimal mencapai 65, atau 65/70 = 93%
b. Untuk golongan A2 : minimal mencapai 70, atau 71/74 = 94,5%
c. Untuk golongan A3 : minimal mencapai 74, atau 75/83 = 92,5%
d. Untuk golongan B : minimal mencapai 83, atau 84/93 = 90,2%
e. Untuk golongan C : minimal mencapai 92, atau 92/100 = 92%

42
5. Penilaian
Penilaian Higiene Sanitasi didasarkan kepada nilai pemeriksaan yang dituangkan di dalam berita
acara kelaikan fisik dan berita acara pemeriksaan contoh/spesimen.

a). Pemeriksaan fisik

 Golongan A1, minimal nilai 65 maksimal 70, atau rangking 65 – 70%

 Golongan A2, minimal nilai 70 maksimal 74, atau rangking 70 – 74%
 Golongan A3, minimal nilai 74 maksimal 83, atau rangking 74 – 83%
 Golongan B, minimal nilai 83 maksimal 92, atau rangking 83 – 92%
 Golongan C, minimal nilai 92 maksimal 100, atau rangking 92 –100%

b). Pemeriksaan laboratorium

 Jumlah cemaran Eschericia.coli (E.coli) pada makanan harus nol (negatif)

 Angka kuman pada alat makan dan minum harus nol (negatif).
 Tidak diperoleh adanya carrier (pembawa kuman pathogen) pada penjamah
makanan yang diperiksa

c) Kesimpulan

Hasil pemeriksaan fisik yang telah memenuhi syarat, tetapi belum didukung dengan hasil
laboratorium, ditunda sampai hasil laboratorium memenuhi syarat.

6. Formulir ini ditanda tangani oleh petugas pemeriksa, sebagai laporan uji kelaikan pemeriksaan
fisik jasaboga, yang diperlukan untuk mengambil keputusan.
Lampiran 5. Dokumen Rancangan HACCP

Formulir HACCP 1. Deskripsi Produk

Nama produk

Komposisi

Proses pembuatan

Tujuan penggunaan produk

Pengemasan

Kondisi penyimpanan

Cara distribusi

Waktu maksimal konsumsi

Konsumen tujuan

Cara penyiapan konsumsi

 Formulir HACCP 2. Bagan Alir Proses

GAMBAR DAN SIMBOL DLM BAGAN ALIR

TAHAPAN PROSES
ARAH ALIRAN
BAHAN BAKU YANG MUNGKIN TERCEMAR
TERCEMAR DARI PERMUKAAN/PERALATAN
TERCEMAR OLEH PENJAMAH

BAKTERI MATI, SPORA MASIH HIDUP

KEMUNGKINAN BAKTERI MASIH HIDUP

KEMUNGKINAN BAKTERI BERKEMBANG BIAK

BAKTERI TIDAK HIDUP

CCP TITIK KENDALI KRITIS

S SPORA BAKTERI

2
 Formulir HACCP 3. Identifikasi Bahaya

A. Bahan Mentah

No. Bahan Mentah Bahaya Jenis Bahaya Cara Pencegahan

B/K/F

B. Proses

No. Proses Bahaya Jenis Bahaya Cara Pencegahan

B/K/F
 Formulir HACCP 4. Analisis Resiko Bahaya

No. BahanMentah Bahaya Signifikansi

Resiko (R) Keakutan (K) RXK
Daftar kategori resiko produk pangan
Produk-produk kategori I (Resiko Tinggi)
I Produk-produk yang mengandung ikan, telur, sayur, serealia dan/atau
berkomposisi susu yang perlu direfrigrasi
II Daging segar, ikan mentah dan produk-produk olahan susu
III Produk-produk dengan nilai pH 4,6 atau lebih yang disterilisasi dalam wadah
yang ditutup secara hermetis
Produk-produk kategori II (resiko sedang)
I Produk-produk kering atau beku yang mengandung ikan, daging, telur, sayuran
atau serealia atau yang berkomposisi/penggantinya dan produk lain yang tidak
termasuk dalam regulasi hygiene pangan.
II Sandwich dan kue pie daging untuk konsumsi segar.
III Produk-produk berbasis lemak misalnya coklat, margarin, spreads, mayones dan
dressing.
Produk-produk kategori III (resiko rendah)
I Produk asam (nilai pH < 4,6) seperti acar, buah-buahan, konsentrat buah, sari
buah dan minuman asam.
II Sayuran mentah yang tidak diolah dan tidak dikemas.
III Selai, marinade, dan conserves.
IV Produk-produk konfeksionari berbasis gula
V Minyak dan lemak makan.

Daftar tingkat keakutan bahaya dari bakteri patogen yang dapat menyebabkan
keracunan atau wabah penyakit

Keakutan tinggi Keakutan sedang Keakutan rendah

Salmonella enteritidis
Eschericia coli …
 Salmonella typhi: paratyphi A, B
Trichinella spiralis
BrUCella melitensis, B. sUis
 Vibrio cholerae 01
Vibrio vUlnificUs
Taenia soliUm
ClostridiUm botUlinUm tipe A, B, E
dan F
Shigella dysenteriae
Listeria monocytogenes BacillUs cereUs
Salmonella spp, Shigella spp Taenia saginata
Campylobacter jejUni ClostridiUm perfringens
EnterovirUlen Escherichia coli (EEC) StapphylococcUs aUreUs
StreptococcUs pyogenes
RotavirUs. Norwalk virus group,
SRV
Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica
DiphyllobothriUm latUm
Ascaris lUmbricoides
CryptosporidiUm parvUm
Hepatitis A dan E. Aeromonas spp.
BrUCella abortUs. Giardia lamblia
Plesiomonas shigelloides
Vibrio parahaemolyticUs
AnalisisBahaya juga bisamenggunakan Cara berikut :
 Formulir HACCP 5. Penetapan CCP

A. BAHAN MENTAH
Bahan Q1 Q2 Kesimpulan

B. PROSES
Proses Q1 Q2 Q3 Kesimpulan
Penetapan CCP juga bisamenggunakan Decission tree berikut ini :

Pohon Keputusan (Codex Decision Tree) UntukBahan Baku

Pohon Keputusan (CodexDecision Tree) Untuk Proses

ccp
 Formulir HACCP 6. WORKSHEET PENERAPAN HACCP

CCP Bahaya Parameter Batas kritis pemantauan Petugas Koreksi Verifikasi Dokumentasi

53
Lampiran 6. Formulir Penilaian Mahasiswa

Formulir 1. Penilaian Sikap (15%)

Nama RS tempat praktek :

Nama Instruktur/Pembimbing :
Tanggal penilaian :
Nama Mahasiswa :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT RENTANG NILAI TIAP

(B) NILAI (RN) ASPEK
(B X RN : 5)
1. Disiplin 15 12345
(tepat waktu, tepat janji, mengikuti
tata tertib yang berlaku)

2 Ketelitian 10 12345
(dalam perhitungan, analisa, evaluasi
dan dokumentasi / pencatatan)
3. Inisiatif & Kreatifitas 10 12345
(dalam mengambil keputusan,
memberikan usulan / saran /
rekomendasi, menyelesaikan tugas,
laporan, masalah dll)
4. Kejujuran 10 12345
(dalam menyampaikan data,
membuat laporan, melaksanakan
tugas, mengutip sumber pustaka dll)
5. Penampilan 10 12345
(Penampilan : dalam berpakaian,
berbicara, berjalan, berias dll )
6. Keramahan 15 12345
(Sopan santun dan keramahan:dengan
pasien, instruktur, pengunjung RS,
tenaga kesehatan /profesi lain)
7. Tanggung jawab 10 12345
(Kesungguhan dalam menyelesaikan
tugas kelompok / individu, tugas lain
dari pembimbing, dan menjaga
kerahasiaan).
8 Kerjasama 20 12345
(dengan pasien, teman, pembimbing,
tenaga kesehatan / profesi lain,di RS).
Total Nilai 100

54
 Formulir 2. Penilaian Individu (40 %)

Nama RS tempat praktek :

Nama Instruktur :
Tanggal penilaian :
Nama Mahasiswa :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT RENTANG NILAI TIAP

(B) NILAI(RN) ASPEK
(B X RN : 5)
A. Perencanaan menu 25 1 2 3 4 5
B. Menghitung kebutuhan bahan 25 1 2 3 4 5
makanan
C. Menghitung Food Cost 25 1 2 3 4 5
D. ModifikasiResep dan Uji Cita Rasa
1. Resep sesuai kaidah gizi dan 5 1 2 3 4 5
prinsip diit
2. Pengolahan resep yg tepat alat, 5 1 2 3 4 5
waktu, gizi dan biaya
3. Resep modifikasi melalui uji 5 1 2 3 4 5
cita rasa
4. Membuat perbaikan sesuai 5 1 2 3 4 5
usulan klien
5. Membuat laporan hasil 5 1 2 3 4 5
modifikasi resep
Total Nilai 100
 Formulir 3. Penilaian Perancangan HACCP (10%)

Nama RS tempat praktek :

Nama Instruktur :
Tanggal penilaian :
Nama Mahasiswa :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT RENTANG NILAI TIAP

(B) NILAI(RN) ASPEK
(B X RN : 5)
1. Uraian Tim HACCP 5 1234 5
2. DeskripsiProduk 5 1234 5
3. IdentifikasiPenggunaanProduk 5 1234 5
4. Penentuan Diagram Alur 5 1234 5
5. Verifikasi Diagram Alur 5 1234 5
6. AnalisisBahaya 10 1234 5
7. IdentifikasiTitikKendaliKritis 10 1234 5
(CCP)
8. Penentuan Batas Kritis (CL) 10 1234 5
9. Monitoring CCP 10 1234 5
10. Tindakan Koreksi 10 1234 5
11. Verifikasi 10 1234 5
12. Dokumentasi 10 1234 5
13. Laporan 5 1234 5
Total Nilai 100
 Formulir 4. Penilaian Laporan Besar PKL SPMI (10%)

Nama RS tempat praktek :

Nama Instruktur :
Tanggal penilaian :
Nama Mahasiswa/anggota :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT RENTANG NILAI TIAP

(B) NILAI (RN) ASPEK
(B X RN : 5)
1. Gambaran Umum Rumah Sakit dan 10 1 2 3 4 5
Instalasi Gizi
2. Hasil dan Pembahasan
a. Perencanaan Biaya Pelayanan 10 1 2 3 4 5
Gizi
b. Menu dan standar makanan, 10 1 2 3 4 5
c. Ketenagaan 10 1 2 3 4 5
d. Pengadaan bahan makanan 10 1 2 3 4 5
(pemesanan, pembelian,
penerimaan, penyimpanan dan
penyaluran)
e. Produksi dan Distribusi 10 1 2 3 4 5
Makanan (persiapan,
pengolahan hingga distribusi)
f. Dapur, Peralatan dan Sumber 10 1 2 3 4 5
dayaEnergi
g. Kajian Daya terima dan Sisa 10 1 2 3 4 5
Makanan
h. Penilaian kelaikan Fisik dan 10 1 2 3 4 5
Higiene Sanitasi
3. Simpulan dan saran 10 1 2 3 4 5
Total Nilai
 Formulir 5. PenilaianPresentasi (25%)

Nama RS tempat praktek :

Nama Instruktur :
Tanggalpenilaian :
Nama Mahasiswa/anggota :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT (B) RENTANG NILAI

NILAI (RN) TIAP
ASPEK
(B X RN : 5)
A. Pemaparan / Presentasi
a. Media Presentasi 20 1 2 3 4 5
b. KejelasanPresentasi 20 1 2 3 4 5
B. Diskusi / Tanya Jawab
a. Keaktifan 20 1 2 3 4 5

b. KemampuanArgumentasi 20 1 2 3 4 5
c. KetepatanJawaban 20 1 2 3 4 5
Total Nilai 100
 Formulir 6. Rekapitulasi Nilai Akhir PKL SPMI

Nama RS tempat praktek :

Nama Instruktur :
Tanggalpenilaian :

REKAPITULASI NILAI PKL SPMI RS

NO NAMA NILAIAKHIR
MAHASISWA Sikap Ketrampilan Perancangan Laporan Besar Presentasi NA NH
(15%) Individu (40%) HACCP (10%) SPMI (10%) (25%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan: Nilai Absolut Nilai Huruf

, 2021
NA = Nilai Absolut A 86 – 100
Penanggung Jawab PKL SPMI
NH = Nilai Huruf AB 80 – 85
B 70 - 79
Catatan:
Bila ada pencapaian aspek yag belum mencapai kompetensi/tidak lulus maka
wajib mengulang di aspek kompentensi yang tidak lulus. (...............................................................)

59
 DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN RUMAH SAKIT LOKASI PKL

TAHUN 2021

No NIM NAMA No NIM NAMA MAHASISWA

MAHASISWA
I RSUD Gondo Suwarno Ungaran II RSUD dr. M. Ashari Pemalang

1. P1337431118048 Anisa Sabila Ramadhani 1. P1337431118010 Novita Rahmiatri

Wardaningrum
2. P1337431118014 Astrid Azaleana 2. P1337431118007 Multazam Sidiq
3. P1337431118015 Thufaila Dea Safira 3. P1337431118021 Berliana Kartika Candra
4. P1337431118018 Chairini Dian Rahmawati 4. P1337431118037 Anung Anindhito
5. P1337431118020 Adelia Esty Setyaningrum 5. P1337431118011 Nur'aini Pharadisa
6 P1337431118026 Revi Rosmayanti 6. P1337431118012 Winandesta Amartya Aji
7 P1337431118041 Reny Dwi Kasih 7. P1337431118023 Khikmah Prihatin
8. P1337431118032 Juliana Putri

III RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo IV RSUD RA Kartini Jepara

1. P1337431118001 Khofifatun Fauziah 1. P1337431118005 Diana Puspita Ningrum
2. P1337431118027 Nugrah Kurnia Dita 2. P1337431118022 Tia Fiani
3. P1337431118039 Inayatus Solehah 3. P1337431118047 Dhini Nugraheni
4. P1337431118009 Rizka Ananda Pratiwi 4. P1337431118036 Farah Mardiana
5. P1337431118035 Hayyu Aliya Pusparini 5. P1337431118044 Agnes Larasati Milenia Putri
6. P1337431118043 Atika Pradani 6. P1337431118004 Ditta Siwi Ramadhanti

V RSUD Kayen Pati VI RSUD Sunan kalijaga, Demak

1. P1337431118002 Jihan Fathinah 1. P1337431118019 Berniqa Andira Rizda Alyasa
2. P1337431118003 Putri Nuraini 2. P1337431118038 Septi Wahyuningsih
3. P1337431118024 Qurrotul’Aini Arif Firdausi 3. P1337431118040 Widya Hayu Prasetyaning
Tyas
4. P1337431118016 Rahma Dwi Ardiani 4. P1337431118046 Aqim Faiz
5. P1337431118034 Della Rosa Sella Saretta 5. P1337431118045 Vinna Mulia Fitri
6. P1337431118042 Bagus Noto Fauzi

VII RSJD Amino Gondohutomo, Semarang

1. P1337431118006 Fadhilla Rahma Zahrotul
Jannah
2. P1337431118031 Rayhan Fadillah Alim
Syahputra
3. P1337431118013 RR. Aulia Intan
Ariesthania
4. P1337431118025 Aulia Rahma Choirunnisa
5. P1337431118033 Tsamara Hasna Rainaldy
6. P1337431118030 Aurellia Avianisa
Prabaswari
7. P1337431118017 Diah Retno Hermastuti
8. P1337431118028 Karina Ayu Anggraini
9. P1337431118008 Alfina Mulia Arumsari

60
 POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
Jl. Wolter Monginsidi 115 Pedurungan Semarang 50192. telp 024 6710378, fax. 024 6708597
website: http://gizi.poltekkes-smg.ac.id/