1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA Rahma Fitria
Widhanti
NIM P1337431216047
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. A SUKU : ______ PEKERJAAN : ________
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 56 tahun JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Makan tidak teratur dan sering makan camilan berupa biskuit
Nafsu makan kurang karena mual
Hasil recall : energi 890 kkal/hari; protein: 27 g/hari; lemak : 25 g/hari
AKG energi : 1900 kal, protein : 57 g, lemak 53 g, karbohidrat 285 g

- Kebutuhan energi : 1590 kkal

- Kebutuhan protein : 39,75 gr
- Kebutuhan lemak : 44,16 gr
- Kebutuhan karbohidrat : 259,39 gr

Tingkat asupan :
- Energi : 55,97 % (defisit)
- Protein : 67,92 % (defisit)
- Lemak : 56,61 % (defisit)

Kesimpulan : inadekuat oral intake

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Asam urat : 7,7 mg/ dl (tinggi) (N : 3,4- 7 mg/dl)
Ureum : 78 mg/dl (tinggi) (N :10-50 mg/dl)
Kreatinin : 3,5 mg/dl (tinggi) (N : <1,5 mg/dl)
 2
Kolesterol :310mg/dl (tinggi) (N : < 200 mg/dl)
HDL : 31 mg/dl (rendah) (N :35-55 mg/dl)
LDL : 235 mg/dl (tinggi) (N : <130 mg/dl)
Urine protein : 25 mg/L

Kesimpulan : hiperkolesterolemia, hiperuresemia, asam urat

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB : 73 kg TB : 154 cm
IMT : 30,8 kg/m2 ( overweight)
BB ideal : (154-100) = 54 kg
BB ideal tanpa odem : 54 – 1 = 53 kg

Kesimpulan : pasien memiliki status gizi overweight

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kesadaran compos mentis

Buku-buku kaki hingga pergelangan kaki bengkak dan terasa berat serta semutan (edema)
Urin tampung 1200 cc/24 jam (N : 1200-1500 cc/24 jam)
BAB sangat lembek 2-3x/hari warna hitam kemerahan
Warna urin kuning agak keruh
Nadi 77/menit (Normal)
SPO2 90% (Normal)

Kesimpulan : edema

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Seorang ibu rumh tangga berumur 56 tahun
Memiliki riwayat batu ginjal 10 tahun yang lalu
Masuk rumah sakit karena rujukan dokter
Buang air kecil terasa tidak tuntas tapi masih lancar
Terapi per oral allopurinol 100 mg x 2 hari
Infus RL 20 tts per menit
3
 4
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI.1.2 Inadekuat Penurunan kemampuan Hasil recall : energi 890kkal/hari
energi intake untuk mengkonsumsi
energi yang cukup
NI.2.1 Inadekuat oral Terbatasnya daya trima Mual
intake makanan akibat faktor
fisiologis
NI.5.7. Kelebihan Disfungsi ginjal Asam urat : 7,7 mg/ dl (tinggi) ,Ureum : 78
2 asupan protein mg/dl (tinggi), Kreatinin : 3,5 mg/dl (tinggi )

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI. 5.7.2. Kelebihan asupan protein dihubungkan dengan disfungsi ginjal ditandai dengan asam urat : 7,7
mg/ dl (tinggi) Ureum : 78 mg/dl (tinggi), Kreatinin : 3,5 mg/dl (tinggi)

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
-Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal
-Mencegah kenaikan dan menurunkan ureum,kreatinin, asam urat,kalium yang tinggi
-Mencegah, dan mengurangi progesifitas gagal ginjal
-Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

Prinsip : Diet rendah potein

Syarat diet :
-Memberikan asupan energi sebesar 1590 kal
-Memberikan asupan protein sebesar 39,75 g
-Memberikan asupan lemak sebesar 44,16 g
-Memberikan asupan karbohidrat sebesar 258,39 g

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BBI tanpa odem : 53 kg
Energi = 30 x 53 = 1590 kkal ~ 1600 kkal
Protein = 0,75 x 53 = 39,75 g
Lemak = 25% x 1590 = 397,5:9 = 44,16 g
Karbohidrat = 1590 - (39,75 x 4) - ( 44,16 x 9)
= 1590 – 159 – 397,44
= 1033,56 : 4
 5
= 258,39 g
Kebutuhan cairan = Urine tampung + 500 ml
= 1200 + 500 ml
= 1700 ml

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN (food FREKUENS JUMLAH YANG

BENTUK MAKANAN delivery): I MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet rendah protein Secara oral 8x pemberian Energi : 1600 kkal
Enteral (200 ml Protein : 39,75 g
setiap kali Lemak : 44,16 g
pemberian) KH : 258,39 g

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET
DIGUNAKAN PENCAPAIAN

Asupan makan Setiap Comstock Sisa makanan tidak

hari lebih dari 20 %
Data laboratorium 1 bulan Test laboratorium Normal
Status gizi 3 bulan Penimbangan berat badan Penurunan berat
setiap 1 minggu sekali badan 500 gr dalam
seminggu

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN

 Karbohidrat : nasi,ketan, bihun,  Karbohidrat :kentang,roti, biskit, crakers,

jagun, makaroni, tepung
teungn,ubi, talas.
 Protein : ikan laut, ikan air
tawar, putih telur, daging ayam,
daging sapi,kacang-kacangan
segar dan tahu tempe
(terbatas)
 Sayuran : daun kacang
panjang, labu, waluh, labu
siam, pepaya muda, sawi hijau,
cake,pastry,singkong
 Protein : kuning telur, ikan asin, ikan yang dikeringkan,
sardin, corned beef, daging asap, udang, kepiting, kerang,
cumi, jerohan,bebek, burung dara, burung puyuh, susu,
keju, kacang-kacangan yang dikeringkan( kacang
ijo,kaacang tolo, kacang merah, dll)
 Sayuran : bayam, bit, sawi putih, petai, jantung pisang,
jamur, buncis, kembang kol, selada,kol, rebung,ketimun
 Buah :alpukat, anggur, belimbing, jeruk, tomat,
 6
terong,kecipir, daun melinjo, nangka,durian,pepaya, pisang
lobak, wortel, kacang panjang,  Lain-lain : kelapa muda, kelapa, santan,
rebung, pare, seledri, daun margarin,mentega, lemak hewan, susu, coklat, terlalu
lompong, dll pedas, asin,awetan, pewarna
 Buah : apel, belimbing, jambu
air, jmbu biji, jeruk,pepaya,
pir,salak,sawo,sirsak,
semangka,melon, anggur,
duku,nanas, klengkeng.
 Lain-lain : minyak jagung,
minyak sawit, minyak
zaitun,minyak biji bunga
matahari,madu
7
 8
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM
SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 0,75 37,5 131,25 3 - 30
Lauk hewani lemak 1 55 75 7 5 -
sedang
Lauk nabati 3,5 175 262,5 17,5 10,5 24,5
Buah 4 400 200 - - 48
Gula 10 100 500 - - 120
Minyak 5,5 27,5 275 - 27,5 -
Susu skim 2 40 150 14 - 20

JUMLAH 1593,75 41,5 43 242,5

1600 39,75 44,16 258,39
KEBUTUHAN

% 99,6 % 104,4 % 97,4 % 93,9 %

FORMULIR
 9
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Rahma Fitria W NAMA PASIEN : Ny. A

KASUS : PGK

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)

7x Enteral Tepung 37,5 131, 3 - 30

maizena 25
Telur ayam 55 75 7 5 -
Tempe 175 262, 17,5 10,5 24,5
5
Gula 100 500 - - 120
Minyak zaitun 27,5 275 - 27,5 -
Susu skim 40 150 14 - 20
bubuk
1x Jeruk 400 200 - - 48
10
 11
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
12