1
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Annisa Miftakhul
MAHASISWA Jannah
NIM P1337431216039
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. ST SUKU : ______ PEKERJAAN : PNS gol 3
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Semarang UMUR : 45 th JENIS : perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
• Riwayat makan : makan 3 x sehari (setiap kali makan 1- 1,5 piring sedang)
• semua makanan suka
• tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu.
• Pasien jarang / sedikit konsumsi sayur maupun buah.
• Hasil recall 24 jam :
energi 2400 kalori (171% asupan lebih)
protein 86 gr (123% asupan lebih)
lemak 77 gr (198% asupan lebih)
KH 316 gr (164% asupan lebih)
Kebutuhan gizi Ny. ST :
Energi : 1401 kkal
Protein: 70 g
Lemak : 38,9 g
Karbohidrat : 192,6 g
Kesimpulan .berdasarkan hasil recall, asupan Ny. ST berlebih.
DATA BIOKIMIA/ PEMER IKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL
DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Hasil data biokimia :
HB 12 gr/ dl (12 - 14 g/dL) Normal
GDS : 130 mg/dl ( <200 mg/dl) normal
colesterol total : 245 mg/dl (<200 mg/dl) tinggi (239 cut of tidak perlu obat)
HDL : 30 mg/dl (35-55 mg/dl) rendah
LDL : 167 mg/dl (<130 mg/dl) tinggi
trigliserida : 230 mg/dl (40-155 mg/dl) tinggi
Kesimpulan
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
2
Umur : 45 tahun
BB : 62 kg
TB : 150 cm
Bbi : TB – 100
: 150 -100
: 50 kg
IMT : BB/ TB2
:
62/ (1,5)2
: 27,5 kg/m2 (Obesitas I)
IMT diturunkan paling tidak 24,9 kg/m2 (overweight) caranya defisit kalori dr makanan 300 kkal +
200 kkal dari olahraga
Kesimpulan Ny. ST memiliki status gizi Obesitas I
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
Suhu : 370C (36-37 C) normal
tensi darah 130/85 mmHg (< 120/80 mmHg) tinggi (pre hipertensi) tidak perlu minum
obat
nadi : 70 x/mnt (60-100 x/menit) nomal
RR : 20 x/mnt (14-20x/menit) normal
Kesimpulan semua hasil pemeiksaan fisik nomal
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,
and Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
- Kebiasaan hidup : jarang olah raga (hanya ikut senam seminggu sekali jika dikantornya
menyelenggarakan ).
- Pasien belum pernah mendapat konseling gizi dari dari petugas kesehatan.
- Pasien didiagnosa dokter menderita Dislipidemia
Kesimpulan jarang berolahaga yang bisa menyebabkan dislipidemia
3
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1. NC-3.3 Tidak siap untuk diet Asupan energi 171%, protein 123%, lemak
Obesitas 198%, KH 164%
2. NB-2.1 Kurangnya pengetahuan tentang IMT = 28 kg/m2
Aktifitas fisik kesehatan dari aktifitas fisik
kurang
NI-2.2 Kurangnya pengetahuan tentang Asupan energi 171%, protein 123%, lemak
pangan dan gizi 198%, KH 164%
NB.1.1
NB.1.7
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
Obesitas berkaitan dengan tidak siap untuk diet atau merubah pola hidup ditandai dengan presentase asupan
energi 171%, protein 123%, lemak 198%, KH 164%
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Menurunkan persentase asupan energi 171%, protein 123%, lemak 198%, KH 164% menjadi 100% secara
bertahap dalam lima hari.
Memberikan Konseling tentang bagaimana penyusunan diet untuk mengatasi dislipidemia dengan cara
menurunkan berat badan dengan pemilihan bahan makanan, gizi seimbang, aktifitas fisik dan bagaimana cara
menurunkan berat badan (pengurangan makan+olahraga), efek samping obat golongan statin (menurunkan
co-enzim Q10 (ada pada sayur buah, ikan) yang fungsinya energi untuk jantung, otot pencernaan).
Overweight tidak perlu mengurangi makan, hanya tambah aktifitas
Prinsip Diet :
Rendah Kolesterol dan Rendah lemak
Syarat : untuk konsumsi di rumah
Energi diberikan sesuai kebutuhan 1401
kkal.
Protein deiberikan sesuai dengan kebutuhan
70 g.
Lemak diberikan sesuai dengan kebutuhan
38,9 g
Karbohidrat diberikan sesuai dengan
kebutuhan 192,6 g.
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI (Harris Benedict)
4
BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x u) Keb. Lemak = 25% x 1401 kkal
= 655 + (9,6 x 62) + (1,8 x 150) + (4,7 x 45) = 350,2 /9
= 655 + 595,2 + 270 - 211,5 = 38,9 g
= 1308,7 (36,9 – 40,8 g)
Keb. energi = BMR x f.a x f.s
= 1308,7 x 1,3 x 1
= 1701,3 – 300 kkal
= 1401 kkal
(1351 – 1451 kkal)
Rumus hipokalori (untuk obesitas) = 22x BBI = 22
x 50 = 1100 kkal x 1,3 (f.aktifitas) = 1430 kkal
Menggunakan BBI tidak perlu koreksi BB
Keb. Protein = 20% x 1401 kkal cukup 15% Keb. KH = 55% x 1401 kkal
kecuali ada anemia = 770,5/ 4
= 280,2/ 4 = 192,6 g
= 70 g (182,9 – 202,2 g)
(66,5 – 73,5 g)
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet rendah kolesterol Oral 3x makan utama Energi : 1401 kkal
rendah lemak 3x snack buah Protein: 70 g
Makanan biasa segar Lemak : 38,9 g
Karbohidrat : 192,6 g
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap hari Observasi comstok Pasien dapat menghabiskan
Recall makanan sebanyak 100%
Berat badan 1x Penimbangan BB Menurunkan BB sebesar 0,5
seminggu kg/minggu
Aktifitas fisik 3x Wawancara Membiasakan untuk
seminggu berolahraga secara rutin
BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
5
- Beras, roti tinggi serat, sereal, - produk makanan jadi
ubi, kue, kentang - daging kambing, sosis, jeroan, es krim, susu penuh, skm
- ikan, unggas tanpa kulit, putih - dimasak dengan santan dan minyak jenuh
telur, susu skim, yoghurt, keju - buah yang diawetkan
- tempe, tahu, kacang-kacangan - minyak kelapa, mentega, margarin
- semua sayur yang segar dan
diolah dengan cara direbus,
disetup, ditumis, dikukus
- buah segar
- minyak jagung, kedelai, kacang
tanah
KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
KH 2 350 8 0 80
LH (rendah lemak) 1 50 7 2 0
LH (sedang lemak) 2 150 14 10 0
LN 4 300 20 12 28
Sayur 4 100 4 0 20
Buah 3 150 0 0 36
Minyak 2 100 0 10 0
Gula 1 50 0 0 12
susu (tanpa lemak) 1 75 7 0 10
susu (rendah lemak) 1 125 7 6 10
6
JUMLAH
1450 67 40 196
1401 70 38,9 192,6
KEBUTUHAN
% 103 96 103 102
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA /NIM : Annisa Miftakhul J/ NAMA PASIEN : Ny. ST
P1337431216039
KASUS : Dislipidemia
HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)
07.00 Nasi Nasi 50 175 4 - 40
Pepes ikan Ikan 40 40 75 7 5 -
Sate tempe Tempe 50 75 5 3 7
Tumis kacang
Kacang panjang 35 25 1 - 5
panjang
7
Sayur hanya
direbus= buncis
Wortel 30
wortel putren kc
panjang pare
Brokoli 35
Minyak jagung 2,5 25 - 2,5 -
Buah
Alpukat, pepaya,
jambu biji merah, Pepaya 50 50 - - 12
pisang, buah
naga
10.00 Bubur kacang ijo Kacang ijo 20 37,5 2,5 1,5 3,5
Gula pasir 2,5
25 - - 6
Gula merah 2,5
Santan 20 25 - 2,5 -
12.00 Nasi Nasi 100 175 4 - 40
Tumis daging
Daging 35 75 7 5 -
saus bawang
Olahan ikan/
Minyak jagung 2,5 25 - 2,5 -
ayam tanpa kulit
Pepes tahu Tahu 50 75 5 3 7
Tumis kangkung Kangkung 30
12,5 0,5 - 2,5
Wortel 35
Minyak jagung 2,5 25 - 2,5 -
Buah potong Semangka 180 50 - - 12
15.30 Puding sirsak Sirsak 60 50 - - 12
Agar-agar 3
Susu skim bubuk 20 75 7 - 10
18.30 Sandwich telur Roti putih 40 87,5 2 - 20
Telur ayam/ ikan
(direbus)
50 75 7 5 -
Gulai ikan tanpa santan
pakai kemiri
Margain 2,5 25 - 2.,5 -
Mayonise 5
Buncis 50
25 1 - 5
Wotel 50
Susu rendah
20.00 Susu cair 200 125 7 6 10
lemak
hiyayako Tahu sutera 50 75 5 3 7
8
9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA
Nama Mahasiswa : Nomor kasus :
NIM : Tanggal Praktek :
BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor
I Beras VI Susu sapi segar
Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri
IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel
VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
