1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Rima Oki Nurhikmah
MAHASISWA
NIM P133743114015
PARAF
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. A SUKU : PEKERJAAN : Pengemudi taxi

PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 56 th JENIS : Laki-laki
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
- Makan tidak teratur
- Selalu makan di warung dengan porsi banyak terutama lauk ayam dan tempe
- Sering minum softdrink + es
- Jarang mengkonsumsi buah
- Mengkonsumsi sayur hanya sedikit
- Asupan gizi rata-rata / hari : - Energi : 3210 kalori
- Protein : 148 gram
- Lemak : 125 gram
- Karbohidrat : 373,25 gram

Kesimpulan : pola makan yang kurang baik, asupan serat tidak adekuat,kelebihan asupan oral

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
- Kolesterol : 188 mg/dl (<200 mg/dl) => Normal
- Trigliserida : 120 mg/dl (<200 mg/dl) => Normal
- Hemoglobin : 10,5 mg/dl (13.5-18.0 mg/dl) => Rendah

Kesimpulan : Tn. A mengalami anemia

 2
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
TB : 165 cm
BB : 88 kg
BBI : (165 - 100) – 10%(165 - 100)
: 58,5 kg
IMT : 88 / (1,65)2
: 32,3 kg/m2 (18,5 – 24,9 kg/m2)

Kesimpulan : berdasarkan perhitungan berat badan berdasarkan tinggi badan Tn.A memiliki status gizi
Obesitas

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

- Keadaan sudah mulai membaik

- Tekanan darah : 105/75 mmHg
- Sudah bisa makan dan minum dengan baik
- Masih terasa nyeri disekitar perut terutama di daerah bekas operasi

Kesimpulan : keadaan fisik Tn. A sudah mulai membaik

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
- Dirawat post operasi hari ke 2 karena menderita penyakit batu ginjal.
- Hasil analisa batu : 2 buah berukuran diameter 0,8 cm dan 1,7 cm. warna abu-abu bercampur putih.
Kadar Kalsium oxalate 95% struvit 5%.
- Tidak pernah olahraga

Kesimpulan : aktivitas fisik kurang

 3
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
Berat badan berlebih Kelebihan asupan Asupan gizi rata-rata / hari Energi : 3210 kalori,
oral Protein : 148 gram, Lemak : 125 gram, Karbohidrat :
373,25 gram, IMT : 32,3 kg/m2
pola makan yang Makan tidak teratur, Selalu makan di warung dengan
kurang baik porsi banyak terutama lauk ayam dan tempe, Sering
minum softdrink + es

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Berat badan berlebih berkaitan dengan Kelebihan asupan oral, pola makan yang kurang baik yang ditandai
dengan Asupan gizi rata-rata / hari Energi : 3210 kalori, Protein : 148 gram, Lemak : 125 gram, Karbohidrat
: 373,25 gram, IMT : 32,3 kg/m2 Makan tidak teratur, Selalu makan di warung dengan porsi banyak
terutama lauk ayam dan tempe, Sering minum softdrink + es

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
- Memberikan asupan makanan 80-100% dari total kebutuhan sehari tidak melebihi kebutuhan
- Membantu mempertahankan berat badan untuk mencapai imt normal
- Memberikan makanan lunak dan tidak merangsang pencernaan
- Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering

PERHITUNGAN KEBUTUHAN
GIZI
Mifflin st.jeor
REE = (10x58,5) + (6,25x165) – Range =
(5x56) + 5
= 585 + 1031,25 – 280 + Energi ± 50 kkal = 2931,07-2491,07 kkal
5
= 1341,25 kkal Protein ± 5% = 86,97-96,11 gr
TEE = 1341,25 x 1,3 x 1,4 Lemak ±5% = 64,41-71,19 gr
= 2441,07 kkal KH ± 5% = 347,78-348,54 gr
Protein = 15%x2441,07 =
366,16/4 =91,54gr
Lemak =
25%x2441,07=610,26/9=67,80 gr
KH
=60%x2441,07=1464,64/4=366,1
6gr
 4
MACAM DIET & CARA FREKUEN JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK PEMBERI SI MAKAN
MAKANAN ATAU AN (food
FORMULA YANG delivery):
DIBERIKAN ::
Diet batu kalsium Melalui oral 3x makanan Energi ± 50 kkal = 2931,07-2491,07 kkal
oksalat utama
Makanan lunak 2x makanan Protein ± 5% = 86,97-96,11 gr
selingan
Lemak ±5% = 64,41-71,19 gr
KH ± 5% = 347,78-348,54 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIMONITOR DIGUNAKAN
Asupan Setiap hari Recall, comstok Mencapai asupan sesuai kebutuhan
Berat badan Seminggu Antropometri Mencapai imt normal
sekali

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
- susu dan olahannya
- teri dan ikan yang dimakan dengan tulang
- sayuran-sayuran hijau, seperti: bayam dan kangkung
- buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C, seperti:
jambu, jeruk
 5
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 5 875 20 - 200
Lauk hewani

- Rendah lemak 2 100 14 4 -

- Lemak sedang 4 300 28 20 -

Lauk nabati 4 300 20 12 28
Sayur 3 75 3 - 15
Buah + gula 10 500 - - 120
Minyak 4 200 - 20 -

JUMLAH 2350 85 56 363

931,07- 86,97- 64,41- 347,78-348,54
KEBUTUHAN 2491,07 96,11 gr 71,19 gr gr
kkal
% 96% 93% 83% 99%
 6
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)
7
 8
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK TERAPI GIZI MEDIS

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
9